ERAS護(hù)理模式在胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用

段廣娟，張玲玲，鄭冬霞，宋 琦

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東濟(jì)南 250012)

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)2020年癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告，目前全球范圍內(nèi)肺癌的發(fā)病率在惡性腫瘤中排第二位，病死率位居惡性腫瘤第一位，其中在男性發(fā)病率中排第一[1]。目前，肺癌的病因尚不明確，常見的危險(xiǎn)因素有吸煙、空氣污染和接觸放射性物質(zhì)等，遺傳因素、慢性肺部疾病等因素也與肺癌發(fā)病相關(guān)。對(duì)于早期肺癌患者，肺癌根治術(shù)是目前肺癌患者最主要的治療方式，中晚期肺癌患者需要加以放化療或口服靶向藥物等[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)被應(yīng)用于胸外科、普外科等領(lǐng)域。研究結(jié)果表明，胸腔鏡手術(shù)相較于以往傳統(tǒng)開胸手術(shù)，患者損傷降低，但是仍然無(wú)法完全避免患者的手術(shù)應(yīng)激以及肺部漏氣、術(shù)后感染、乳糜胸等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。因此，外科手術(shù)的微創(chuàng)化對(duì)圍術(shù)期護(hù)理工作提出了更高要求。探索如何提高患者的舒適度和對(duì)臨床護(hù)理的依從性，加快術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，仍然是一項(xiàng)重要的圍術(shù)期臨床護(hù)理任務(wù)?？焖倏祻?fù)(ERAS)理念于1997年首次提出，它運(yùn)用有明確循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化護(hù)理措施，降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，加速患者康復(fù)。目前這一理念在我國(guó)普外科、骨科等領(lǐng)域得到廣泛推廣[4-6]。鑒于此，本研究將ERAS護(hù)理模式應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者中，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年7月1日～2021年1月31日我院收治的接受胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者80例作為研究對(duì)象。腫瘤位置：右肺上葉29例，右肺中葉12例，右肺下葉16例，左肺上葉14例，左肺下葉9例；TNM分期：Ⅰ期73例，Ⅱ期3例，Ⅲ期4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理確診肺癌；接受胸腔鏡肺癌根治術(shù)；既往無(wú)惡性腫瘤病史；患者順利出院且治療滿意。排除標(biāo)準(zhǔn)：之前接受過(guò)胸部手術(shù)；術(shù)前有嚴(yán)重心肺功能異常。按護(hù)理方法不同將患者分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組男15例、女25例，年齡(57.48±8.57)歲；對(duì)照組男18例、女22例，年齡(55.80±12.44)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均由同一醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施胸腔鏡肺癌根治術(shù)及圍術(shù)期護(hù)理。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)傳統(tǒng)護(hù)理模式。術(shù)前由護(hù)士配合醫(yī)生做好患者健康教育,講解手術(shù)操作流程和注意事項(xiàng),密切監(jiān)測(cè)術(shù)中生命體征,術(shù)后進(jìn)行呼吸道和引流管管理,指導(dǎo)患者功能康復(fù)鍛煉。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施ERAS護(hù)理模式。①術(shù)前護(hù)理：a.術(shù)前干預(yù)。評(píng)估患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況；對(duì)于術(shù)前合并高血壓、糖尿病的患者，制訂個(gè)體化控制方案；指導(dǎo)患者注意鍛煉呼吸功能，既往有長(zhǎng)期吸煙史患者入院前4周及時(shí)戒煙；采用血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)中高?；颊卟扇g(shù)期針對(duì)性干預(yù)措施。b.術(shù)前健康教育。通過(guò)制作術(shù)前健康教育幻燈片和組織術(shù)前宣講會(huì)，向患者詳細(xì)講述胸腔鏡的發(fā)展歷史和特點(diǎn)，重點(diǎn)講解手術(shù)的流程及其安全性和優(yōu)點(diǎn)，消除其對(duì)微創(chuàng)技術(shù)的疑慮和恐懼。c.術(shù)前準(zhǔn)備。與常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備相比，縮短術(shù)前禁飲食時(shí)間，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h 禁飲。②術(shù)中護(hù)理：a.術(shù)中監(jiān)測(cè)患者生命體征，控制麻醉劑量，嚴(yán)格限制液體輸入量，以不超過(guò)1500 ml 為宜。b.協(xié)助手術(shù)醫(yī)生將患者調(diào)整至側(cè)臥位并固定，避免滑落和皮膚擠壓傷。c.術(shù)中沖洗液和輸注液體加熱至37 ℃，調(diào)控手術(shù)室溫度，維持患者體溫>36 ℃。d.術(shù)后留置胸腔閉式引流管1根，固定并記錄置入深度。③術(shù)后護(hù)理：a.患者手術(shù)當(dāng)天返回病房后取半坐臥位，上身抬高30°，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)，每天1次雙下肢氣壓治療，每2 h翻身1次，若無(wú)明顯不適，鼓勵(lì)患者術(shù)后第1天下床活動(dòng)。b.若患者既往無(wú)排尿困難或前列腺病史，應(yīng)在術(shù)后第1天及時(shí)拔除術(shù)前置入的導(dǎo)尿管。若拔除導(dǎo)尿管后患者出現(xiàn)排尿困難，給予相應(yīng)口服藥物治療，并緩解緊張情緒，避免二次置入導(dǎo)尿管。c.術(shù)后記錄引流管的量、顏色和性質(zhì)，如果術(shù)后連續(xù)2 d引流量<200 ml,且顏色轉(zhuǎn)為淡黃色，液柱無(wú)明顯波動(dòng)，即可拔除胸腔引流管。d.術(shù)后采取自控式鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合其他非甾體類藥物的多模式鎮(zhèn)痛，每天根據(jù)疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間和其他伴隨癥狀采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)估，并及時(shí)根據(jù)評(píng)分對(duì)應(yīng)醫(yī)囑合理調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量；若患者評(píng)分結(jié)果超過(guò)3分，通過(guò)靜脈注射給予氟比洛芬酯等非甾體類藥物臨時(shí)鎮(zhèn)痛。e.術(shù)后6 h后少量試飲水，若患者無(wú)明顯惡心、嘔吐、嗆咳等不適，可進(jìn)少量易消化食物，并逐漸過(guò)渡至普通飲食。f.術(shù)后由護(hù)士指導(dǎo)鍛煉肺功能，對(duì)于胸悶、氣喘癥狀明顯、痰多不易咳出的患者，通過(guò)呼吸道給予氨溴索和乙酰半胱氨酸霧化吸入以及每天2次振動(dòng)排痰機(jī)排痰，以緩解患者癥狀。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組術(shù)后拔管時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后NRS評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染、肺不張、肺部持續(xù)漏氣、心律失常、下肢靜脈血栓。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后拔管時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后拔管時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較

2.2 兩組術(shù)后NRS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后NRS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

基于ERAS理念的新護(hù)理模式采用一系列圍術(shù)期護(hù)理優(yōu)化措施，更好地實(shí)現(xiàn)了縮短患者住院時(shí)間、促進(jìn)患者快速康復(fù)的目標(biāo)[7]。目前，ERAS理念已廣泛融入許多外科圍術(shù)期護(hù)理模式中，并取得了顯著效果。在手術(shù)過(guò)程中盡可能避免對(duì)患者造成不必要的損傷，從而減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，也是臨床一直探索的目標(biāo)。胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)胸部手術(shù)相比，借助胸腔鏡帶來(lái)更清晰的手術(shù)視野，因此對(duì)患者創(chuàng)傷更小，減少術(shù)中出血量和術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間[3]。這就要求臨床優(yōu)化現(xiàn)有的護(hù)理流程，立足先進(jìn)的ERAS理念，與手術(shù)模式相互配合，使患者最大限度獲益。

在ERAS護(hù)理模式中，首先由護(hù)士進(jìn)行充分術(shù)前健康教育和健康知識(shí)科普。許多患者及家屬對(duì)新技術(shù)存在疑慮，如果不及時(shí)疏導(dǎo)，會(huì)影響患者配合治療和建立良好的醫(yī)患關(guān)系。在術(shù)前健康教育中制作精美圖片和視頻展示，讓患者充分了解胸部手術(shù)的發(fā)展演變和胸腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)所在，配合以往成功案例，消除患者的抵觸、焦慮情緒。如果患者既往沒有排尿困難和前列腺病史，術(shù)后第1天即拔除術(shù)前置入的導(dǎo)尿管，既可以有效避免導(dǎo)尿管刺激尿道產(chǎn)生不適，也有利于消除術(shù)后緊張感。結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管后沒有出現(xiàn)明顯排尿困難需要再次插管的情況。本研究分別在術(shù)前、術(shù)后、出院前對(duì)患者進(jìn)行3次血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整護(hù)理方案，以期減少患者術(shù)后下肢靜脈血栓形成的發(fā)生。觀察組患者術(shù)后通過(guò)霧化吸入、機(jī)械振動(dòng)排痰和呼吸功能鍛煉加強(qiáng)呼吸道管理，促進(jìn)恢復(fù)術(shù)后肺功能和排出痰液、胸腔內(nèi)液體，縮短了拔管時(shí)間，降低了術(shù)后患者肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。

在術(shù)后康復(fù)過(guò)程中，患者不適的主要因素是術(shù)后急性疼痛，其主要來(lái)源于術(shù)中切口對(duì)肋間神經(jīng)的損傷、手術(shù)過(guò)程中解剖肺門等結(jié)構(gòu)時(shí)刺激迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)以及術(shù)后放置的胸腔引流管與胸膜產(chǎn)生摩擦等多個(gè)方面[10]。術(shù)后單一鎮(zhèn)痛藥物難以起到良好的鎮(zhèn)痛效果。因此，ERAS理念的術(shù)后護(hù)理核心在于多模式鎮(zhèn)痛，即通過(guò)聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛藥物和多種鎮(zhèn)痛方式，針對(duì)導(dǎo)致術(shù)后疼痛的多種機(jī)制、不同靶點(diǎn)發(fā)揮作用，以取得最佳效果[11]。ERAS理念下的多模式鎮(zhèn)痛，一方面在術(shù)中采用靜脈吸入復(fù)合麻醉聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯，在達(dá)到相同麻醉效果的情況下減少麻醉藥物的使用劑量；另一方面術(shù)后患者主要使用自控式鎮(zhèn)痛泵和靜脈注射給予氟比洛芬酯等非甾體類藥物兩種方式結(jié)合[12]。既往單一使用阿片類藥物，其藥理機(jī)制容易引起患者術(shù)后惡心、嘔吐。在多模式鎮(zhèn)痛模式中，每天采用NRS對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化鎮(zhèn)痛。本研究結(jié)果表明，采用ERAS護(hù)理模式可有效緩解患者的疼痛狀況，提高了護(hù)理和康復(fù)鍛煉依從性，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，減少肺部感染、肺部持續(xù)漏氣等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，將ERAS理念與胸腔鏡技術(shù)相互結(jié)合，能夠降低手術(shù)應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，加速患者康復(fù)。

綜上所述，應(yīng)用ERAS理念優(yōu)化胸腔鏡肺癌根治術(shù)圍術(shù)期護(hù)理流程后，通過(guò)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理團(tuán)隊(duì)的密切配合，可縮短患者住院時(shí)間，降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕術(shù)后疼痛，對(duì)加速患者康復(fù)有重要價(jià)值，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。