基于加速康復(fù)外科理念的AIS手術(shù)患者健康教育內(nèi)容構(gòu)建

李方方，宋葆云，蘇豫囡

(河南省人民醫(yī)院 河南鄭州450003)

加速康復(fù)外科(ERAS)理念指圍術(shù)期對(duì)患者實(shí)行基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最優(yōu)措施，以達(dá)到減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)患者快速康復(fù)的目的[1]。青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(AIS)在我國(guó)青少年中發(fā)病率為2%～3%，且隨著矯形手術(shù)技術(shù)的提高，越來(lái)越多患者接受矯形手術(shù)治療，以期達(dá)到永久糾正脊柱三維畸形，阻止側(cè)彎進(jìn)一步發(fā)展的目的[2-3]。與常規(guī)脊柱手術(shù)比較，該術(shù)式難度大、時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多、脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)高，而ERAS可有效減輕患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者的加速康復(fù)有重要意義[4]?！吨袊?guó)脊柱手術(shù)加速康復(fù)-圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》中指出，健康教育是加速康復(fù)外科的重要組成部分[5]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)AIS手術(shù)患者健康教育的研究主要集中在形式的探索上。本研究基于ERAS理念，構(gòu)建AIS手術(shù)患者健康教育內(nèi)容,以期指導(dǎo)脊柱外科護(hù)士對(duì)AIS患者進(jìn)行高效、全面的健康教育?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法

1.1 組建研究小組 研究小組共6名成員，包括脊柱外科主任醫(yī)師1名，從事骨科護(hù)理研究的主任護(hù)師1名，康復(fù)師1名，脊柱外科護(hù)士長(zhǎng)1名，脊柱外科科研護(hù)士2名。研究小組任務(wù)有查閱文獻(xiàn)、制定訪談提綱、確定訪談對(duì)象、遴選咨詢專家、制定健康教育內(nèi)容和專家函詢表及分析整理函詢結(jié)果。

1.2 擬定專家咨詢問(wèn)卷 ①在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、Cochrane、Web of Science、Embase、Pubmed等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。中文檢索詞：加速康復(fù)外科；脊柱畸形/脊柱側(cè)彎/脊柱側(cè)凸；健康宣教/健康教育/需求。英文檢索詞：fast track surgery/Enhanced Recovery After Surgery；Spinal deformity/Scoliosis；education/needs；提取國(guó)內(nèi)外關(guān)于AIS手術(shù)患者的健康教育內(nèi)容及未滿足的需求并總結(jié)歸類。②訪談13名AIS手術(shù)患者的家屬，訪談提綱為：a.住院期間，您想獲得的健康教育內(nèi)容有哪些？b.您還有其他需求或建議嗎？訪談后及時(shí)整理訪談?dòng)涗浐弯浺?，提取與患者需求相關(guān)的信息。③在文獻(xiàn)研究及質(zhì)性訪談基礎(chǔ)上，初步擬定AIS手術(shù)患者健康教育內(nèi)容，包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)(入院健康教育、術(shù)前健康教育、術(shù)后健康教育、出院健康教育)、14個(gè)二級(jí)指標(biāo)和54個(gè)三級(jí)指標(biāo)。專家咨詢問(wèn)卷包括3部分。a.卷首語(yǔ)：包括本研究的目的、意義和填表說(shuō)明。b.專家情況調(diào)查表：包括專家姓名、年齡、職稱、工作年限、對(duì)本次調(diào)查的熟悉程度及判斷依據(jù)。③專家意見(jiàn)表：包括健康教育內(nèi)容條目表和修改意見(jiàn)欄，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(1分為完全不重要，2分為不重要，3分為一般，4分為重要，5分為非常重要)對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分。

1.3 采用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行專家咨詢

1.3.1 專家遴選標(biāo)準(zhǔn) 德?tīng)柗品ㄒ箦噙x有權(quán)威性、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富、理論水平較高的專家，以15～50名為宜[6]。脊柱外科醫(yī)療專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖录怪饪婆R床工作10年以上；②副主任醫(yī)師及以上職稱；③碩士研究生及以上學(xué)歷；④熟知脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)及ERAS相關(guān)知識(shí)。脊柱外科護(hù)理專家：①?gòu)氖录怪饪婆R床護(hù)理工作10年以上；②擔(dān)任脊柱外科護(hù)士長(zhǎng)3年以上；③主管護(hù)師及以上職稱；④本科及以上學(xué)歷；⑤熟悉脊柱側(cè)彎圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)及ERAS相關(guān)知識(shí)。

1.3.2 實(shí)施專家咨詢 以E-mail的形式向?qū)＜野l(fā)放咨詢問(wèn)卷，問(wèn)卷發(fā)放前與專家聯(lián)系說(shuō)明研究目的，2周內(nèi)未回復(fù)者視為放棄。每輪專家咨詢后，根據(jù)咨詢結(jié)果和專家修改意見(jiàn)調(diào)整健康教育內(nèi)容，形成下輪專家咨詢問(wèn)卷。根據(jù)薛丹丹等[7]研究，將重要性賦值均數(shù)≥4.0且變異系數(shù)≤0.25作為指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家修改意見(jiàn)和研究小組討論確定指標(biāo)的取舍。經(jīng)兩輪專家咨詢后，本研究專家意見(jiàn)達(dá)成一致。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 最終來(lái)自全國(guó)16名醫(yī)療和護(hù)理專家參與本研究(醫(yī)療和護(hù)理各8名)。專家年齡(43.61±4.23)歲；工作年限(21.10±6.23)年；高級(jí)職稱13名(81.25%)，中級(jí)職稱3名(18.75%)；碩士及以上11名(68.75%)，本科5名(31.25%)。

2.2 專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度、專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 第1輪共發(fā)放16份咨詢問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷15份，專家積極系數(shù)為93.75%。第2輪發(fā)放16份咨詢問(wèn)卷，全部回收，專家積極系數(shù)為100%。專家權(quán)威程度計(jì)算公式為Cr(專家權(quán)威系數(shù))=(Ca+Cs)/2[8-9]。Ca表示專家對(duì)咨詢內(nèi)容的判斷依據(jù)，本研究中Ca為0.84；Cs表示對(duì)指標(biāo)的熟悉程度，本研究中Cs為0.86，計(jì)算得出Cr為0.85。專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)表示。第2輪專家函詢各指標(biāo)的變異系數(shù)為0.00%～22.86%，一級(jí)指標(biāo)滿分率為100%，二、三級(jí)指標(biāo)的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.231和0.195，具體見(jiàn)表1。

2.3 專家咨詢結(jié)果 經(jīng)兩輪專家咨詢，健康教育內(nèi)容指標(biāo)作以下修改。①修改項(xiàng)目：二級(jí)指標(biāo)中“檢查檢驗(yàn)注意事項(xiàng)”改為“檢查檢驗(yàn)相關(guān)知識(shí)”，術(shù)前健康教育中“功能鍛煉”改為“適應(yīng)性訓(xùn)練”，將“出院后活動(dòng)注意事項(xiàng)”改為“家庭康復(fù)”。三級(jí)指標(biāo)中“呼吸功能訓(xùn)練”改為“肺功能訓(xùn)練”，將“術(shù)前禁食禁水時(shí)間”改為“胃腸道準(zhǔn)備”，將“術(shù)后體位”改為“術(shù)后臥位管理”，將“感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能自我觀察及注意事項(xiàng)”改為“脊髓神經(jīng)功能自我觀察及注意事項(xiàng)”。將“疼痛相關(guān)知識(shí)”從術(shù)后健康教育調(diào)整到術(shù)前健康教育。②增加項(xiàng)目：“肌肉功能訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練的目的及方法”“脊柱穩(wěn)定性和脊柱活動(dòng)度訓(xùn)練”。③刪除項(xiàng)目：二級(jí)指標(biāo)中“住院環(huán)境”“醫(yī)院規(guī)章制度”“安全教育”及三級(jí)指標(biāo)中“控制血糖的目的及方法”“控制血壓的目的及方法”。兩輪專家咨詢后形成的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸手術(shù)患者健康教育內(nèi)容包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，11個(gè)二級(jí)指標(biāo)，47個(gè)三級(jí)指標(biāo)。指標(biāo)的重要性賦值及變異系數(shù),具體見(jiàn)表2。

表2 AIS手術(shù)患者健康教育內(nèi)容重要性賦值及各指標(biāo)權(quán)重

續(xù)表 指標(biāo)重要性賦值(分,x±s)變異系數(shù)(%)滿分率(%)權(quán)重(%)4.2.2 術(shù)后活動(dòng)注意事項(xiàng)4.63±0.6213.3968.752.194.2.3 術(shù)后上學(xué)、參加體育鍛煉及劇烈活動(dòng)的時(shí)間4.69±0.6012.8475.002.19

3 討論

3.1 AIS手術(shù)患者健康教育內(nèi)容科學(xué)可靠 本研究采用專家咨詢聯(lián)合質(zhì)性訪談方法擬定健康教育內(nèi)容，綜合考慮脊柱外科醫(yī)療專家、護(hù)理專家、康復(fù)治療師意見(jiàn)及患者需求，內(nèi)容具有科學(xué)性。兩輪專家咨詢的問(wèn)卷回收率分別為93.75%和100%，第1輪有11名(68.75%)專家提出了29條文字意見(jiàn)，第2輪有4名(25%)專家提出了5條文字意見(jiàn)，表明專家積極性高。參與研究的16名專家來(lái)自全國(guó)不同地區(qū)的三級(jí)甲等醫(yī)院，且在脊柱外科領(lǐng)域工作年限為(21.10±6.23)年，高級(jí)職稱占81.25%，碩士研究生及以上學(xué)歷占68.75%，表明咨詢專家在該領(lǐng)域具有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，有良好的代表性。專家的權(quán)威系數(shù)為0.84，專家的權(quán)威系數(shù)>0.7為可接受范圍[10],說(shuō)明本研究的專家權(quán)威程度較高。第2輪咨詢結(jié)果一級(jí)指標(biāo)滿分率為100%，二、三級(jí)指標(biāo)的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗(yàn)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表現(xiàn)了專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度較高。

3.2 AIS手術(shù)患者健康教育內(nèi)容指標(biāo)分析 經(jīng)兩輪專家咨詢，本研究最終確定包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、11個(gè)二級(jí)指標(biāo)和47個(gè)三級(jí)指標(biāo)的AIS手術(shù)患者健康教育內(nèi)容。第1輪咨詢中刪除的內(nèi)容有二級(jí)指標(biāo)中“住院環(huán)境、醫(yī)院規(guī)章制度、安全教育”及三級(jí)指標(biāo)中“控制血糖的目的及方法、控制血壓的目的及方法”等，專家一致認(rèn)為上述指標(biāo)不具有專科特色。修改的條目有三級(jí)指標(biāo)“呼吸功能訓(xùn)練”改為“肺功能訓(xùn)練”，由于術(shù)前進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練的目的是改善患者肺功能，且肺功能訓(xùn)練除包括呼吸功能訓(xùn)練，也包括有效咳嗽和咳痰。“術(shù)前禁食禁水時(shí)間”改為“胃腸道準(zhǔn)備”，由于加速康復(fù)外科提倡縮短患者禁飲食時(shí)間，并適當(dāng)口服碳水化合物清飲料以提高患者的舒適度，降低胰島素抵抗[11]。將“術(shù)后體位”改為“術(shù)后臥位管理”，將“感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能自我觀察及注意事項(xiàng)”改為“脊髓神經(jīng)功能自我觀察及注意事項(xiàng)”。專家認(rèn)為使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)。將“疼痛相關(guān)知識(shí)”從術(shù)后健康教育調(diào)整至術(shù)前健康教育。術(shù)前疼痛知識(shí)教育可使患者準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度,可增強(qiáng)患者主動(dòng)要求鎮(zhèn)痛治療的需求[12]。增加的項(xiàng)目有“肌肉功能訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練的目的及方法”“脊柱穩(wěn)定性和脊柱活動(dòng)度訓(xùn)練”。專家認(rèn)為對(duì)患者進(jìn)行肌肉、關(guān)節(jié)和脊柱穩(wěn)定性和活動(dòng)度的健康指導(dǎo)，可增加患者早期下床的可能性，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

3.3 AIS手術(shù)患者健康教育內(nèi)容豐富了ERAS的內(nèi)涵 ERAS理念由丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet教授于1997年提出，目的在于減少手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速好轉(zhuǎn)[13]。護(hù)理人員是ERAS實(shí)施過(guò)程的主要參與者，承擔(dān)著評(píng)估者、教育者和執(zhí)行者的角色。有研究顯示，80%的患者在術(shù)前會(huì)產(chǎn)生焦慮，68%的患者有抑郁情緒[14]。Aydin等[15]研究表明，術(shù)前給予患者健康指導(dǎo)可緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒，增強(qiáng)患者快速康復(fù)的信心。本研究對(duì)AIS手術(shù)患者采用ERAS圍術(shù)期健康教育內(nèi)容，在術(shù)前給予患者疾病相關(guān)知識(shí)、疼痛相關(guān)知識(shí)和適應(yīng)性訓(xùn)練的指導(dǎo)，使患者身心在術(shù)前調(diào)整到最佳狀態(tài)，充分認(rèn)識(shí)疾病和疼痛，以積極的態(tài)度面對(duì)手術(shù)，增加了患者術(shù)后應(yīng)對(duì)疼痛及抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。其也可引導(dǎo)臨床護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)中制訂明確的計(jì)劃和目標(biāo)，提供依據(jù)和參考標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)建立護(hù)士和患者溝通的橋梁，使患者主動(dòng)參與到快速康復(fù)活動(dòng)中，樹(shù)立治愈信心，最大限度發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，提高ERAS實(shí)施的依從性，豐富加速康復(fù)外科的內(nèi)涵。

本研究基于ERAS理念，采用德?tīng)柗品?gòu)建了包括4項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，11項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和47項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的AIS手術(shù)患者健康教育內(nèi)容，科學(xué)可靠，為臨床護(hù)理工作提供了依據(jù)和參考標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)用性強(qiáng)，豐富了加速康復(fù)外科的內(nèi)涵。隨著醫(yī)療理念的更新和發(fā)展，該健康教育內(nèi)容仍需在實(shí)踐中進(jìn)一步修訂和完善。