心臟外科手術(shù)病人自我報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具的應(yīng)用進(jìn)展

郭慧潔，陳 霞，鄭駿楠

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江310003

隨著外科技術(shù)快速發(fā)展，心臟外科術(shù)后病人死亡率逐漸下降，但心臟外科手術(shù)作為一種主要的應(yīng)激事件，對(duì)病人生活質(zhì)量有著顯著負(fù)面影響，可能導(dǎo)致病人長(zhǎng)期的創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)[1]以及病人術(shù)后活動(dòng)能力下降、生活質(zhì)量降低，因此，關(guān)注病人術(shù)后健康狀況和功能癥狀尤為重要。心臟外科手術(shù)病人的術(shù)后康復(fù)是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程，包括病人生理、心理、疼痛、認(rèn)知、睡眠、移動(dòng)能力和日?；顒?dòng)能力等多方面康復(fù)[2]。既往關(guān)于心臟外科手術(shù)的研究多關(guān)注病人圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、短期或長(zhǎng)期生存率等客觀結(jié)局指標(biāo)[3]，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，越來(lái)越多的學(xué)者意識(shí)到來(lái)自病人報(bào)告的與疾病及診治過(guò)程相關(guān)的癥狀負(fù)擔(dān)、功能狀態(tài)、心理感受及生活質(zhì)量等結(jié)局指標(biāo)的重要意義，納入病人自我報(bào)告的結(jié)局指標(biāo)可以顯著提高照護(hù)質(zhì)量和病人健康水平[4]。病人報(bào)告結(jié)局（patient-reported outcomes,PROs）是沒有經(jīng)過(guò)醫(yī)生或他人的解釋，直接來(lái)自病人的有關(guān)其健康狀態(tài)的任何方面的信息[5]，旨在確定病人對(duì)其疾病癥狀、功能狀態(tài)和健康相關(guān)生活質(zhì)量的看法[6]，從病人角度為臨床治療和實(shí)踐提供重要參考依據(jù)[7]。目前，PROs 被廣泛應(yīng)用于慢性病、癌癥及部分外科手術(shù)領(lǐng)域，其在國(guó)外心臟外科手術(shù)病人中應(yīng)用報(bào)道較少，在我國(guó)心臟手術(shù)病人中尚未檢索獲得相應(yīng)報(bào)道。本研究就近年來(lái)PROs 評(píng)估工具在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為今后我國(guó)心臟外科手術(shù)領(lǐng)域PROs 的研究提供參考。

1 心臟外科手術(shù)相關(guān)PROs 評(píng)估工具的應(yīng)用

心臟外科手術(shù)相關(guān)PROs 評(píng)估工具分為疾病特異性PROs 評(píng)估工具和普適性PROs 評(píng)估工具。對(duì)疾病特異性PROs 評(píng)估工具與普適性PROs 評(píng)估工具評(píng)估心臟外科手術(shù)病人生活質(zhì)量的效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者測(cè)量結(jié)果具有相關(guān)性，其中，疾病特異性PROs 評(píng)估工具在了解病人存在的與疾病相關(guān)的健康問(wèn)題方面更具優(yōu)勢(shì)，能針對(duì)性地為術(shù)后病人提供康復(fù)指導(dǎo)。

1.1 疾病特異性PROs 評(píng)估工具 心臟外科手術(shù)特異性PROs 評(píng)估工具主要應(yīng)用于心臟瓣膜手術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)病人，目前尚未檢索到其在大血管手術(shù)中的應(yīng)用研究。

1.1.1 明尼蘇達(dá)心力衰竭病人問(wèn)卷（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ） MLHFQ有21 個(gè)條目，測(cè)量與健康相關(guān)的身體、情緒和社會(huì)經(jīng)濟(jì)3 個(gè)維度的生活質(zhì)量，各條目采用Likert 6 級(jí)（0～5分）評(píng)分法，得分越低表示病人越健康，總分<24 分表示非常健康，24～45 分表示中等健康，>45～105 分表示不健康。經(jīng)檢驗(yàn)，該問(wèn)卷在心臟瓣膜置換術(shù)病人中的Cronbach's α 系數(shù)≥0.9[8-9]。

1.1.2 堪薩斯心肌病問(wèn)卷（The Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire，KCCQ） KCCQ 是 最初設(shè)計(jì)用于描述和監(jiān)測(cè)心力衰竭病人健康狀況的疾病特異性問(wèn)卷，該問(wèn)卷共23 個(gè)條目，涉及與心力衰竭有關(guān)的特定健康領(lǐng)域，即身體限制、癥狀、生活質(zhì)量、社會(huì)限制、癥狀穩(wěn)定性和自我效能，每個(gè)條目評(píng)分為0～100分，得分越高表示癥狀負(fù)擔(dān)越輕，生活質(zhì)量越好，總分<25 分表示健康狀態(tài)非常差，25～49 分表示健康狀態(tài)差，50～74 分表示健康狀態(tài)一般，≥75 分表示健康狀況良好[10-11]。經(jīng)檢驗(yàn)，該問(wèn)卷在主動(dòng)脈瓣置換術(shù)病人中的Cronbach's α 系數(shù)為0.72～0.94[12]。

1.1.3 HeartQoL HeartQoL 由Oldridge 等[13]于2014年編制，是用于測(cè)量過(guò)去4 周的心臟相關(guān)生活質(zhì)量的自我管理工具，該量表共14 個(gè)條目，其中10 個(gè)條目屬于身體分量表，4 個(gè)條目屬于情緒分量表，各條目采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法（0～3 分）計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高表示心臟相關(guān)生活質(zhì)量越高。經(jīng)檢驗(yàn)，該量表在心臟瓣膜手術(shù)病人中的Cronbach's α系數(shù)≥0.87[14]。

1.1.4 杜克活動(dòng)狀態(tài)指數(shù)（Duke Activity Status Index，DASI） DASI 是用于評(píng)估心血管疾病病人身體功能狀態(tài)的自評(píng)量表，該量表共12 個(gè)條目，包括病人個(gè)人照護(hù)、步行、家務(wù)、田園活動(dòng)、性生活和娛樂(lè)活動(dòng)6 個(gè)維度，各條目根據(jù)活動(dòng)代謝當(dāng)量（METs）進(jìn)行加權(quán)，總分為所有條目加權(quán)分?jǐn)?shù)（MET 為1.75～8.00）之和，為0～58.2 分，分?jǐn)?shù)越高表示身體機(jī)能越好。經(jīng)檢驗(yàn)，該量表中文版在慢性心力衰竭病人中的Cronbach's α 系數(shù)為0.86[15]。

1.1.5 心臟手術(shù)癥狀量表（Heart Surgery Symptom Inventory，HSSI） HSSI 量表是通過(guò)癥狀評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈搭橋病人術(shù)后生活質(zhì)量的特異性量表，該量表共76個(gè)條目，包含5 個(gè)癥狀亞類，即全身、心臟、軀干、下肢和上肢，所有病人需完成量表的前3 個(gè)部分（全身、心臟和軀干部分），接受隱靜脈或橈動(dòng)脈取血管的病人需分別完成量表的下肢和上肢部分，各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重[16]。

1.1.6 心臟癥狀調(diào)查表（Cardiac Symptom Survey，CSS） CSS 是基于癥狀管理模型的量表，共40 個(gè)條目，用于評(píng)估病人對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后常見的10 種癥狀（心絞痛、呼吸短促、疲勞、抑郁、睡眠障礙、手術(shù)疼痛、腿腫、心悸、焦慮、食欲差）的感知、評(píng)估和反應(yīng)。需首先評(píng)估病人對(duì)10 種癥狀之一的感知，否計(jì)0 分，是計(jì)1 分；如出現(xiàn)癥狀，需通過(guò)單獨(dú)量表對(duì)癥狀的頻率和嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，10 分表示最高的頻率或嚴(yán)重程度[17]。

1.1.7 西雅圖心絞痛量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ） SAQ 共19 個(gè)條目，用于測(cè)量與冠狀動(dòng)脈疾病相關(guān)的5 個(gè)領(lǐng)域的健康狀況，即心絞痛發(fā)作頻率、軀體活動(dòng)受限程度、生活質(zhì)量、心絞痛穩(wěn)定性和治療滿意度，總分0～100 分，得分越高表示癥狀越少，生存質(zhì)量越高。該量表在心臟外科手術(shù)病人中主要用于冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)病人[18-20]。

1.1.8 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建結(jié)果問(wèn)卷（Coronary Revascularisation Outcome Questionnaire，CROQ） CROQ由Schroter 等[21]于2004 年編制，是用于評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）前后健康狀況的病人自我報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具，包括4 個(gè)版本，即PCI 術(shù)前、CABG 術(shù)前、PCI 術(shù)后和CABG 術(shù)后。CROQ 所有版本都包含4 個(gè)核心維度，即癥狀（7 個(gè)條目）、身體功能（8 個(gè)條目）、心理社會(huì)功能（14 個(gè)條目）和認(rèn)知功能（3 個(gè)條目）。此外，PCI 和CABG 術(shù)后版本還包含2 個(gè)額外維度，即滿意度（6 個(gè)條目）和不良反應(yīng)（PCI 為6 個(gè)條目、CABG 為11 個(gè)條目）。量表總分由各條目相加后轉(zhuǎn)換獲得，為0～100 分，100 分代表最好的結(jié)果[22]。該量表的有效性和可靠性已得到充分證實(shí)，且已被翻譯成意大利語(yǔ)、波斯語(yǔ)、希臘語(yǔ)、漢語(yǔ)和荷蘭語(yǔ)、日語(yǔ)等多種語(yǔ)言進(jìn)行應(yīng)用[23]。

1.2 普適性PROs 評(píng)估工具 普適性PROs 評(píng)估工具用于評(píng)定一般人群和各種疾病病人的生活質(zhì)量，可用于比較病人和一般人群的生活質(zhì)量差異。已有研究顯示，PROs 信 息 系 統(tǒng)（Patient - Reported Outcomes Measurement Information System，PROMIS）[24]、歐 洲五維生活質(zhì)量量表(EQ-5D)[25]、簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表（The 36-Item Short-Form Health Survey，SF-36）[14,26]等普適性PROs 評(píng)估工具用于心臟外科手術(shù)病人時(shí)，主要用于評(píng)估病人生理、心理及軀體等方面的生活質(zhì)量。

2 PROs 評(píng)估工具在心臟外科手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用

2.1 對(duì)術(shù)后再入院和死亡結(jié)局的預(yù)測(cè)作用 心臟外科術(shù)后再入院會(huì)增加病人痛苦，影響病人生活質(zhì)量。已有研究顯示，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后30 d 內(nèi)病人再入院率為7%～23%[27]。一項(xiàng)納入1 268 例心臟手術(shù)病人的隨訪研究顯示，病人術(shù)后非計(jì)劃再入院率為9.54%[28]。Vámosi 等[29]研究顯示，心臟外科術(shù)后病人EQ-5D 評(píng)分與術(shù)后1 年再入院風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，評(píng)分越高，心臟再入院的風(fēng)險(xiǎn)就越低。此外，PROs 評(píng)估工具測(cè)量結(jié)果也與術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。Arnold 等[12]采用KCCQ 對(duì)病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)病人術(shù)前KCCQ 評(píng)分與術(shù)后12 個(gè)月的生存率有很強(qiáng)的相關(guān)性，其術(shù)前KCCQ 評(píng)分每下降10分，術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加34%。

2.2 對(duì)術(shù)后健康相關(guān)生活質(zhì)量的預(yù)測(cè)及手術(shù)治療效果的評(píng)估 心臟外科手術(shù)的主要目的是減輕癥狀和提高病人生存率[30]。既往研究關(guān)注的心臟外科術(shù)后病人結(jié)局主要為死亡、心肌梗死、出血發(fā)生率等[31]。隨著病人生存率的提高及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展，病人自我報(bào)告的結(jié)果測(cè)量，尤其是生理、情緒和社會(huì)功能的健康相關(guān)生活質(zhì)量越來(lái)越被認(rèn)為是心臟手術(shù)后的關(guān)鍵測(cè)量指標(biāo)[24,32]。已有研究顯示，PROs 有利于病人和醫(yī)生術(shù)前的共同決策及術(shù)后建立基準(zhǔn)恢復(fù)目標(biāo)[5]。Norkiene等[33]研究結(jié)果顯示，病人術(shù)前自我報(bào)告的SF-36 生理和心理分量表評(píng)分與長(zhǎng)期結(jié)局間存在顯著負(fù)相關(guān)，術(shù)前生理和心理分量表評(píng)分越高，預(yù)示術(shù)后1 年健康相關(guān)生活質(zhì)量越差。Gjeilo 等[34]對(duì)534 例心臟手術(shù)病人進(jìn)行10 年隨訪，病人PROs 結(jié)果表明，心臟外科手術(shù)病人康復(fù)軌跡為術(shù)前到術(shù)后6 個(gè)月健康狀況明顯提高，術(shù)后6～12 個(gè)月健康狀況穩(wěn)定，術(shù)后1～5 年健康狀況下降，術(shù)后6～10 年健康狀況進(jìn)一步輕微惡化，但是術(shù)后10 年病人健康相關(guān)生活質(zhì)量仍顯著高于術(shù)前。Blokzijl 等[35]對(duì)年齡超過(guò)80 歲的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)病人進(jìn)行研究，對(duì)病人術(shù)后1 年P(guān)ROs 數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)并非所有老年病人在心臟外科術(shù)后1 年生活質(zhì)量都有改善。Kotajarvi 等[36]研究發(fā)現(xiàn)，年齡超過(guò)65 歲的老年衰弱病人與非衰弱病人相比，在主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后3個(gè)月，病人報(bào)告的治療后結(jié)局有更大改善。提示，在老年人手術(shù)前，醫(yī)生和病人需慎重考慮并討論潛在的利益和風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 康復(fù)鍛煉效果評(píng)價(jià) 隨著加速康復(fù)外科的發(fā)展，心臟外科手術(shù)病人住院時(shí)間縮短，應(yīng)用PROs 評(píng)估工具可以使病人居家康復(fù)鍛煉效果得以準(zhǔn)確評(píng)估。Westerdahl 等[37]使用呼氣正壓裝置對(duì)313 例心臟外科術(shù)后病人進(jìn)行為期2 個(gè)月的居家呼吸功能鍛煉干預(yù)，并使用SF-36 對(duì)干預(yù)結(jié)果進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)居家呼吸功能鍛煉不能提高病人術(shù)后生活質(zhì)量。Beresnevaite等[25]通過(guò)認(rèn)知行為療法對(duì)150 例心臟外科術(shù)后病人進(jìn)行干預(yù)，并通過(guò)對(duì)病人自我報(bào)告的術(shù)后結(jié)局進(jìn)行比較，得出認(rèn)知行為療法對(duì)改善病人術(shù)后生理和心理健康效果良好的結(jié)論。

3 小結(jié)

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，以PROs 評(píng)估工具評(píng)估結(jié)果為依據(jù)提高照護(hù)質(zhì)量和改善病人健康水平越來(lái)越被認(rèn)可。目前，PROs 方法在心臟外科手術(shù)病人中研究較少，部分病人自我報(bào)告工具在心臟外科手術(shù)病人中使用的信效度未得到驗(yàn)證，且各研究中采用的PROs評(píng)估工具異質(zhì)性較大，不利于不同研究結(jié)局的橫向比較，今后可擴(kuò)大PROs 評(píng)估工具在心臟外科手術(shù)病人中的應(yīng)用研究，并探討最適合心臟手術(shù)PROs 的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具。