CT影像融合神經(jīng)導航精準定位下治療高血壓腦出血的臨床應用價值

樊宇耕，寇欣

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是一種常見的神經(jīng)外科急重癥，好發(fā)于基底節(jié)區(qū)，其致死率和致殘率非常高，早發(fā)現(xiàn)、早清除對緩解繼發(fā)性腦損傷和改善預后有重要的作用[1]。目前治療方法以手術為主，往往因其發(fā)生位置較深，手術創(chuàng)傷較大，且術后并發(fā)癥較多[2]。神經(jīng)導航技術將立體定向技術、人工智能技術、現(xiàn)代影像學技術和微創(chuàng)手術技術相結(jié)合，通過神經(jīng)導航系統(tǒng)對虛擬的數(shù)字化影像與神經(jīng)系統(tǒng)實際解剖結(jié)構之間建立起動態(tài)關系[3]。神經(jīng)導航技術具有三維空間定位和術中實時導航功能，將該技術應用于腦出血手術能實時向神經(jīng)外科醫(yī)生反饋手術過程，使腦出血手術實現(xiàn)微創(chuàng)化[4]。鑒于此，本研究通過分析本院60例HICH患者經(jīng)神經(jīng)導航定位治療后的預后情況，了解CT影像融合神經(jīng)導航精準定位治療HICH的臨床應用價值。

收集2016年3月至2017年3月于我科進行CT影像融合神經(jīng)導航精準定位治療的HICH患者60例，男32例，女28例；年齡61~73歲，平均（66.8±3.7）歲。納入標準：均有明確的高血壓病史，排除腦血管畸形、動脈瘤或凝血功能障礙。所有患者均急診入院進行頭顱薄層CT平掃，層厚0.625 mm，自顱底到顱頂，將CT數(shù)據(jù)導入美國美敦力公司神經(jīng)導航系統(tǒng)的導航工作站，進行三維重建?；颊咂脚P麻醉后將神經(jīng)導航頭架固定于患者頭部，啟動導航工作站，設計手術通路，開顱時通過神經(jīng)導航系統(tǒng)調(diào)出CT骨窗圖像，利用腦溝等自然間隙進行置管引流，以避開功能區(qū)和重要的血管。利用導航棒、吸引器、適配器進行精準立體定位，確定出血范圍。將螺旋針導入血腫中心部位，然后一邊旋轉(zhuǎn)螺旋針一邊通過手控吸引碎化血腫，當無血液吸出后退出螺旋針，根據(jù)血腫中心部位距離顱內(nèi)深度將引流管置入血腫腔，切口外另切小孔引流，分層縫合頭皮。根據(jù)格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）標準[5]對患者術前和出院時進行評分：正常為15分，輕度昏迷為13~14分，中度昏迷為9~12分，重度昏迷為3~8分，評分越低昏迷程度越重。另采用格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）標準[6]對患者治療后2周、1月和2月的預后進行評估。采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料以例數(shù)（n）表示，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

本研究中，HICH發(fā)生在基底節(jié)區(qū)36例、大腦皮質(zhì)10例、腦干6例、小腦8例。主要臨床表現(xiàn)為頭暈頭痛、語言障礙、意識障礙、四肢癱瘓和癲癇?；坠?jié)區(qū)出血時出血量大，臨床癥狀明顯，易導致癲癇產(chǎn)生，容易破入腦室系統(tǒng)；大腦皮質(zhì)出血患者臨床癥狀亦較多，但一般很少發(fā)生癲癇和破入腦室系統(tǒng)；腦干出血臨床表現(xiàn)主要以語言障礙和意識障礙為主；小腦出血臨床表現(xiàn)相對較輕，見表1。本研究中，CT融合神經(jīng)導航精準定位治療的手術時間為（136.7±69.2）min，手術結(jié)束時術后殘余量為（3.9±0.8）mL，血腫清除率為（85.8±7.5）%，住院時間為（14.6±7.5）d，見表1。術后2周，基底節(jié)區(qū)出血患者中死亡2例，大腦皮質(zhì)出血患者中未見死亡，腦干出血患者中死亡2例，小腦出血患者中未見死亡。術后2月隨訪時發(fā)現(xiàn)2例基底節(jié)區(qū)出血患者和2例小腦出血患者因嚴重感染不治死亡。本研究發(fā)現(xiàn)，CT融合神經(jīng)導航治療HICH術前GCS評分與術后GCS評分差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），腦干出血術后2周、1月與2月的GOS評級差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明腦干部位出血經(jīng)CT融合神經(jīng)導航精準定位治療療效相對較差?；坠?jié)區(qū)、大腦皮質(zhì)及小腦出血術后2周、1月與2月的GOS評級差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明該方法療效好，見表1。

表1 60例HICH患者的基本臨床資料

HICH的致殘率與致死率非常高，傳統(tǒng)的開顱手術是其主要的治療方法，但并發(fā)癥較多[7]。隨著神經(jīng)導航技術的發(fā)展及其在神經(jīng)外科的應用，神經(jīng)導航技術將患者的術前影像數(shù)據(jù)通過計算機與患者相聯(lián)系，通過精準定位設計手術路徑，操作者還可以通過監(jiān)視屏實時觀察術中情況，實現(xiàn)手術微創(chuàng)化[8]。傳統(tǒng)的開顱手術方法風險較大，尤其是對于出血部位較深者，其手術空間小、鄰近骨質(zhì)干擾等因素，術中易導致神經(jīng)功能損傷[9]。雖然傳統(tǒng)的立體定向抽吸術亦能實現(xiàn)精準定位，但該方法的治療時間較長，且血腫清除速度較慢，無形中增加了患者的住院時間。更重要的是，傳統(tǒng)的立體定向抽吸術需在腦內(nèi)注射溶栓藥，大大增加顱內(nèi)感染和再出血的發(fā)生幾率[10]。CT融合神經(jīng)導航精準定向技術以最短的路徑到達出血部位，對腦組織的牽拉最小，且不需要進行頭架固定，減少了患者圍手術期的風險。CT融合神經(jīng)導航精準定向技術實現(xiàn)病灶部位的可視化，血腫定位準確，操作簡單且能隨時調(diào)節(jié)，有利于血腫的排除[11,12]。CT融合神經(jīng)導航精準定向治療HICH不僅能夠降低手術死亡率和創(chuàng)傷面積，還能明顯改善患者的預后，減少住院時間，最大限度地減少醫(yī)源性損傷[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，CT融合神經(jīng)導航治療HICH術前GCS評分與術后GOS評級差異具有統(tǒng)計學意義，基底節(jié)區(qū)、大腦皮質(zhì)及小腦出血經(jīng)CT融合神經(jīng)導航治療后效果好，腦干部位出血經(jīng)CT融合神經(jīng)導航精準定位治療療效相對較差。據(jù)報道[14]，CT融合神經(jīng)導航治療HICH主要通過術前進行定位，術中進行導航，通過較小切口進行手術，避開功能區(qū)和重要的血管，利用顱內(nèi)自然間隙作為手術入徑。病灶部位的位置、深度等信息對治療HICH的療效具有重要的影響[15]。本研究中腦干部位腦出血的術后GOS評級在隨訪過程中差異無統(tǒng)計學意義，可能原因之一是其位置較深所致，也有可能由于病例樣本較少所致誤差，尚需進一步研究。