鏡像療法對(duì)腦卒中偏癱患者的康復(fù)效果觀察

王海燕，林莉，蔡桂程，鄭慧玲

腦卒中是臨床上常見的腦血管疾病，其發(fā)病率、致殘率及復(fù)發(fā)率均高，可導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死及神經(jīng)功能缺損，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者的治療作用有限，大部分患者仍遺留重度的運(yùn)動(dòng)功能障礙。研究表明，鏡像療法（mirror therapy，MT）可促使大腦發(fā)生可逆性改變和功能重組，改善患者的本體感知覺和運(yùn)動(dòng)功能，在提高腦卒中偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能方面效果良好[2,3]。但由于納入人群、分組情況、干預(yù)周期、評(píng)價(jià)指標(biāo)及實(shí)施方案不統(tǒng)一，MT對(duì)腦卒中偏癱患者的研究結(jié)果尚存在分歧。本研究在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加MT治療腦卒中偏癱患者，分析該方法對(duì)神經(jīng)功能、上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)（activities of daily living，ADL）能力的影響，旨在為該病的臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年5月我院收治的腦卒中偏癱患者126例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性腦卒中診治指南（2018年）》[4]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT和（或）MRI掃描證實(shí)；年齡37～68歲；初次發(fā)病6月以內(nèi)，一側(cè)肢體偏癱；患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全、嚴(yán)重感染及惡性腫瘤；嚴(yán)重精神疾病、認(rèn)知障礙及視覺功能障礙；受累對(duì)側(cè)上肢有明顯殘損、殘疾或引起嚴(yán)重疼痛感的疾??；臨床資料不完整，無(wú)法進(jìn)行隨訪研究。全部患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各63例：①對(duì)照組，男38例，女25例；年齡（55.75±10.28）歲；病程（28.75±8.24）d；腦梗死49例，腦出血14例；左側(cè)偏癱33例，右側(cè)偏癱30例；②觀察組，男40例，女23例；年齡（56.38±9.73）歲；病程（29.64±8.73）d；腦梗死47例，腦出血16例；左側(cè)偏癱36例，右側(cè)偏癱27例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

2組均接受常規(guī)內(nèi)科治療及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：給予患者實(shí)施規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練，包括心理及功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。在工作中，定期對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，向患者進(jìn)行疾病知識(shí)的宣教，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者癱瘓肢體的體位擺放，進(jìn)行軀干肌、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的控制訓(xùn)練，進(jìn)行床上動(dòng)作訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、坐位坐姿訓(xùn)練、平衡杠內(nèi)步態(tài)訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練等。每次30 min，每日2次，每周5 d，共12周。觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加MT：首次治療時(shí)，向患者解釋MT定義及其內(nèi)容。囑患者雙上肢放于桌上，并于雙上肢間放置一面鏡子（50 cm×50 cm），鏡面朝向健側(cè)。囑患者雙上肢同時(shí)進(jìn)行相同活動(dòng)，患側(cè)上肢盡可能地活動(dòng)，同時(shí)將注意力集中于鏡中的上肢。活動(dòng)包括目標(biāo)物體（如球、抹布等）的相關(guān)移動(dòng)，依據(jù)患者能力，上肢活動(dòng)從一維、二維逐漸過(guò)渡至三維，每次30 min，每日2次，每周5 d，共12周。

1.3 評(píng)定方法

2組分別于治療前及治療4周、12周后進(jìn)行療效評(píng)定，所有評(píng)定均由同一康復(fù)醫(yī)師小組于雙盲狀態(tài)下進(jìn)行。

1.3.1 神經(jīng)功能缺損評(píng)定 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）和神經(jīng)功能缺損程度（China stroke scale，CSS）評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分。NIHSS評(píng)分越高，表示運(yùn)動(dòng)功能損傷程度越重。CSS評(píng)分0～15分為輕度，16～30分為中度，31～45分為重度。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 采用偏癱Brunnstrom分期、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）和上肢動(dòng)作研究實(shí)驗(yàn)（action research arm test，ARAT）評(píng)定2組患者上肢和手部的運(yùn)動(dòng)功能。Brunnstrom分期共分為6期，期數(shù)越高則肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。FMA上肢部分共包括33項(xiàng)，每項(xiàng)分值為0～2分，滿分為66分，得分越高則肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.3.3 ADL能力評(píng)定 采用功能獨(dú)立性量表（functional independence measure，F(xiàn)IM）自理能力部分和改良Barthel指數(shù)（modified Bathel index，MBI）評(píng)估2組患者的功能獨(dú)立性和ADL能力。FIM共有6項(xiàng)，每項(xiàng)0～7分，滿分為42分，分值越高則功能獨(dú)立性越好；MBI指數(shù)共有10項(xiàng)，滿分為100分，分值越高則ADL能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0版軟件包分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前、后神經(jīng)功能缺損比較

治療前，2組的NIHSS評(píng)分、CSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療12周后，2組的NIHSS評(píng)分及CSS評(píng)分與同組治療前及治療4周比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且治療4周后觀察組的NIHSS評(píng)分及CSS評(píng)分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療4、12周后觀察組的NIHSS評(píng)分及CSS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 2組治療前、后神經(jīng)功能缺損評(píng)定比較（分，±s）

表1 2組治療前、后神經(jīng)功能缺損評(píng)定比較（分，±s）

注：與治療前比較，①P<0.05；與治療4周比較，②P<0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)63 63 NIHSS評(píng)分治療前10.74±1.42 11.25±1.56 0.716 0.503治療4周9.52±1.30 6.84±1.25①9.216<0.001治療12周6.24±1.27①②3.82±1.16①②9.734<0.001 CSS評(píng)分治療前24.62±6.85 25.37±7.14 0.638 0.572治療4周22.85±6.47 19.16±6.15①3.824 0.015治療12周18.26±5.87①②13.41±5.25①②6.614<0.001

2.2 2組患者治療前、后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定比較

治療前，2組的FMA評(píng)分及ARAT評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療4周、12周后，2組的FMA評(píng)分及ARAT評(píng)分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且治療12周后2組的FMA評(píng)分及ARAT評(píng)分與治療4周比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療4周、12周后，觀察組的FMA評(píng)分及ARAT評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 2組治療前、后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定比較（分，±s）

表2 2組治療前、后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定比較（分，±s）

注：與治療前比較，①P<0.05；與治療4周比較，②P<0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)63 63 FMA評(píng)分治療前16.82±6.24 16.47±5.92 0.531 0.684治療4周23.56±8.17①30.62±9.45①8.316<0.001治療12周30.64±10.37①②38.75±13.26①②10.204<0.001 ARAT評(píng)分治療前10.38±4.12 9.76±4.25 0.804 0.416治療4周18.27±8.38①24.63±9.74①6.925<0.001治療12周37.64±12.51①②46.93±15.48①②8.627<0.001

2.3 2組患者治療前、后Brunnstrom分期評(píng)定比較

治療前，2組的上肢及手部分偏癱Brunnstrom分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療12周后，2組的偏癱Brunnstrom分期評(píng)定與同組治療前及治療4周比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且治療4周后觀察組的偏癱Brunnstrom分期評(píng)定與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療4、12周后，觀察組的偏癱Brunnstrom分期評(píng)定上肢及手部分優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 2組治療前、后Brunnstrom分期評(píng)定比較（例）

注：與治療前比較，①P<0.05；與治療4周比較，②P<0.05；與對(duì)照組比較，③P<0.05

2.4 2組治療前、后ADL能力評(píng)定

治療前，2組的FIM評(píng)分及MBI評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療4周、12周后，2組的FIM評(píng)分及MBI評(píng)分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且治療12周后，2組的FIM評(píng)分及MBI評(píng)分與治療4周比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療4周、12周后，觀察組的FIM評(píng)分及MBI評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 2組治療前、后ADL評(píng)定（分，±s）

表4 2組治療前、后ADL評(píng)定（分，±s）

注：與治療前比較，①P<0.05；與治療4周比較，②P<0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)63 63 FIM評(píng)分治療前17.27±6.73 16.85±6.81 0.615 0.591治療4周23.38±7.24①28.42±8.15①4.216 0.008治療12周28.74±8.36①②35.61±9.17①②6.704<0.001 MBI評(píng)分治療前52.40±13.26 51.38±12.75 0.813 0.402治療4周57.36±18.15①62.45±18.73①3.612 0.019治療12周68.35±18.64①②75.83±21.42①②7.813<0.001

3 討論

目前，針對(duì)腦卒中后偏癱患者的功能訓(xùn)練方法很多，其中常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可有效改善腦卒中后偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能，進(jìn)而提高其生存質(zhì)量及ADL[5]。但常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練要求患者具備一定的自主運(yùn)動(dòng)能力，對(duì)早期偏癱患者的療效不理想。MT又稱鏡像視覺反饋療法，可以改善患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能，適用于幻肢痛、腦卒中、周圍神經(jīng)損傷等疾病，具有較好的臨床應(yīng)用前景[6]。近年來(lái)國(guó)外學(xué)者的研究表明，MT不僅適用于腦卒中急性期偏癱患者上肢功能的恢復(fù)，也對(duì)腦卒中后遺癥患者上肢的恢復(fù)具有一定的促進(jìn)作用[7]。同時(shí)也有學(xué)者將MT結(jié)合其他療法應(yīng)用于腦卒中患者的治療，顯示其可促進(jìn)患者的肢體功能恢復(fù)及提高ADL[8]。

本研究結(jié)果顯示，治療4周、12周后，2組患者的NIHSS評(píng)分、CSS評(píng)分、FMA評(píng)分、ARAT評(píng)分、FIM評(píng)分及MBI評(píng)分與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。治療4周、12周后，觀察組患者的偏癱Brunnstrom分期評(píng)定上肢及手部分顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。這提示，MT結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練與單獨(dú)應(yīng)用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相比，可顯著改善腦卒中偏癱患者的神經(jīng)功能缺損程度，提高患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能、功能獨(dú)立性和ADL。分析其原因可能是MT給予患者一個(gè)視錯(cuò)覺信號(hào)，為患者補(bǔ)充正常的肢體運(yùn)動(dòng)覺輸入，在促進(jìn)大腦損傷區(qū)域興奮性的同時(shí)，還可有效提高患者的康復(fù)積極性，進(jìn)而改善ADL。Lisalde-Rodríguez等[9]認(rèn)為，MT與常規(guī)康復(fù)相結(jié)合可改善腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能。Park等[10]對(duì)30例慢性腦卒中患者分為15例MT組和15例非MT組進(jìn)行治療，并采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較2組患側(cè)上肢功能和手的協(xié)調(diào)能力，結(jié)果顯示MT對(duì)改善慢性腦卒中患者的上肢功能和ADL的效果較好。Samuelkamaleshkumar等[11]研究表明，MT能明顯改善腦卒中患者上肢的功能，提高患者運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能及日常生活能力，同時(shí)能夠減輕患側(cè)上肢的疼痛。Mirela等[12]研究也發(fā)現(xiàn)，MT是一種簡(jiǎn)便、低成本的上肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法，在腦卒中后立即開始治療對(duì)促進(jìn)患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果最好。此外，Lee等[13]研究顯示鏡像神經(jīng)元的激活與傳統(tǒng)卒中物理治療方案相結(jié)合，可增強(qiáng)卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)和運(yùn)動(dòng)功能。由此可見，MT成本低，操作簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)小，與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合起來(lái)，更有利于提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性，明顯改善卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，值得進(jìn)一步研究并推廣應(yīng)用。但本研究為單中心的臨床研究，樣本量較少，其研究結(jié)果還不夠精確，因此在今后工作中還需加大樣本量及多中心協(xié)作的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步提高研究結(jié)果的科學(xué)性及準(zhǔn)確性。