放散式體外沖擊波結(jié)合針刺對腦卒中后下肢痙攣的療效研究

宋玉娟，張殿全，徐思白，賈俊，屈媛媛，孫曉偉

肢體痙攣為腦卒中患者常見的伴發(fā)癥狀，約30%~40%的腦卒中患者會在康復(fù)過程中出現(xiàn)偏癱側(cè)肢體痙攣，持續(xù)的肌肉痙攣會引起肌肉、骨骼的結(jié)構(gòu)變化，導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、疼痛、活動受限等，其中偏癱側(cè)下肢痙攣直接嚴重影響患者的下肢功能和步行能力[1]。放散式體外沖擊波（radial extracorporeal shock wave therapy，rESWT）是一種較新的沖擊波技術(shù)，近年來有報道認為rESWT對腦卒中后肢體痙攣有治療意義[2]，但其臨床研究多為單獨應(yīng)用rESWT治療某一肌肉或肌群。本研究在rESWT治療的基礎(chǔ)上結(jié)合傳統(tǒng)針刺，觀察其對腦卒中后患者下肢痙攣程度、下肢功能及步行能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2020年8月深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科及神經(jīng)內(nèi)科收治的128例腦卒中偏癱患者。納入標準：符合中華醫(yī)學(xué)會全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議的腦出血和腦梗死的診斷標準[3]；年齡40~70歲；首次發(fā)生腦卒中，單側(cè)肢體活動不利，病程≤6月；患側(cè)下肢Brunnstrom分期達Ⅲ期或以上，患側(cè)下肢肌力達3級或以上，可在監(jiān)護下獨立步行≥10 m；改良Ashworth量表≥Ⅱ級。排除標準：雙側(cè)或單側(cè)下肢有手術(shù)、外傷、感染、骨折、骨腫瘤、先天畸形、風濕、類風濕等病史或癥狀；脊柱疾患，單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)疾患；外周神經(jīng)受損，產(chǎn)生疼痛并影響步行能力；有嚴重心肺功能疾病。本研究經(jīng)深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會批準，經(jīng)患者及家屬簽署知情同意書，采用隨機數(shù)字表法將納入患者分成4組，每組32例：①對照組，男11例，女21例；左側(cè)偏癱17例，右側(cè)偏癱15例；年齡（57.22±4.81）歲；病程（23.90±2.82）d；腦出血6例，腦梗死26例；②沖擊波組，男16例，女16例；左側(cè)偏癱10例，右側(cè)偏癱22例；年齡（59.37±3.55）歲；病程（25.37±2.61）d；腦出血6例，腦梗死26例；③電針組，男19例，女13例；左側(cè)偏癱21例，右側(cè)偏癱11例；年齡（54.83±8.76）歲；病程（22.88±3.40）d；腦出血4例，腦梗死28例；④聯(lián)合組，男13例，女19例；左側(cè)偏癱19例，右側(cè)偏癱13例；年齡（56.09±5.18）歲；病程（23.33±1.97）d；腦出血5例，腦梗死27例。4組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組予常規(guī)康復(fù)治療，針刺組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上予針刺治療，沖擊波組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上予rESWT治療，聯(lián)合組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上予針刺結(jié)合rESWT治療，4組均連續(xù)治療4周。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療[4]主要包括抗痙攣體位的擺放、關(guān)節(jié)活動術(shù)、下肢肌力訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、邁步訓(xùn)練、平行杠內(nèi)行走及上下樓梯訓(xùn)練等，每日1次，每次40 min，每周4次。

1.2.2 針刺治療 選用0.30×40 mm華佗牌針灸針（蘇州醫(yī)療用品有限公司），患者平臥位，常規(guī)消毒，直刺或斜刺患肢陽陵泉、懸鐘、丘墟等腧穴，行平補平刺法，得氣后留針20 min，每日1次，治療4周。

1.2.3 rESWT治療 采用瑞士EMS公司的體外沖擊波治療儀（型號：Swiss Dolor Clast Classic）進行rESWT治療。治療參數(shù)設(shè)置為強度為1.5 bar，沖擊頻率8 Hz，沖擊次數(shù)1 000次/塊?；颊吒┡P位，一名治療師固定患側(cè)的踝關(guān)節(jié)，保證患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直位。于患側(cè)小腿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和比目魚肌表面涂以耦合劑，將探頭緊貼肌肉的肌腹進行靶向沖擊，沖擊次數(shù)3 000次，每周治療1次。

1.3 評價方法

治療前及治療4周后由同一名治療師對4組患者進行下肢痙攣程度、下肢運動功能及步行能力進行評定。采用綜合痙攣評分（composite spasticity scale，CSS）評定下肢痙攣程度，包括跟腱反射、踝跖屈肌群肌張力、踝陣攣三方面，總分為16分[5]。采用簡化Fugl-Meyer運動功能量表（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）評價下肢運動功能和運動質(zhì)量，總分34分[6]。采用功能性步行量表（functional ambulation category scale，F(xiàn)AC）評價步行能力，分0~V級[7]。采用站立行走測試（Timed"up to go"test，TUGT）記錄患者從“坐-站-走3 m-返回-坐”過程中所用的時間[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用IBMSPSS21.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計分析。組內(nèi)治療前后比較用配對t檢驗，各組間計量資料的分析比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料分析比較用χ2檢驗，等級資料分析比較用Ridit分析；顯著性檢驗標準α=0.05，P值取雙側(cè)值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療4周后，4組的FMA評分、FAC評分、CSS評分及TUGT時間均較治療前改善（P＜0.05或P＜0.01）；聯(lián)合組的FMA、FAC、CSS評分及TUGT時間較對照組顯著改善（P＜0.01），較電針組改善（P＜0.05），但與沖擊波組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1、表2。

表1 治療前后2組FMA評分、CSS評分及TUGT時間比較（±s）

表1 治療前后2組FMA評分、CSS評分及TUGT時間比較（±s）

注：與治療前比較，①P<0.05，②P<0.01；與對照組比較③P<0.05，④P<0.01；與電針組比較，⑤P<0.05

組別對照組沖擊波組電針組聯(lián)合組F值P值例數(shù)32 32 32 32 FMA/分治療前13.66±4.01 13.71±9.43 14.08±8.22 13.15±5.36 8.916 0.883治療后22.39±6.17①25.14±10.55①③22.26±9.11①29.93±7.90②④40.338 0.006 t值13.997 9.809 6.220 4.218 P值0.048 0.039 0.041 0.007 CSS/分治療前14.10±2.49 13.84±2.06 13.57±3.85 14.01±2.56 2.336 0.087治療后12.55±2.92①11.63±3.16①③12.17±2.09①10.61±3.00②④⑤62.556 0.007組別對照組沖擊波組電針組聯(lián)合組F值P值CSS/分t值21.382 16.446－2.706－11.391 P值0.032 0.033 0.048 0.008 TUGT/s治療前47.17±21.21 49.82±11.94 51.11±15.37 50.83±9.09 2.510 0.709治療后39.98±24.66①40.06±19.37①③42.99±23.01①38.07±15.07②④⑤27.117 0.005 t值6.857 13.884－5.517 26.309 P值0.035 0.033 0.027 0.003

表2 治療前后各組患者FAC評分比較（例）

3 討論

腦卒中發(fā)病數(shù)日至數(shù)月內(nèi)偏癱側(cè)肢體逐漸出現(xiàn)肢體痙攣，其中下肢痙攣多發(fā)生在膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，下肢伸肌共同運動模式強化，協(xié)調(diào)控制及膝關(guān)節(jié)控制等出現(xiàn)障礙，嚴重影響患者步行能力，進而影響患者的康復(fù)進程和日常生活[9,10]。

本研究所應(yīng)用的rESWT是一種氣壓彈道式壓力脈沖波，因其達到的部位為肌肉淺表處，被吸收的深度約為3 cm，且峰值壓力較低，具有較低侵入性，所以臨床多應(yīng)用于治療軟組織疾病[11]。近年來rESWT被逐漸應(yīng)用于治療腦卒中后肌肉痙攣的相關(guān)研究中，多篇文獻報道rESWT可緩解腦卒中后肩胛下肌、肱二頭肌、腕屈肌及腓腸肌等痙攣[12,13]，其中上肢痙攣的相關(guān)研究顯示其療效確切[14]，但下肢痙攣的相關(guān)研究數(shù)據(jù)目前仍較少。研究表明，rESWT的生物學(xué)療效與能量劑量相關(guān)，治療肢體痙攣的大部分研究采用0.030 mJ/mm2的能量密度，實驗顯示有明確的緩解肌肉痙攣的效果，同時有系統(tǒng)評價表明每次治療沖擊3 000次的療效優(yōu)于1 500次或2 000次[15]。因此本研究中rESWT治療方案也采用此劑量，治療過程中患者未出現(xiàn)明顯疼痛或其他不適，并且獲得較好的療效，這與其他研究結(jié)果相符[16]。

中醫(yī)學(xué)認為腦卒中后肢體痙攣的病機為陰陽失衡導(dǎo)致的陽筋緩而陰筋急[17]，陽陵穴為八會穴之筋會，治療筋病要穴，具有舒筋壯筋之功效，主治脛筋拘攣，《靈樞·邪氣藏府病形篇》曰：“筋急，陽陵泉主之”，故選為主穴。懸鐘穴為八會穴之髓會，位于腓骨短肌與趾長伸肌分歧部，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》記錄其治“筋攣足不收履，坐不能起”。丘墟穴位于趾長伸肌腱的外側(cè)凹陷處，《備急千金要方》記錄其“主腳急腫痛，戰(zhàn)摔不能久立，跗筋腳攣”。以上諸穴合用，以達到舒筋活絡(luò)，緩解拘攣的作用。針刺為中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)治療方法，廣泛應(yīng)用于腦卒中后肢體痙攣的治療，且諸多研究均表明其簡便有效[18,19]，本研究應(yīng)用傳統(tǒng)針刺方法結(jié)合rESWT，通過CSS、FMA、FAC和TUGT等評價方法對治療前后患者的下肢痙攣程度、運動能力和步行能力進行評定比較，結(jié)果顯示，聯(lián)合組的下肢痙攣緩解，運動功能和步行能力改善，療效明顯（P＜0.01），優(yōu)于其他三組。

綜上所述，rESWT結(jié)合針刺可以緩解腦卒中后下肢痙攣，并改善下肢運動功能和步行能力，有積極的臨床意義。但鑒于目前對于rESWT治療腦卒中后肢體痙攣的最佳參數(shù)和部位仍無統(tǒng)一標準，在以后的研究中需進一步探索以形成規(guī)范化治療方案。