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    局部進展期直腸癌新輔助化療的研究進展

    2021-11-29 06:32:46王康張月韓振國
    中華老年多器官疾病雜志 2021年7期
    關(guān)鍵詞:氟尿嘧啶毒性直腸癌

    王康,張月,韓振國*

    (1山西醫(yī)科大學(xué)附屬白求恩醫(yī)院普通外科,太原 030000;2西安市第九醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,西安 710054)

    結(jié)直腸癌占全球所有癌癥患者的10%,分別是男性和女性的第三和第二常見癌癥[1]。在我國,結(jié)直腸癌是癌癥相關(guān)死亡的第二大原因[2]。局部進展期直腸癌(T3~T4或任何有N+的T)最初采用新輔助的短程放療(short-course radiotherapy,SCRT)或長程放化療(chemoradiation,CRT),然后進行全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME),以獲得可接受的局部復(fù)發(fā)(local recurrence,LR)。盡管LR有了顯著改善,但由于遠處轉(zhuǎn)移和放射治療相關(guān)的毒性,并沒有獲得生存益處[3,4],并且可能對生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[5-9]。為避免CRT的急性和長期毒性,同時進行微轉(zhuǎn)移的早期治療,單純新輔助化療后再手術(shù)可能是另一種選擇。本文描述了直腸癌摒棄放療而進行全身化療的理由和潛在優(yōu)勢并回顧了有關(guān)單純新輔助化療的現(xiàn)有證據(jù)。

    1 直腸癌術(shù)前放療的局限性

    直腸癌同步CRT可使LR明顯降低,但是術(shù)前放療不僅增加急性副作用和術(shù)后并發(fā)癥[4],還可導(dǎo)致長期毒性反應(yīng),性功能、膀胱功能及排便功能都會受到明顯的影響,而且已有大型隨機試驗研究表明SCRT的長期毒性。荷蘭的一項試驗將患者隨機分為SCRT再手術(shù)(放療)組和單純手術(shù)組,結(jié)果顯示,放療組患者排便頻率增加,大便失禁和肛門出血的發(fā)生率明顯增加[3]。雖然直腸癌術(shù)前SCRT可提高局部控制率,但是接受放射治療的患者因腸梗阻、腹痛和惡心等長期腸道功能障礙入院的可能性增加[7]。Loos等[10]對6 548例患者的25項研究的meta分析也證實了放療與肛門功能的長期損害之間的關(guān)聯(lián)。

    性功能障礙也是一個主要問題[11],放療會引起性功能減退[4],并增加罹患第二腫瘤的風(fēng)險[12]。正如上述荷蘭研究小組的研究,放療對男性(P=0.004)和女性(P<0.001)的性功能均有負(fù)面影響,受照射的男性射精障礙更多(P=0.002),勃起功能隨時間的推移而惡化(P<0.001)[4]。

    這些試驗與SCRT有關(guān),SCRT通常用于復(fù)發(fā)風(fēng)險較低、預(yù)后較好的腫瘤患者,因此,遠期副作用的可接受性較低,使用更大劑量的放射治療將增加遠期副作用的風(fēng)險[12]??紤]到總生存率(overall survival,OS)并未顯著提高,放療毒性的長期不良影響[13,14],以及預(yù)期壽命的逐步增加,在可治愈患者治療時,醫(yī)師應(yīng)考慮可能因放療而引起的其他疾病。因此,越來越多的人開始進行直腸癌單純新輔助化療的研究。

    2 新輔助化療在直腸癌中的研究進展

    2.1 直腸癌新輔助化療的理論基礎(chǔ)

    直腸無腹膜包裹且與盆腔器官間的空間較小,解剖結(jié)構(gòu)和位置特殊,其術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)是局部進展期直腸癌治療失敗的主要原因[15,16],術(shù)后5年生存率仍波動于50%左右[17]。復(fù)發(fā)患者常出現(xiàn)腫瘤相關(guān)的癥狀,包括疼痛、感染、輸尿管梗阻、瘺管、神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥[18,19]。隨著CRT和TME在臨床的廣泛應(yīng)用,局部進展期直腸癌的治療模式發(fā)生了實質(zhì)性變化。2004年德國AIO-94研究結(jié)果表明,CRT能提高直腸癌患者保肛率和降低LR[20]。近年來,美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南推薦基于氟尿嘧啶為基礎(chǔ)增敏的新輔助CRT方案為局部進展期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式,其在腫瘤降期、增加手術(shù)R0切除率、減少LR等方面取得了明顯效果[21],但與單純TME比較,術(shù)前CRT顯著增加了腸道功能障礙和男性性功能障礙的發(fā)生,多為放療引起的并發(fā)癥,且多為不可逆性,并且對于低位保肛患者,放療后吻合口瘺發(fā)生率明顯增高。由于CRT的毒性和患者依從性使全身化療不足,約50%患者不能按時完成圍手術(shù)期輔助治療,20%~30%患者發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移[22]。此外,氟尿嘧啶的單藥治療已被證明可將Ⅱ期和Ⅲ期患者的無疾病生存期(disease-free survival,DFS)和OS分別提高35%和22%[23]??梢娦g(shù)前CRT的單一治療模式并非所有患者的最佳選擇,如何減少直腸癌患者遠處轉(zhuǎn)移是目前臨床研究的熱點、難點之一,因此,臨床研究中關(guān)于直腸癌新輔助化療越來越受到重視。

    2.2 直腸癌新輔助化療的治療優(yōu)勢及臨床價值

    到目前為止,新輔助化療的概念在可切除的直腸癌中尚未得到廣泛認(rèn)可,一方面是因為疾病進展的理論風(fēng)險,另一方面是由于不準(zhǔn)確的臨床分期導(dǎo)致過度治療低風(fēng)險患者。然而,使用新輔助化療具有如下潛在優(yōu)勢。(1)縮小腫瘤,降低分期,提高保肛率,降低LR和遠處轉(zhuǎn)移率。化療是一種全身治療,術(shù)前新輔助化療可以不同程度地降低腫瘤負(fù)荷,降低臨床分期,提高R0切除率和保肛率,降低LR??刂坪拖⑥D(zhuǎn)移灶,有助于減少腫瘤播散,繼而降低遠處轉(zhuǎn)移率。(2)改善依從性,避免與盆腔放療相關(guān)的長期并發(fā)癥。放療后患者不能耐受足夠劑量的輔助化療,因此依從性低。已有研究數(shù)據(jù)表明術(shù)前新輔助化療可提高部分患者全身化療的依從性,減少放療毒性,有利于進一步改善患者OS[24]。(3)明確腫瘤對化療藥物的敏感性,了解腫瘤生物學(xué)特征。對化療敏感的患者能夠避免放療的不良反應(yīng),降低治療費用;對化療不敏感的患者有助于及時調(diào)整治療方案,進一步給予放療,以期最大限度提高患者生活質(zhì)量。對新輔助化療的療效進行及時評價,對于臨床后續(xù)治療決策的選擇及預(yù)后評價至關(guān)重要。

    2.3 直腸癌新輔助化療的研究現(xiàn)狀

    最早研究直腸癌單純新輔助化療的是美國紐約的Sloan-Kettering研究所,該研究用FOLFOX(氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑)+貝伐單抗化療3個月后手術(shù),所有患者均達到R0切除,其中25%的患者病理完全緩解,隨訪4年均未出現(xiàn)LR?;谝陨涎芯浚麄冮_展了另一項研究PROSPECT[25],旨在比較新輔助FOLFOX化療聯(lián)合或不聯(lián)合放療的療效。這項研究將證實新輔助FOLFOX化療基礎(chǔ)上選擇性使用CRT是否可以安全替代標(biāo)準(zhǔn)CRT方案,而不影響手術(shù)R0切除、實現(xiàn)局部控制并延長DFS。在英國一項多中心研究(BACCHUS)中,采用貝伐單抗聯(lián)合FOLFOX或FOLFOXIRI化療方案用于直腸癌術(shù)前新輔助治療[26],評估采取加強性全身化療在TME前的可行性和安全性。Gunderson等[27]綜合了多個北美直腸癌輔助治療Ⅲ期臨床試驗的結(jié)果,發(fā)現(xiàn)若中?;颊?T1/2N1或T3N0)行TME且切緣陰性,可能無需進行常規(guī)輔助放療。另一項meta分析嘗試分析不同治療模式對結(jié)局的影響,該分析匯總了5個北美直腸癌Ⅲ期臨床試驗,共納入了3 791例患者。結(jié)果表明對于中危(T1/2N1和T3N0)患者,除了術(shù)后化療以外,聯(lián)合放療并不延長DFS或OS。該研究表明了LR風(fēng)險存在異質(zhì)性,為患者個體化治療提供了重要依據(jù)[28]。西班牙一項研究招募了27例接受新輔助化療的患者,術(shù)前進行6~8周期的奧沙利鉑和氟尿嘧啶化療,27例(100%)患者進行了R0切除術(shù),未觀察到周圍邊緣受累,4例(14.8%)患者達到病理完全緩解,5年OS和DFS分別為85.0%和84.7%[29]。此外,我國中山大學(xué)第六附屬醫(yī)院汪建平教授也進行了類似研究(FOWARC),最新研究表明,相比5-氟尿嘧啶新輔助化療聯(lián)合放療,F(xiàn)OLFOX聯(lián)合或不聯(lián)合放療對于局部進展期直腸癌的DFS并不能顯著改善,但FOLFOX單獨療法和5-氟尿嘧啶聯(lián)合放療具有相似的LR、3年DFS及OS[30]。對于大部分直腸癌患者,可考慮先采用單純化療的治療方案,再根據(jù)化療的效果考慮是否追加放療。

    3 討 論

    新輔助放化療后TME是目前局部進展期直腸癌推薦的治療方案,但這一方案也許不是最佳選擇,對部分化療敏感的患者行新輔助化療可能成為一種趨勢,有愈來愈多的研究證據(jù)支持術(shù)前單純新輔助化療,相信不久的將來新輔助化療會成為一項標(biāo)準(zhǔn)治療方案。具體化療模式的選擇需要個體化制定,兼顧治療效果、毒性,以期最大程度提高療效,在提高患者OS的同時降低治療相關(guān)毒副反應(yīng),這對于患者肛門功能與生殖功能的保護、生活質(zhì)量的保障等都具有十分重要的意義。

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