有氧運動聯(lián)合上肢等速肌力訓練改善腦卒中患者肺功能

郭凱鋒，韓佩潔，趙鳳珍，楊文，黃臻

腦卒中患者常遺留多種后遺癥，患者的運動耐力、心肺功能普遍降低。肺功能下降易加重原發(fā)病情，引發(fā)肺部感染甚至呼吸功能衰竭等問題，需引起重視。既往臨床多通過呼吸肌訓練進行康復干預，具有一定積極意義[1]。但大量臨床實踐顯示，多數(shù)患者康復期間因疾病自身影響，早期臥床增加、主動活動減少、耐力及有氧運動能力下降等因素，導致康復效果欠佳。有氧運動可有效增加耐力，改善有氧運動能力，且具有簡便、安全、經濟等特點，成為主要訓練方式[2]。有研究指出下肢等速肌力訓練對腦卒中患者肺功能恢復具有促進作用[3,4]，然而，國內未見上肢等速肌力訓練對患者肺功能影響的研究報道。因此，本研究初次將有氧運動與上肢等速肌力訓練相結合，著重加強肩周、胸背部肌肉力量及胸廓活動能力，探討兩者聯(lián)合對腦卒中患者肺功能及日常生活能力的干預作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院2019年1月至2020年2月康復科、神經內科和腦卒中中心收治的腦卒中患者60例，納入標準：均符合《中國腦卒中早期康復治療指南》中關于腦卒中的診斷標準[5]，初次發(fā)病，且病程不超過1年，Brunnstrom評分在4期或4期以上，單側肢體發(fā)生癱瘓的腦梗死或者腦出血患者；患者或家屬知曉并簽訂知情承諾書。排除標準：伴有心、肝、腎、肺等重要臟器嚴重功能障礙；同時患有其他神經系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾?。粐乐氐难哉Z、智力、認知障礙導致不能配合訓練。通過計算機軟件將所有患者隨機分為2組，每組30例：①對照組，男21例，女9例；年齡（52.1±10.8）歲；病程（125.1±14.2）d；左側偏癱11例，右側偏癱19例；腦梗死18例，腦出血12例；Brunnstrom評分4期24例，4期以上6例；②研究組，男20例，女10例；年齡（50.2±11.1）歲；病程（121.8±13.1）d；左側偏癱12例，右側偏癱18例；腦梗死17例，腦出血13例；Brunnstrom評分4期22例，4期以上8例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究通過廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會審批并同意。

1.2 方法

2組患者均由相同治療師執(zhí)行常規(guī)康復治療，包括綜合采用各種神經發(fā)育治療技術、運動再學習療法，每日1次，每次30 min，每周訓練5 d，連續(xù)治療8周。2組均采用MOTOmed訓練儀（型號為MOTOmed viva 2型，購自德國RECK公司）給予有氧運動治療：①運動強度，參照美國運動醫(yī)學學會（American College Sports Medicine，ACSM）推薦的標準執(zhí)行，患者心率儲備值=最大心率－安靜時心率=（220－年齡）－安靜時心率，保持患者在目標心率范圍進行有氧運動，目標心率=安靜心率+（30%~75%）心率儲備值[6]；②運動方式，囑患者進行雙上肢主動運動，訓練期間監(jiān)測患者的心率、血氧和血壓；③運動時間與頻率：每日1次，每次訓練30 min，每周訓練5次，連續(xù)8周。研究組增加肩關節(jié)等速肌力訓練，應用等速肌力測試與訓練系統(tǒng)（型號為Isomed 2000型，購自德國D＆R公司），患者取坐位，模式選擇“con-con”或“Active-Assist”，角速度60°/s，按儀器標準操作設置肩關節(jié)屈/伸、水平內收/外展訓練。訓練過程中，治療師在旁給以言語鼓勵，增加信心；同時電腦屏幕提供視覺反饋，增強參與度。每日1次，每次訓練30 min，每周訓練5次，連續(xù)8周。

1.3 觀察指標

分別在治療前、治療4周后、治療8周后，由同一技術人員對2組患者進行肺功能和日常生活能力評定。肺功能：采用德國CORTEX心肺功能測試系統(tǒng)測定患者最大呼氣壓（maximal expiration pressure，MEP）、最大吸氣壓（maximal inspiratory pressure，MIP）、峰值流速（peak expiratory flow，PEF）、第1秒用力呼氣量（the first second force expiratory volume，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）等指標。日常生活活動能力（activity of daily living，ADL）：采用改良Barthel指數(shù)（modified barthel index，MBI）評定患者上下樓梯、修飾、轉移（床椅）、洗澡、進食、用廁、穿衣、大小便、行走等10項內容，滿分100分。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料以率（%）表示，χ2檢驗，服從正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，重復測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療前，2組FVC、FEV1、PEF、MIP、MEP評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療4、8周后，2組FVC、FEV1、PEF、MIP、MEP較治療前顯著升高，且研究組高于對照組（P＜0.05）；2組治療4、8周后MBI評分較治療前明顯升高，且研究組高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組治療前后肺功能及MBI評分比較（±s）

表1 2組治療前后肺功能及MBI評分比較（±s）

組別對照組治療前治療4周治療8周研究組治療前治療4周治療8周例數(shù)30 30 30 30 30 30 FVC/mL 2 088.22±664.18 2 191.64±712.03 2 506.15±691.99②2 053.61±635.29 2 455.93±717.52①2 883.91±680.11②③

注：與治療前比較，①P<0.05；與治療4周比較，②P<0.05；與對照組比較，③P<0.05

3 討論

本研究中，對照組經過4周、8周的有氧運動，肺功能指標均有改善，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明有氧運動能改善腦卒中患者的肺功能。正常情況下，心肺功能主要依賴呼吸、心血管、神經控制及肌肉骨骼完整的功能狀態(tài)[7]。腦卒中患者由于中樞神經損傷，控制呼吸的下行傳導通路受損，中樞呼吸驅動儲備或驅動力降低，神經肌肉控制能力減弱[8,9]，呼吸模式、呼吸節(jié)律改變，引起肺功能下降。另外，機體長期缺少運動亦容易引起血容量下降、代謝失調、呼吸肌群萎縮無力，導致肺功能下降。因此，腦卒中肺功能降低受中樞和外周的綜合作用。研究顯示，腦卒中患者在監(jiān)控下進行持續(xù)的靶強度有氧運動，肺功能及有氧運動能力均明顯提高[10]。另一項類似研究結果顯示早期有氧運動訓練顯著提高患者的心肺功能指數(shù)[11]。年齡是肺功能的獨立影響因素，肺功能隨年齡的增長逐漸下降。而研究表明不同年齡階段，堅持參加有氧運動能對心肺系統(tǒng)在生理上和形態(tài)學產生良好的適應性改變[12]。

此外，通過MBI量表對患者ADL的評估結果發(fā)現(xiàn)，有氧運動能改善患者的ADL。腦卒中患者的ADL尤為重要，規(guī)律的日?；顒邮悄X卒中患者心肺功能的保護因素，關系到患者的生存質量和疾病恢復。王尊等[13]在一項包含37例6周內腦卒中患者的研究中發(fā)現(xiàn)，經過6周的中低強度踏車有氧運動，患者的ADL明顯提高。有氧運動提高腦卒中患者的肌力、肌耐力，增強肌肉攜氧能力，延遲肌肉疲勞的發(fā)生，同時能改善患者焦慮、抑郁情況，讓患者更加樂觀積極地投入康復治療[14,15]。

肌力訓練作為運動治療的一種方法，在腦卒中的臨床運用逐漸被重視。Ghroubi等[16]發(fā)現(xiàn)下肢股四頭肌和腓腸肌低強度肌力訓練，能改善偏癱患者下肢肌力，提高運動能力，改善患者肺功能。Kim等[17]探討上肢運動對腦卒中患者呼吸功能的影響，發(fā)現(xiàn)增加上肢肌力和活動度訓練，患者肺功能得以改善。原因可能是軀干肌運動恢復較肢體更早，患者通過上肢活動，帶動軀干運動，能使軀干控制能力明顯改善。研究發(fā)現(xiàn)運動控制能力較好的患者，其心肺功能往往也較好[18]。肢體運動功能較好的腦卒中患者日?？祻陀柧殔⑴c度較高，自我照料及社會參與多，這均有助于改善心肺功能。腦卒中患者早期由于臥床較多，主動運動不足，呼吸系統(tǒng)易形成肺的彈性支持結構退變、肺泡體積增大及呼吸肌力量減弱等改變。肌力訓練作為一種運動訓練，可提高肺泡張開率和肺通氣量，保持小氣道通暢性及肺組織彈性等，延緩肺泡因活動不足而引發(fā)的加厚、老化進程，增強機體呼吸肌力量，從而提高肺功能[19]。肌力訓練對腦卒中患者肺功能的改善的機制可能包括改善呼吸神經肌肉的協(xié)調與控制能力，增強呼吸相關肌群肌力，增強胸背部核心肌群肌力，增加胸廓運動范圍及強度，引導形成正確的呼吸運動模式。

等速肌力訓練被認為是目前最佳的肌力訓練方法，在腦卒中治療中得到廣泛應用。有研究報道，有氧運動聯(lián)合下肢膝關節(jié)等速肌力訓練，能提高腦卒中患者肺功能、運動功能及日常生活功能，兩者聯(lián)合療效優(yōu)于單一的有氧運動或等速肌力訓練[4]。本研究中，治療4、8周后，研究組的肺功能指標及MBI評分均高于對照組（P＜0.05），說明在有氧運動的基礎上，加強上肢等速肌力訓練，能更好改善腦卒中患者肺功能。這與其他學者的結果相類似。張卉等[20]采用有氧運動結合阻抗訓練的方法對肌力4級及以上偏癱患者進行干預，發(fā)現(xiàn)兩者結合能進一步改善患者心肺功能及運動功能。有氧運動結合上肢等速肌力訓練，在有氧運動基礎上，患者通過肩關節(jié)的屈伸/內收外展等活動，著重加強肩周、胸背部肌肉力量，促進胸廓活動，從而改善呼吸肌的力量。兩者結合具有以下幾個優(yōu)點：①有氧運動改善患者的有氧運動能力和耐力，調節(jié)患者心理情緒，緩解疲勞感，提高患者治療的積極性[14,21]；②等速儀器會依據患者用力大小提供順應性的阻力，功能障礙較重者可降低運動難度，即使肌力較弱亦能完成訓練，增強患者信心；而功能障礙較輕或恢復速度較快者則增加訓練難度，增強訓練效果；同時通過機器的屏幕反饋、視覺刺激，再加上治療師的言語鼓勵，最大程度、最短時間改善患者肌肉力量；③傳統(tǒng)康復訓練模式多采用臥位或靜坐訓練，不能有效改善患者心肺功能[22]。而本研究增加患者坐位主動運動時間，誘發(fā)患者主動參與，引導患者配合呼吸訓練，協(xié)同提高患者呼吸肌肌力，改善胸廓活動，改善呼吸神經肌肉控制，更好地改善患者肺功能，促進ADL的恢復。

本研究的不足之處在于，所納入的患者數(shù)量有限，缺乏對遠期療效的觀察。對于上肢肌力尤其是肩周肌群肌力與呼吸肌的關聯(lián)性，后期將進一步探討。綜上所述，有氧運動配合上肢等速肌力訓練有利于改善腦卒中患者肺功能，并促進ADL恢復，值得臨床推廣應用。