認知行為干預在無痛分娩初產婦中的應用

藺海影，孫海軍，賈文玲

(菏澤市第二人民醫(yī)院 山東菏澤274000)

分娩是一種生理過程，在此過程中產婦經歷較大壓力，而這些壓力的主要來源就是分娩疼痛，因此在助產過程中如何有效緩解產婦恐懼，減輕疼痛一直是臨床關注的重點[1]。隨著無痛分娩技術的日益成熟和生育知識的不斷普及，初產婦選擇自然分娩的占比逐漸增加[2]。但鑒于其產程較長，在分娩過程中會存在強烈且持久的應激源，加重初產婦的心理、生理負擔，對其分娩狀態(tài)和分娩結局產生不利影響[3]。認知行為干預是一種心理治療方式，借助實踐過程中對情感和行為產生影響的理論假設，采取相應干預措施改善初產婦的不良認知，從而達到有效心理治療效果的方式[4]。本研究選取94例無痛分娩初產婦實施認知行為干預，取得滿意效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～12月31日我院實施無痛分娩的188例初產婦。納入標準：①均為初產婦、單胎妊娠，且分娩時胎位正常；②自愿實施無痛自然分娩，且家屬知情同意；③本研究的開展在產婦知情的前提下進行，簽署相關知情文書；④其宮口開至2～3 cm時給予硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；⑤下肢運動神經不存在阻滯現象；⑥具備認知和行為能力[5]。排除標準[6]：①存在胎膜早破或實施人工破膜；②胎兒存在窘迫癥狀,胎兒在分娩時體位不正；④合并妊娠期常見并發(fā)癥產婦；⑤存在嚴重的行為障礙和認知障礙產婦。按照隨機抽簽方式將初產婦分為對照組和觀察組各94例。對照組產婦年齡20～31(25.91±2.66)歲，身高1.52～1.73(1.62±0.06)m，體重60～74(68.11±2.34)kg，孕周37～40(39.25±0.54)周。觀察組產婦年齡31～30(26.01±2.47)歲，身高1.53～1.71(1.63±0.05)m，體重61～75(68.14±2.43)kg，孕周38～40(39.21±0.49)周。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)產程護理。對初產婦實施無痛分娩技術，在分娩過程中安排1名專業(yè)助產士全程陪護，分娩鎮(zhèn)痛后密切監(jiān)測胎心情況，觀察產婦生理、心理及情緒變化，指導產婦分娩時正確的呼吸及用力方式。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)產程護理基礎上實施認知行為干預。①人員培訓。對參與本研究的助產士開展相應的理論和實踐培訓，其中理論學習主要針對初產婦分娩的心理問題、認知干預和行為干預的具體措施以及對分娩的影響，共16節(jié)課時，每節(jié)課時45～60 min；實踐內容則開展臨床頂崗實習，由臨床專業(yè)老師進行一對一帶教，共計48節(jié)課時。課時結束后通過考核方可參與本研究。②認知干預。首先,調查初產婦對分娩方式的了解情況，具體包括陰道分娩優(yōu)勢、無痛分娩實施優(yōu)勢、分娩具體過程、分娩體位、產后常見并發(fā)癥等，根據初產婦了解程度進行認知干預。可借助動畫視頻的方式向初產婦介紹自然分娩的過程，并通過視頻剪輯讓初產婦了解自然分娩的優(yōu)勢，同時根據初產婦的了解情況向其闡述無痛分娩的作用及優(yōu)勢。另外,還可邀請已經實施過無痛分娩的產婦錄制視頻，介紹無痛分娩的實施情況，必要時邀請產婦現身說教，以糾正初產婦對無痛分娩的錯誤認知。而且在陪護初產婦期間，助產士需了解現階段的心理狀態(tài)，鼓勵其說出內心的真實想法，耐心解答困惑，進行針對性疏導，使其樹立自然分娩的信心，構建良好的護患關系。③行為干預。a.指導初產婦在生產前進行貓式伸展呼吸：協助其跪正，打開兩膝，寬度約兩拳，保持初產婦的大腿垂直于地面，手掌、腿背和地面三者之間緊密貼合，告知其放松背部；然后用鼻子緩慢吸氣，同時緩慢抬起頭部和前胸，提升尾椎，在后腦與脊椎逐漸接近時緩慢呼氣，如此反復訓練4次再恢復原狀。b.放松訓練：借助視頻資料指導初產婦熟練掌握拉瑪澤呼吸減痛法，將初產婦在疼痛方面的注意力轉移至呼吸訓練上，從而達到放松肌肉、減輕疼痛的目的，確保其在分娩過程中保持鎮(zhèn)定，保障分娩順利進行，縮短產程。c.自由體位：在給予產婦分娩鎮(zhèn)痛后評估其下肢運動神經阻滯情況，行常規(guī)婦科檢查，確認產婦是否存在胎先露異常、妊娠期并發(fā)癥、臍帶繞頸等癥狀；若初產婦不存在影響下床的癥狀則對其開展自由體位干預，如讓產婦坐、跪或趴在分娩球上，以最舒適的方式進行活動，活動強度根據產婦的耐受情況進行選擇，不感到疲倦即可；同時加強胎心監(jiān)測，每隔3 h監(jiān)測1次，檢查胎頭情況。若監(jiān)測結果顯示正常，產婦自我感覺良好，仍有活動意愿可繼續(xù)進行自由行走配合運動或分娩球運動，直至宮口全開再進行助產。在運動過程中仍需密切監(jiān)測產婦生命體征及胎心情況，妥善安置硬膜外導管；若產婦出現自然破膜或胎心異常的現象應立即終止運動干預，讓產婦臥床休息。

1.3 觀察指標 ①比較兩組干預前后妊娠壓力、自我效能評分。分別于干預前后采用妊娠壓力量表和一般自我效能感量表(GSES)[6-7]評價其妊娠壓力和自我效能情況。妊娠壓力量表共30條細則，依次以1、2、3、4分表示無壓力、輕度壓力、中度壓力、重度壓力，分值越高表示產婦壓力越大。GSES量表共10條細則，依次以1、2、3、4分表示完全不正確、有點正確、多數正確、完全正確，分值越高表示初產婦自我效能越好。②比較兩組產程時長，具體包括第一產程活躍期、第二產程、第三產程和總產程。③比較兩組各產程疼痛評分。采用視覺模擬評分法(VAS)[8]評估疼痛情況，評分0～10分，0分表示無痛、10分表示劇烈疼痛。④比較兩組分娩結局，包括自然分娩、引導助產、剖宮產。⑤比較兩組護理滿意度。采用本院自制的護理滿意度問卷，滿分100分，分為非常滿意(≥90分)、基本滿意(80～89分)、一般滿意(70～79分)、不滿意(≤69分)。護理滿意度(%)=(非常滿意例數+基本滿意例數+一般滿意例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組干預前后妊娠壓力、自我效能評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后妊娠壓力、自我效能評分比較(分，

2.2 兩組產程時長比較 見表2。

表2 兩組產程時長比較

2.3 兩組各產程疼痛評分比較 見表3。

表3 兩組各產程疼痛評分比較(分，

2.4 兩組分娩結局比較 見表4。

表4 兩組分娩結局比較[例(%)]

2.5 兩組護理滿意度比較 見表5。

表5 兩組護理滿意度比較[例(%)]

3 討論

自然分娩是一個正常的生理過程，在此過程中分娩疼痛始終貫穿其中。無痛分娩是指通過各種方式減輕產婦分娩疼痛，緩解分娩時的恐懼和分娩后疲倦感，目前該方式已在國外得到廣泛推行[9]。相關數據統計，英國的分娩鎮(zhèn)痛率在90%以上，美國的分娩鎮(zhèn)痛率在85%以上[10]。國內無痛分娩技術已經很成熟，但普及率并不高，缺乏對無痛分娩的了解是影響其廣泛普及的主要因素。臨床研究發(fā)現，無痛分娩時麻醉藥物的使用劑量極低，僅占剖宮產手術10%～20%，幾乎不會對產婦的運動功能產生影響，并且進入母體血液循環(huán)和透過胎盤的概率較低，對胎兒不會產生不良影響，用藥安全性可以保障[11]。產婦在分娩過程中受疼痛刺激容易誘發(fā)機體應激反應，釋放大量兒茶酚胺，這種物質進入母體后，不僅對產婦產生不利影響，也會影響胎兒的氧氣及血液供應，增加胎兒缺氧的發(fā)病風險。因此采用無痛分娩不僅不會對胎兒及母體產生不利影響，在一定程度還有助于減少兒茶酚胺物質的釋放，避免胎兒發(fā)生缺氧癥狀。如何有效改善產婦及其家屬對無痛分娩的偏見，提高無痛分娩技術的臨床普及率尤為關鍵。

本研究發(fā)現，觀察組干預后妊娠壓力評分低于對照組(P<0.05)，自我效能評分高于對照組(P<0.05)。表明認知行為干預可以有降低初產婦的妊娠壓力，提高其自我效能。究其原因：認知行為干預可以通過不斷糾正初產婦的不良認知，促使其以放松心態(tài)有效面對任何問題，幫助初產婦提高其自我效能，緩解不良情緒。本研究通過視頻健康教育使初產婦充分了解分娩相關知識，了解無痛分娩的優(yōu)勢，認識無痛分娩的優(yōu)勢；心理干預以鼓勵初產婦傾訴壓力為主，在了解其壓力來源的基礎上對初產婦開展針對性疏導，緩解其自身壓力。另外，分娩對于產婦而言屬于強烈情感和軀體體驗。不同產婦對壓力的處理方式與其自身所具備的自我效能水平密切相關，自我效能水平越高的初產婦面對壓力以積極態(tài)度處理，對此還需加強初產婦的行為干預。本研究通過指導產婦進行貓式伸展呼吸可以有效增加脊椎的靈活性，拉伸肩部肌肉，從而緩解孕期的腰酸背痛，肩頸不舒適癥狀；放松訓練有助于教會其如何進行自我放松，指導產婦放松肌肉的同時轉移其對疼痛的注意力，確保在分娩過程中始終維持鎮(zhèn)定狀態(tài)，保障產程順利進行，從而增強初產婦的控制感。另外，在常規(guī)產程護理中初產婦主要采用傳統仰臥位，骨盆可塑性受到限制，增加胎兒下降阻力，增強產婦不適感和疼痛感，延長產程。本研究在認知行為干預的過程中，將傳統產床待產方式轉變?yōu)樵趫?zhí)行區(qū)域自由行走，在助產士幫助下直立行走的方式可以借助胎兒自身的體重和地心引力增加胎頭對宮頸的壓力，形成壓力反射，在促進宮縮的同時也有助于宮頸擴張，加速分娩進程，縮短分娩時間。本研究證實，觀察組產程時長短于對照組(P<0.05)。此外本研究行為干預鼓勵初產婦在分娩期間采用自由體位分娩，還可借助分娩球增加分娩的趣味性，達到緩解疼痛的目的[12]。加之初產婦自我效能提高，使其能夠掌握緩解疼痛的方式，在分娩過程中進行自我調節(jié)，緩解疼痛。而站立行走的待產方式可以降低宮體對膀胱的壓迫，有效避免尿潴留發(fā)生，繼而達到減輕疼痛的目的。本研究結果證實，觀察組干預后各產程疼痛評分低于對照組(P<0.05)，進一步凸顯認知行為干預臨床實踐優(yōu)勢。

綜上所述，對無痛分娩的初產婦開展認知行為干預可以從認知干預和行為干預兩個方面緩解初產婦的妊娠壓力，提高初產婦的自我效能，并且通過指導初產婦放松訓練和采用自由體位分娩有效減輕分娩疼痛，達到縮短產程、改善分娩結局的目的，同時一對一的助產護理模式還有助于拉近初產婦和助產士之間的關系，給予初產婦最優(yōu)質的產程護理，進而提高其滿意度，臨床干預效果顯著。