快速康復(fù)外科理念下的圍術(shù)期護(hù)理對(duì)老年股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響

吳惠芳，鄭雪玲，陸 變，黃柳榮，余海龍，韋革韓

(河池市第三人民醫(yī)院 廣西河池547000)

股骨頸骨折的發(fā)病率隨著人口老齡化程度的加劇明顯上升，老年人群股骨頸骨折發(fā)生率高。股骨頸骨折的手術(shù)療效隨醫(yī)學(xué)進(jìn)步而不斷提高，目前治療股骨頸骨折的有效手段是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)[1]。由于老年人常合并其他系統(tǒng)疾病，體質(zhì)虛弱，手術(shù)會(huì)造成創(chuàng)傷，采用常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理模式的康復(fù)效果不佳，影響患者生活質(zhì)量。為加速患者康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，將各種經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的方法對(duì)患者進(jìn)行聯(lián)合管理運(yùn)用的策略稱為快速康復(fù)外科(FTS)。目前，F(xiàn)TS在心胸外科及胃腸外科應(yīng)用較多，近年來逐漸應(yīng)用于骨科，在置換術(shù)患者中取得滿意效果[2]。FTS模式是圍術(shù)期實(shí)施的優(yōu)良策略，是一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的過程，因此，本研究將該模式用于老年股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理中，經(jīng)臨床觀察，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年1月1日～2019年10月31日收治的30例擬行THA治療的股骨頸骨折的老年患者作為研究組，男16例、女14例，年齡60～88(68.92±8.64)歲；骨折位置：左側(cè)18例，右側(cè)12例；骨折Garden分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型11例，Ⅳ型13例；入院至手術(shù)時(shí)間2～3 d。選取2016年1月1日～2017年12月31日收治的30例擬行THA治療的股骨頸骨折老年患者作為對(duì)照組，男17例、女13例，年齡60～84(68.52±8.12)歲；骨折位置：左側(cè)14例，右側(cè)16例；骨折Garden分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型12例；入院至手術(shù)時(shí)間3～8 d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均簽署知情同意書，并取得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；②患者為第一次接受THA治療；③患者均符合THA診斷適應(yīng)證；④患者年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病患者；②存在感染灶患者；③術(shù)前下肢有靜脈血栓形成且有凝血功能障礙的患者；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病和糖尿病患者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組圍術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理治療。研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予FTS理念下的圍術(shù)期護(hù)理模式，具體如下。

1.2.1 術(shù)前處理措施 ①術(shù)前健康教育：將FTS的優(yōu)點(diǎn)、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防通過宣傳手冊(cè)或多媒體向患者及家屬宣傳，播放同類已治愈患者治療后活動(dòng)等康復(fù)情況的錄像。以獲得患者及家屬最大限度配合，在24～36 h配合完成各項(xiàng)檢查等術(shù)前準(zhǔn)備，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。②超前鎮(zhèn)痛：患者疼痛無法耐受時(shí)通常通知醫(yī)生處理，F(xiàn)TS模式引入后，變被動(dòng)為主動(dòng)，患者入院時(shí)常規(guī)疼痛評(píng)估，VAS評(píng)分≥4分時(shí)，即予以口服或者注射 COX-2抑制劑+阿片類藥物進(jìn)行相應(yīng)處理，日常護(hù)理工作中形成良性互動(dòng)模式，即評(píng)估-匯報(bào)-處理-再評(píng)估。③術(shù)前禁飲食：術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲，防止術(shù)中發(fā)生嘔吐、誤吸。術(shù)前禁飲食有可能內(nèi)環(huán)境失調(diào)、誘發(fā)低血糖使應(yīng)激反應(yīng)加重，增加胰島素抵抗，術(shù)前2 h可給予能量飲料200 ml服用。

1.2.2 術(shù)中處理措施 ①術(shù)中保溫：加強(qiáng)術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)，控制室溫在25 ℃左右；使用被單覆蓋保溫；術(shù)前消毒及腰部麻醉穿刺時(shí)應(yīng)盡量減少皮膚暴露；老年患者適應(yīng)環(huán)境變化能力較弱，低體溫會(huì)造成組織缺氧、免疫抑制、切口愈合不良感染及凝血功能異常等情況發(fā)生，并且增加不良事件發(fā)生率，加重心肌缺血，使中樞神經(jīng)興奮，增加分泌兒茶酚胺等激素，導(dǎo)致寒戰(zhàn)出現(xiàn)；因此，充分保溫很重要。②液體控制：老年患者心肺功能差，術(shù)中不宜過多輸注液體，嚴(yán)重者容易造成心力衰竭，第三間隙停留大量液體引起組織水腫，影響患者康復(fù)及切口愈合。

1.2.3 術(shù)后措施 ①多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)持續(xù)鎮(zhèn)痛24～36 h；術(shù)后每2 h評(píng)估1次疼痛，當(dāng)VAS評(píng)分≥4分時(shí)給予非甾體消炎藥口服輔助鎮(zhèn)痛。未使用PCA的患者，采用COX-2抑制劑在患者麻醉完全消退前即予以鎮(zhèn)痛；如鎮(zhèn)痛不完全則加用阿片類藥物，阿片類鎮(zhèn)痛藥物可在使用COX-2抑制劑后用量減少，緩解阿片藥物過分鎮(zhèn)靜及嘔吐等不良反應(yīng)。②體位護(hù)理：搬運(yùn)過程中，醫(yī)護(hù)人員托住患者患側(cè)下肢和髖部，使患者保持外展中立位，其余協(xié)助人員動(dòng)作要協(xié)調(diào)；患者穿“丁”字鞋，兩腿之間置“T”形枕以預(yù)防內(nèi)收內(nèi)旋，使用便盆時(shí)需將患肢整髖部托起。③飲食調(diào)護(hù)：為降低并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)增加飲食蛋白含量，給予患者高蛋白飲食。為增加食欲及疏通胃腸道功能，鼓勵(lì)患者多飲水和進(jìn)食新鮮蔬菜水果，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或胃腸動(dòng)力藥，同時(shí)為防止水電解質(zhì)失調(diào)，應(yīng)密切關(guān)注患者詳細(xì)飲食攝入情況。④下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防：術(shù)后24 h是術(shù)后深靜脈血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)期，應(yīng)早期預(yù)防；術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者口服利伐沙班至術(shù)后35 d；術(shù)后當(dāng)天即給予雙下肢氣壓泵治療，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)和股四頭肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。⑤功能鍛煉：床上肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉包括背伸肌、臀肌、足跖屈肌、股四頭肌等鍛煉，使肌肉力量增強(qiáng)固定股骨頭；同時(shí)，注意避免過早直腿抬高活動(dòng)；術(shù)后患者生命征平穩(wěn)、健肢感覺良好，由主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士和康復(fù)技師協(xié)助患者借助助行器下床活動(dòng)，并根據(jù)患者個(gè)體情況合理計(jì)劃下床活動(dòng)時(shí)間，以患者能耐受為主，并逐步增加。⑥出院指導(dǎo)：再次告知患者及家屬繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練的重要性；出院后仍使用助行器行走1個(gè)月，6周內(nèi)患肢絕對(duì)不能負(fù)重，6～8周棄拐行走，3個(gè)月內(nèi)部分負(fù)重，逐漸過渡到6個(gè)月完全負(fù)重；如廁不用蹲式、禁止盤腿動(dòng)作、不坐矮板凳、忌過度下蹲等；分別于術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月定期回院復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)比較：記錄兩組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用等情況。②髖關(guān)節(jié)功能比較：分別于術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)定兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況；Harris量表信度高，Cronbach′s α系數(shù)為0.91，構(gòu)想效度、內(nèi)容效度良好[3]；主要包括疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(5分)4個(gè)方面，滿分100分，<70分為差、70～79分為中等、80～89 分為良好、90～100分為優(yōu)秀，分值與髖關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)，分值越高提示功能越好。③疼痛情況比較：分別于術(shù)后第2、4、6天，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)兩組疼痛情況，總分0～10分；7～10分代表有強(qiáng)烈的疼痛感，疼痛難忍，嚴(yán)重影響飲食、睡眠；4～6 分代表患者疼痛影響睡眠；1～3分代表出現(xiàn)輕微疼痛；0分為無疼痛。④并發(fā)癥情況比較：記錄兩組墜積性肺炎、靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥情況。⑤患者護(hù)理滿意度比較：采用自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查問卷，總分100分，主要包括患者對(duì)護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度、隱私保護(hù)、護(hù)士的操作技能等方面，0～59分為不滿意、60～79分為基本滿意、80～100分為滿意，分?jǐn)?shù)越高提示滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組不同時(shí)間Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組不同時(shí)間Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分，

2.3 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較(分，

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較 見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較[例(%)]

3 討論

股骨頸位于致密骨質(zhì)及疏松骨質(zhì)交界處，老年人股骨頸發(fā)生率較高，且骨折后會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。增加老年股骨頸骨折致殘率風(fēng)險(xiǎn)，目前最佳的治療方式是采用THA治療，可更好地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)生理功能和結(jié)構(gòu)[4]。由于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練、圍術(shù)期管理、手術(shù)方式的選擇及骨折類型的復(fù)雜性影響，術(shù)后并發(fā)癥較常見。臨床面臨的重大問題是術(shù)后康復(fù)，這些因素嚴(yán)重影響患者恢復(fù)及生活質(zhì)量。FTS模式是圍術(shù)期實(shí)施的優(yōu)良策略，是一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的過程，有研究證實(shí)，F(xiàn)TS模式運(yùn)用于外科手術(shù)中對(duì)患者康復(fù)有滿意效果[5]。FTS理論基本內(nèi)容包括完善的術(shù)前準(zhǔn)備、細(xì)致的術(shù)中操作及規(guī)范的術(shù)后康復(fù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛，外科應(yīng)用時(shí)將患者機(jī)體各項(xiàng)功能調(diào)整到最佳狀態(tài)，能夠取得患者的高度配合，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心及對(duì)手術(shù)的耐受程度[6]。

本研究結(jié)果顯示，研究組下床活動(dòng)時(shí)間、治療費(fèi)用、住院時(shí)間等臨床指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)；術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月的Harris評(píng)分比較，兩組均提高(P<0.01)，且研究組高于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)；術(shù)后第2、4、6天VAS評(píng)分比較，兩組均降低(P<0.01)，且研究組低于對(duì)照組(P<0.01)；研究組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。疼痛是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的重要指標(biāo)，影響患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等，使患者生活質(zhì)量受到很大影響[7]。傳統(tǒng)使用鎮(zhèn)痛泵可能出現(xiàn)精神不振、嗜睡等不良反應(yīng)，使患者早期不能進(jìn)行功能鍛煉，恢復(fù)速度受到影響[8-9]。FTS模式使患者接受超前鎮(zhèn)痛，不產(chǎn)生抵抗心理，可充分有效鎮(zhèn)痛，使患者早期進(jìn)行鍛煉，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。同時(shí)，患者接受早期康復(fù)，術(shù)后制訂康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行早期康復(fù)FTS理論，有助于促進(jìn)患者康復(fù)并減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度，有效改善患者生活質(zhì)量[10]。

綜上所述，F(xiàn)TS理念下的圍術(shù)期護(hù)理可有效縮短THA治療患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度，值得推廣應(yīng)用。