局部皮下聯(lián)合椎旁臭氧注射對急性帶狀皰疹的療效觀察

王帥，趙幸娟

帶狀皰疹是由長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）經(jīng)再激活引起的神經(jīng)損傷及皮膚損傷性疾病，表現(xiàn)為局部皮膚損傷、相應(yīng)區(qū)域的自發(fā)痛和觸發(fā)痛[1]。帶狀皰疹的治療目標(biāo)是緩解急性期疼痛，縮短皮損持續(xù)時間，防止皮損擴(kuò)散，降低帶狀皰疹后神經(jīng)痛（post-herpetic neuralgia，PHN）的發(fā)病率[2]，但目前臨床上常規(guī)藥物療效不理想。意大利的Velio Bocci教授研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)用臭氧具有抗炎、鎮(zhèn)痛和促進(jìn)局部組織再生的作用[3]。本研究在常規(guī)抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)痛等治療基礎(chǔ)上，采用皮損部位聯(lián)合相應(yīng)脊神經(jīng)節(jié)椎旁臭氧注射，對急性帶狀皰疹能快速止痛、縮短皮損愈合時間、降低PHN的發(fā)病率，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年9月至2020年5月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科/臭氧治療?？剖杖朐旱膸畎捳罨颊?00例，男48例，女52例，入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡50~60歲；入院距發(fā)病時間在1周以內(nèi)；診斷為帶狀皰疹急性期。排除標(biāo)準(zhǔn)：臭氧過敏；孕婦；甲狀腺功能亢進(jìn)癥；嚴(yán)重心律失常和高血壓危象等心血管疾??；其他相對禁忌證（心肌梗死發(fā)作、低血壓、低血鈣、低血糖、內(nèi)出血、血小板減少、凝血機(jī)制障礙、急性乙醇中毒）。全部患者隨機(jī)分為2組各50例：①對照組，男21例，女29例；年齡（55.98±1.97）歲；②觀察組，男27例，女23例；年齡（54.58±2.30）歲。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者在入組前均已知曉相關(guān)試驗(yàn)內(nèi)容且簽訂知情同意書。本研究已通過鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

2組均采用基礎(chǔ)藥物治療：阿昔洛韋靜脈滴注，每8 h 1次，每次300 mg；維生素B1100 mg，維生素B12500μg，肌內(nèi)注射，每日1次；加巴噴丁口服，第1天300 mg，1次服完，第2天600 mg，分2次服完，第3天及以后維持在900 mg，分3次服完。使用德國卡特公司生產(chǎn)的型號為Ozomed Smartline的臭氧發(fā)生器將純醫(yī)用氧氣通過高壓梯度（5～13兆伏特）生成臭氧和氧氣的混合氣體（濃度以μg/mL表示，μg為臭氧質(zhì)量單位，mL為混合氣體體積單位）。觀察組在皮損及相應(yīng)脊神經(jīng)根不同節(jié)段，采用以下臭氧濃度治療：頸部及以上用20μg/mL，胸部采用25μg/mL，腰部及以下30μg/mL。在皮損周圍每1 cm2皮下注射1~3 mL混合氣體，在相應(yīng)的脊神經(jīng)節(jié)段棘突旁開1~1.5 cm垂直進(jìn)針2~3 cm，邊進(jìn)針邊回抽確定無回血，注入臭氧混合氣體5~10 mL。在治療過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。自入院第1天起開始治療，每隔1日治療1次。

1.3 評估指標(biāo)

筆者在既往的臨床實(shí)踐觀察中發(fā)現(xiàn)，臭氧聯(lián)合常規(guī)藥物治療急性帶狀皰疹患者的住院時間大多為5~10 d，故在治療前、治療第5天、出院1月這三個時間點(diǎn)使用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）分別評估患者的疼痛程度和心理健康狀況。記錄患者發(fā)病到入院的時間、皮損愈合的治療時間、住院時長。以患者疼痛明顯緩解且皮損愈合結(jié)痂作為出院標(biāo)準(zhǔn)，以出院1月后VAS評分≥1分作為PHN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)量資料以率（%）表示，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，2組的VAS評分、HAMA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療第5天，與治療前相比，2組的VAS評分、HAMA評分均顯著降低（P=0.000），觀察組的VAS評分、HAMA評分均低于對照組（均P=0.000），見表1。2組發(fā)病時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.535），與對照組相比，觀察組的皮損愈合時間、住院時間均低于對照組，均有顯著性差異（均P=0.000），見表1。觀察組有1例、對照組8例診斷為PHN（其中對照組失訪1例，已剔除），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.016）。2組均未見不良反應(yīng)。

表1 2組VAS評分、HAMA評分、發(fā)病時間、皮損愈合時間、住院時間比較（±s）

表1 2組VAS評分、HAMA評分、發(fā)病時間、皮損愈合時間、住院時間比較（±s）

注：與治療前比較，①P<0.05

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)49 50 VAS/分治療前6.10±1.64 6.02±1.36－0.265 0.792治療第5天4.62±0.99①1.94±1.30①－11.608 0.000 HAMA/分治療前15.76±3.88 14.10±4.83－1.893 0.061治療第5天9.30±4.79①6.08±2.42①－4.244 0.000發(fā)病時間/d 1.90±1.01 1.78±0.91－0.622 0.535皮損愈合時間/d 11.56±1.50 6.92±1.21－17.024 0.000住院時間/d 13.08±1.76 7.36±1.17－19.123 0.000

3 討論

一項(xiàng)多中心院內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，入院患者中帶狀皰疹的患病率為7.7%[4]，這些患者有29.8%會轉(zhuǎn)化為PHN[4]。30%~50%PHN患者的疼痛超過1年[5]，45%患者的情緒受到干擾，表現(xiàn)為失眠、抑郁、注意力不集中等[6]，60%的患者曾經(jīng)或經(jīng)常有自殺的想法[7]。此外，患者的家屬也易出現(xiàn)疲乏、應(yīng)激、失眠及情感困擾[8,9]。帶狀皰疹轉(zhuǎn)化為PHN的高危因素有高齡、發(fā)病初期疼痛劇烈、皮損愈合時間過長[3,4]。綜上，帶狀皰疹的治療關(guān)鍵是早期快速止痛、加快皮損愈合時間、降低PHN轉(zhuǎn)化率。但是在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，單純藥物治療效果并不理想，有不能快速平穩(wěn)止痛、皮損愈合時間長、PHN發(fā)病率高等缺點(diǎn)。

O3在常溫下為一種淡藍(lán)色氣體，由3個氧原子構(gòu)成，是O2的同素異形體，化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定。根據(jù)不同的疾病和發(fā)病部位，臭氧局部注射治療濃度為20~30μg/mL。動物實(shí)驗(yàn)表明，隨著使用濃度的上升，臭氧的氧化毒性增加[10]。本研究選用濃度20~30μg/mL進(jìn)行局部注射，觀察組無一例出現(xiàn)不良反應(yīng)，說明這兩個部位濃度的選擇安全。低劑量臭氧具有免疫增強(qiáng)效應(yīng)，其具體機(jī)制如下：通過直接破壞微生物的表面活性，使其滅活；促進(jìn)巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞的分泌[9]；氧化炎癥和疼痛介質(zhì)使其失活，臭氧反應(yīng)產(chǎn)生的ROS作用于白細(xì)胞可調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、抑制炎癥反應(yīng)、抗炎鎮(zhèn)痛[12]。臭氧還可增加組織氧供，改善組織缺氧以及清除氧自由基：使細(xì)胞內(nèi)2,3-二磷酸甘油酸含量增加，促進(jìn)氧合血紅蛋白解離，增加局部組織氧供[13]；臭氧反應(yīng)產(chǎn)生的LOPs作用于內(nèi)皮細(xì)胞可促進(jìn)NO釋放、舒張血管、改善血液循環(huán)。

在本研究中，與對照組相比，觀察組患者第5天疼痛程度顯著下降，焦慮情緒明顯緩解，考慮與局部皮下臭氧注射聯(lián)合椎旁臭氧注射有關(guān)。一方面，臭氧能直接殺滅病毒，阻止病毒對皮膚和周圍感覺神經(jīng)的進(jìn)一步損傷。另一方面，增加局部皮膚的氧供，促進(jìn)周圍感覺神經(jīng)的修復(fù)，疼痛程度的快速顯著下降可進(jìn)一步緩解患者的情緒。觀察組的皮損愈合時間和住院時間與對照組相比顯著縮短，這可能與臭氧清除皮損部位炎癥因子、增加局部氧供、促進(jìn)局部微循環(huán)有關(guān)。

此外，出院1月后，觀察組的PHN發(fā)病率低于對照組（P<0.05），這說明臭氧可降低PHN的發(fā)病率。既往的PHN患者的皮膚活檢表明，支配皮膚的神經(jīng)纖維發(fā)生明顯變化，有髓鞘神經(jīng)纖維持續(xù)減少，而無髓鞘神經(jīng)纖維數(shù)量增加[14,15]。筆者推測觀察組的治療方法能降低PHN發(fā)病率的原因可能是與修復(fù)有髓鞘神經(jīng)纖維有關(guān)，但該觀點(diǎn)尚需進(jìn)一步的驗(yàn)證。

綜上，對于中老年急性帶狀皰疹，局部皮膚臭氧注射聯(lián)合相應(yīng)脊神經(jīng)節(jié)椎旁臭氧注射+基礎(chǔ)藥物治療具有快速止痛、加快皮損愈合、縮短住院時間、降低PHN轉(zhuǎn)化率的臨床效果。該綜合治療方法操作簡便，易于開展，可減輕患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，值得推廣。