改良頭低足高位對(duì)機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)后老年患者認(rèn)知功能障礙的影響

傅雙，李雪云，芮琳，華薇

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉手術(shù)科，南京210008)

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人是目前最先進(jìn)的機(jī)器人手術(shù)輔助系統(tǒng)，該系統(tǒng)融合諸多新興學(xué)科，在微創(chuàng)技術(shù)的基礎(chǔ)上將手術(shù)的精度可行性提高到一個(gè)新的高度，實(shí)現(xiàn)了外科手術(shù)微創(chuàng)化、智能化和數(shù)字化[1，2]。目前機(jī)器人手術(shù)在泌尿外科開(kāi)展最廣泛，尤其在機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯[3]。與此同時(shí)，隨著機(jī)器人手術(shù)的不斷普及和發(fā)展，人們也逐漸開(kāi)始關(guān)注并研究機(jī)器人手術(shù)對(duì)機(jī)體呼吸、循環(huán)功能及腦血流動(dòng)力學(xué)的影響。機(jī)器人前列腺癌根治手術(shù)由于其生理解剖特點(diǎn)，術(shù)中均需建立氣腹和放置特倫德倫伯(氏)臥位(Trendelenburg) 30°體位，以利用重力作用使盆腔臟器向頭側(cè)移位來(lái)獲得良好的視野[4]。氣腹和Trendelenburg 30°體位會(huì)對(duì)機(jī)體造成多方面影響，例如作為機(jī)體重要系統(tǒng)之一的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。已有研究證實(shí)機(jī)器人手術(shù)術(shù)中體外和氣腹是導(dǎo)致眼壓升高，腦氧飽和度(cerebral oxygen saturation，rSO2)降低及顱內(nèi)壓的變化的重要影響因素[5]。針對(duì)此問(wèn)題，我們提出了改良Trendelenburg體位，即先將床搖至頭低足高30°位，再將床背板抬高20°，床背板與地面基本平行，患者呈中凹位。該改良體位與傳統(tǒng)Trendelenburg體位相比，在保證手術(shù)順利完成的前提下，能顯著減少腦血流動(dòng)力學(xué)變化，改善老年患者術(shù)后早期存在的輕度認(rèn)知功能障礙，有助于提高老年患者總體護(hù)理滿意度。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年6月至10月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科擇期行機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)老年患者82例。年齡61～80歲，體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。傳統(tǒng)組患者40例，年齡(65.1±2.2)歲，體質(zhì)量(65.8±5.9)kg)，行傳統(tǒng)Trendelenburg體位放置；改良組患者42例，年齡(65.3±2.9)歲，體質(zhì)量(65.7±4.7)kg，行改良頭低足高位放置。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>60歲;(2)術(shù)前無(wú)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)障礙;(3)術(shù)前無(wú)精神障礙、認(rèn)知功能障礙病史;(4)術(shù)前無(wú)腦部器質(zhì)性病變，例如腦腫瘤、腦卒中等;(5)診斷為前列腺癌并行機(jī)器人前列腺癌根治手術(shù)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病、慢性阻塞性肺病、嚴(yán)重肝腎功能不全、內(nèi)分泌和代謝性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、困難氣道及既往有服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥、藥物或酒精依賴史患者。

1.2 方法

2組患者麻醉方法相同，均由同一組手術(shù)及麻醉醫(yī)師進(jìn)行。入手術(shù)室后常規(guī)檢測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖和脈搏氧飽和度，全身麻醉誘導(dǎo)所用藥物相同，氣管插管行機(jī)械通氣，呼氣末CO2分壓維持在35～45 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。雙側(cè)前額放置電極片，使用無(wú)創(chuàng)腦血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)rSO2，左側(cè)橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管輸液并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力，監(jiān)測(cè)鼻咽溫度，利用加溫裝置保障體溫升降在1℃以內(nèi)[6]。

建立氣腹后，傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)Trendelenburg體位(仰臥位，頭低足高位約30°)，改良組改良頭低足高位(頭低足高30°位，床背板抬高20°，床背板與地面基本平行，患者呈中凹位)[7]。

1.3 評(píng)價(jià)指數(shù)

(1)rSO2：2組患者分別于建立氣腹前(T0)、氣腹后10 min(T1)、擺放體位后10 min(T2)、擺放體位后60 min(T3)及停氣腹平臥后10 min(T4)監(jiān)測(cè)rSO2[8]。(2)所有患者在術(shù)前1 d均進(jìn)行迷你精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)，術(shù)后第1、3、7天均進(jìn)行術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知評(píng)估，所有神經(jīng)認(rèn)知測(cè)試均由經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的熟練護(hù)士進(jìn)行，通過(guò)混淆評(píng)估方法確定術(shù)后神經(jīng)狀態(tài)，包括意識(shí)水平改變、思維混亂、注意力不集中和急劇精神變化伴有波動(dòng)情況。最后結(jié)果匯總成MMSE評(píng)分，作為術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)估的客觀指標(biāo)[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者年齡、身高、體質(zhì)量、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸液量、尿量和出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05；表1)。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者術(shù)前及術(shù)中不同時(shí)間段rSO2比較

2組患者在T0和T1時(shí)刻rSO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；2組患者在T2～T4時(shí)刻rSO2比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2 2組患者在不同時(shí)間點(diǎn)rSO2比較

2.3 2組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較

2組患者術(shù)前及術(shù)后第7天MMSE評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后第1、3天MMSE評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05；表3)。

表3 2組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間段MMSE評(píng)分比較

3 討 論

機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)中傳統(tǒng)的頭低足高位會(huì)導(dǎo)致老年患者腦血流動(dòng)力學(xué)改變。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)已逐漸成為泌尿外科，尤其是前列腺癌根治術(shù)的主要手術(shù)方式，相對(duì)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，由于機(jī)械臂的靈活性，手術(shù)效果得到了很大的提升[10]。機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)需要將患者置于頭低位幾個(gè)小時(shí)，并且CO2氣腹壓力也會(huì)促使老年患者術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)壓和眼壓升高，靜脈回流減少，中心靜脈壓增加，導(dǎo)致相應(yīng)組織和臟器不同程度受損[11]。有研究證實(shí)，頭低位和氣腹壓力主要通過(guò)以下兩種可能的機(jī)制造成腦血流動(dòng)力學(xué)改變：(1)CO2氣腹使升高的腹腔壓力作用于下腔靜脈，引起中心靜脈壓升高，腹腔壓力的升高限制了膈肌運(yùn)動(dòng)使胸腔壓力升高，阻礙了顱內(nèi)靜脈回流，同時(shí)也增大了椎靜脈叢和腦脊液回流的阻力，且Trendelenburg和老年患者循環(huán)代償功能的減退使上述變化更加明顯[12]。(2)胸腔壓力升高使胸廓順應(yīng)性下降導(dǎo)致肺泡通氣量不足，會(huì)引起CO2蓄積；腹腔內(nèi)的CO2也極易通過(guò)腹膜吸收入血[13]。在二者的共同作用下PaCO2升高，使腦血管擴(kuò)張，腦血容量增加。腦血容量的增加勢(shì)必會(huì)引起顱內(nèi)壓的升高，大腦出現(xiàn)過(guò)度灌注，增大了老年患者腦水腫的潛在危險(xiǎn)性。

改良的頭低足高位可以改善老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙。術(shù)后譫妄是此類患者常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，大多數(shù)情況可通過(guò)混淆評(píng)估方法診斷，需仔細(xì)評(píng)估譫妄可逆性的原因[14]。雖然關(guān)于譫妄的流行病學(xué)數(shù)據(jù)的可用性繼續(xù)增加，但關(guān)于其病理生理學(xué)知識(shí)卻未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)。有研究認(rèn)為，rSO2反映了腦組織氧供需之間的區(qū)域平衡，并且已經(jīng)檢查了該參數(shù)以確定在機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)期間各種位置對(duì)腦血流量的影響[15]。與先前的研究一致[16]，我們發(fā)現(xiàn)rSO2在手術(shù)過(guò)程中的所有預(yù)定時(shí)間點(diǎn)均未顯示出顯著變化，而2組老年患者在T1～T3各時(shí)刻rSO2升高。與此同時(shí)，改良組與傳統(tǒng)體位組相比，在T2及T3時(shí)刻rSO2有所下降，表明改良頭低足高位可改善老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙；且術(shù)后不同時(shí)間MMSE評(píng)分也驗(yàn)證了這一結(jié)果。

綜上，傳統(tǒng)的Trendelenburg會(huì)造成行機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的老年患者腦血流動(dòng)力學(xué)改變，引起術(shù)后認(rèn)知功能的改變。而改良頭低足高位，即頭低足高30°位，床背板抬高20°，可顯著改善老年患者血流動(dòng)力學(xué)變化，減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。這一體位值得在未來(lái)機(jī)器人輔助手術(shù)中的進(jìn)一步推廣，使老年患者受益。