經(jīng)纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗術治療重癥肺炎療效及動脈血氣指標和呼吸動力學的影響

吳 瑤，彭 潔，謝 梅，黃 穎，王 芬

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，四川 成都 610500)

重癥肺炎是除呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭的危重階段[1]。表現(xiàn)為呼吸衰竭、嗜睡、易怒及血壓下降等癥狀，可導致臟器功能障礙。同時報道顯示，重癥肺炎病死率高達30%-50%[2]。因此采取積極有效的治療尤為重要。由于重癥肺炎患者常伴有支氣管水腫、黏膜充血，因此常規(guī)的抗炎、祛痰和支持綜合治療效果不佳[3]。近年來，隨著支氣管鏡肺泡灌洗術的發(fā)展，越來越多的臨床應用于重癥肺炎的治療，是在纖維支氣管鏡上發(fā)展起來的技術，通過向支氣管肺泡內(nèi)注入生理鹽水并檢查細胞組成和可溶性物質(zhì)。用于多種肺部疾病的臨床診斷，可清除氣道分泌物，并可將抗生素注射到病變部位直接發(fā)揮作用，從而減少炎癥代謝物和毒素的吸收，因此療效更佳[4]。為進一步探討其可能機制，本研究將其用于與重癥肺炎中，并取得了較好的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取118例重癥肺炎患者為對象，納入標準：①符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中診斷：需行氣管插管機械通氣治療；呼吸頻率≥30/min；氧合指數(shù)≤250mmHg。②年齡45～80歲；③知情同意。排除標準：①臟器功能不全者；②合并顱腦外傷、心肌梗死及心源性肺水腫者；③支氣管肺泡灌洗術禁忌者(心肌梗死、重度肺功能不全、急性呼吸衰竭、大咯血及電解質(zhì)異常者)。經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，將入組患者按照簡單隨機法分為兩組。

1.2方法：均給予相應抗生素，并給予止咳、化痰、平喘、支氣管擴張、保護肝腎功能及營養(yǎng)支持等治療，療效不佳者采用氣管插管或機械通氣。觀察組在對照組基礎上給予經(jīng)纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗術治療：呼吸機吸氧3min，表面麻醉，通過氣管插管置人纖維氣管鏡觀察主支氣管及氣管、葉段、亞段支氣管，清除氣道內(nèi)分泌物；進入纖維支氣管鏡到達病灶后從氣管端口注入37℃的生理鹽水10～20m1/次反復灌洗，灌洗液清澈后對感染重的肺葉或肺段注人敏感的抗生素稀釋液5～10mL及地塞米松5mg。部分肺部感染較重者可行多次灌洗，回收率達60%～70%時退鏡。

1.3觀察指標：①臨床療效[5]：治療前和治療后7d檢測，顯效:癥狀以及肺性腦病消失，胸肺順應性、呼吸動力學及炎癥指標恢復正常，肺復張，病灶吸收；有效：癥狀緩解，胸肺順應性、呼吸動力學及炎癥指標有所改善，肺葉部分復張，炎癥病灶較前吸收。無效:加重患者。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②胸肺順應性指標：采用肺功能檢查儀檢測Ct、Cth、CI。③動脈血氣指標：灌洗前與入院治療72h后分別記錄兩組患者ApacheⅡ評分與SaO2、PaO2、PaCO2等動脈血氣分析指標,前者評分越高，表明疾病危險程度越高。④炎癥因子：治療前和治療后7d檢測采集靜脈血3mL，離心沉淀細胞，采用放射免疫分析法檢測IL-6、IL-8、TNF-α。⑤觀察并記錄兩組咳嗽持續(xù)、肺部啰音消失及住院時間。

2 結 果

2.1一般資料比較：兩組性別、年齡、病程、呼衰類型及APACHEⅡ評分比較無差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2臨床療效：觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 臨床療效比較n(%)

2.3咳嗽持續(xù)時間、肺部啰音消失時間及住院時間：觀察組咳嗽持續(xù)、肺部啰音消失及住院時間短于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 咳嗽時間肺部啰音消失時間及住院時間

2.4動脈血氣指標：治療前兩組APACHEⅡ評分、SaO2、PaO2、PaCO2無顯著差異(P>0.05)，觀察組APACHEⅡ、PaCO2治療前后差值低于對照組，SaO2、PaO2治療前后差值高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 動脈血氣指標比較

2.5呼吸動力學指標：治療前兩組Cdyn、Raw、WOB水平無顯著差異(P>0.05)，觀察組Cdyn治療前后差值高于對照組，Raw、WOB治療前后差值低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 呼吸動力學指標比較

2.6炎癥因子水平：治療前兩組炎癥因子水平無顯著差異(P>0.05)，觀察組炎癥因子水平治療前后差值低于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組炎癥因子比較

3 討 論

嚴重肺炎是一種常見的危重癥，其主要病理特征是肺內(nèi)的炎癥致使肺泡毛細血管損傷和內(nèi)膜通透性增高，從而導致肺組織水腫和炎性滲出，造成肺泡部分實變，肺通氣與血流比值失調(diào)，進而導致低氧血癥，若不及時治療可損傷臟器[6,7]。

抗生素在普通肺炎的治療中起著基本作用。但由于氣道炎性分泌物粘稠和支氣管屏障，導致抗生素給藥時局部病灶藥物濃度不足，從而導致療效不佳8]。隨著纖維支氣管鏡的應用，經(jīng)纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗術逐漸被越來越多的臨床應用于治療重癥肺炎中，其向支氣管肺泡內(nèi)注入生理鹽水后抽吸收集肺泡表面的有效液體。有如下優(yōu)勢：①在支氣管鏡下進行，手術針對性強，可直觀進入氣管、支氣管，直接到達病灶，清除氣道分泌物，當分泌物較濃時，可稀釋灌洗液，促進通氣氣功的恢復。灌洗液具有增濕、刺激氣道、誘發(fā)咳嗽反射、促進分泌物排出、減輕氣道阻塞、控制感染、減輕粘膜水腫等作用。②反復沖洗和吸引，以確保腔內(nèi)痰液充分引流，加強局部沖洗效果。同時患者反復咳嗽促進痰液進一步排出，改善血液循環(huán)。③灌洗療法保證抗生素直接作用于病變部位，有效提高抑制濃度，直接殺滅細菌，更有利于局部炎癥的吸收，提高臨床治療效果[9]。還可檢測細菌學，確定致病菌類型，指導臨床合理應用抗生素，減少耐藥性。本研究結果顯示，觀察組治療有效率高于對照組(90.00%VS 68.97%)，且咳嗽持續(xù)、肺部啰音消失及住院時間短于對照組，與陳海玉等[10]研究相符，說明經(jīng)纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗術可提高臨床療效，促進患者恢復，分析其原因為：局部注射藥物可提高藥物濃度，同時利用氣道深部抽出的痰液進行痰培養(yǎng)，指導臨床合理用藥，提高治療效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組APACHEⅡ評分、PaCO2水平低于對照組，SaO2、PaO2水平高于對照組，提示經(jīng)纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗術可改善血氧指標，分析其原因可能為：通過將液體灌注病變部位，直達病灶吸取和沖洗清除炎性分泌物和病原微生物，使氣道通暢，并可誘導咳嗽反射促進分泌物排出，從而恢復正常通氣功能，改善動脈血氧指標。同時本研究發(fā)生，本研究結果顯示，治療后觀察組Cdyn高于對照組，Raw、WOB低于對照組，提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗術能夠改善呼吸功能，分析其原因可能為：通過纖維支氣管鏡將液體灌注到病變部位清除殘留在呼吸道和肺泡中的物質(zhì)，從而減輕氣管阻塞，改善呼吸功能。而研究證實，炎癥反應參與該病發(fā)生發(fā)展，當機體發(fā)生炎癥反應時肺內(nèi)也發(fā)生炎癥反應，從而破壞肺泡上皮細胞。而IL-6、IL-8、TNF-α為臨床常見炎癥因子，其中IL-6和IL-8參與炎癥反應的級聯(lián)放大效應；TNF-α參與機體的免疫應答。本研究顯示，治療后觀察組血清炎癥因子水平低于對照組，提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗術可改善炎癥狀態(tài)，抑制炎癥因子表達，進而阻止炎癥因子對肺組織的損傷。但本研究納入例數(shù)較少，觀察時間較短，將擴大樣本量進一步論證。

綜上所述，經(jīng)纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗術可改善重癥肺炎動脈血氧和呼吸動力學指標，降低炎性因子的水平。