集束化策略對外周血造血干細胞的采集效果

余正芝，陳寅初，葉文英，張 軍，吳 俊，韋中玲

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 血液內科，安徽 蕪湖 241001)

外周血造血干細胞移植(peripheral blood stem cell transplantation，PBSCT)是治療多種惡性血液病的重要方法[1]。移植成功的前提在于采集到足夠數(shù)量、具有細胞活力的外周血造血干細胞(peripheral blood hematopoietic stem cells,PBHSC)。目前影響采集效果的相關因素回顧性研究較多[2-3]，但尚未有將一系列有循證依據(jù)的措施集合起來用于臨床，觀察采集效果和采集次數(shù)的研究。集束化策略是將一系列有循證基礎的能夠提高采集效果的觀察措施集合在一起形成方案[4]，應用到動員采集的全過程，目的是觀察能否提高PBHSC采集效果，降低采集并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取弋磯山醫(yī)院2013年1月～2020年6月行PBHSC動員采集者89例。納入標準：均符合PBHSC采集適應證，意識清楚，溝通能力正常，患者及家屬簽署知情同意書；排除標準：自行放棄再動員采集者，1例因采集一次失敗后拒絕繼續(xù)二次采集。2013年1月～2018年1月33例為常規(guī)組，2018年2月～2020年6月55例為觀察組。觀察組中男34例，女21例，自體采集者18例，健康供者37例。常規(guī)組中男21例，女12例，自體采集者12例，健康供者21例；使用血細胞分離機(COM.TEC，德國Fresenius KabiAG)的PBHSC采集程序單采；抗凝劑為ACD-A 液；設置參數(shù)：循環(huán)血量為患者總血容量的2.0～3.0倍，設定流速50～55 mL/min。CD34+細胞檢測：細胞免疫學方法；檢測儀器：三激光十色流式細胞儀(BD公司)；抗體：CD34-PE、CD45-Percp(BD公司)。采集前后監(jiān)測血常規(guī)、心肌酶譜、肌鈣蛋白、電解質、心電圖，床邊備心電監(jiān)護儀。

1.2 方法 常規(guī)組采用常規(guī)動員采集方法。自體采集者化療聯(lián)合重組人粒細胞集落刺激因子(G-CSF)動員；健康供者采用單藥G-CSF 10 μg/(kg·d)動員。自體患者大劑量化療后第2天給予G-CSF皮下注射，每日監(jiān)測血常規(guī)，當WBC>1×109/L、CD34+細胞在外周血細胞總數(shù)的占比>1%為采集時機；健康供者在G-CSF動員后第5天開始采集。采集前常規(guī)設置參數(shù)，離心轉速1 500 r/min，采集過程中行并發(fā)癥的預防和宣教。觀察組在常規(guī)組基礎上實施有循證基礎的集束化策略。

1.2.1 監(jiān)測血常規(guī)、選擇最佳采集時機 健康供者和自體采集者動員過程中G-CSF 均予q12 h皮下注射[5]，采集前2 h靜脈滴注地塞米松10 mg[6]。

1.2.2 優(yōu)化采集血管通路 采集時出血管路選擇上肢貴要靜脈、頭靜脈或下肢股靜脈，使用管路套裝一次性瘺針或股靜脈置管[7]；回血管路選擇頭靜脈或橈靜脈，使用一次性瘺針或18 G套管針置管。

1.2.3 采集參數(shù)設置 離心轉速：自體采集者1 500～1 550 r/min，健康供者1 550～1 600 r/min[8]；在白膜泵出量處理上，將管路從細胞監(jiān)測器中取出，肉眼觀察，當監(jiān)測到粉紅層手動停止白膜泵出。依據(jù)觀察白膜層的變化和收集尾部的顏色變化，動態(tài)調整收集參數(shù)[9]。

1.2.4 改良葡萄糖酸鈣輸注方式 采集前給予口服和靜脈輸注葡萄糖酸鈣，采集中密切觀察病情變化，全程給予10%葡萄糖酸鈣+5%葡萄糖溶液250 mL/h，60～100 mL/h持續(xù)泵入，預防低鈣血癥及枸櫞酸鹽中毒[10-11]。

1.3 集束化策略的具體實施 選擇最佳采集時機；采集過程管路的管理和采集參數(shù)的設置；采集過程和采集后并發(fā)癥的防治。

1.4 造血干細胞采集效果評價標準 根據(jù)意大利骨髓移植工作組標準評定采集結果[12-14]：CD34+細胞數(shù)≥2 × 106/kg 為采集成功；CD34+細胞數(shù)<2 × 106/kg 為采集失敗。一次采集成功：一次采集達到此標準；多次采集成功：第1天采集未達到標準，多日采集CD34+細胞總數(shù)累計≥2 × 106/kg達標。

2 結果

2.1 兩組采集前相關因素比較 觀察組中健康供者年齡小于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組中的自體采集者BMI高于常規(guī)組、PLT低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其他詳見表1、2。

表1 兩組中健康供者采集前相關因素比較

2.2 兩組采集達標次數(shù)比較 入組者均在采集次數(shù)≤2次獲得采集成功，成功率100%，未發(fā)生采集次數(shù)達3次及以上者。健康供者中觀察組一次采集成功率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而自體采集者中兩組一次采集成功率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組中健康供者采集達標次數(shù)比較[n(%)]

2.3 兩組采集后CD34+細胞數(shù)比較 觀察組健康供者CD34+細胞數(shù)高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組自體采集者CD34+細胞數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組采集后CD34+ 細胞數(shù)比較

2.4 采集并發(fā)癥發(fā)生率比較 入組采集者發(fā)生并發(fā)癥者經處理后均好轉。觀察組發(fā)生率(5.45%)低于常規(guī)組(45.45%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=20.282，P=0.000)。見表5。

表5 兩組采集并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

集束化策略是在循證的基礎上集合一系列方案應用于全過程。本研究在觀察組中采用上述集束化策略：觀察組采集前2 h輸注地塞米松，是為了將骨髓中的干細胞釋放到外周血中，結果表2觀察組中自體患者組采集前WBC計數(shù)高于常規(guī)組，在一定程度上可以提高采集效果[15]。固定時間注射GCS-F是因為CD34+細胞比例在注射rhG-CSF1h 開始升高，4 h 達到最高峰，即為最佳采集時機。健康供者中觀察組年齡較常規(guī)組小，但相關研究表明采集成功率并不受年齡差異的影響[16]，觀察組一次采集達標次數(shù)高于常規(guī)組，說明集束化策略的應用可提高一次采集成功率，這不僅減少了對供者的身體和心理壓力，也縮短了住院時間，減少了住院費用；同時，健康供者中觀察組的CD34+細胞數(shù)高于常規(guī)組，采集效果較好(P<0.05)。自體供者中觀察組采集一次達標次數(shù)及CD34+細胞數(shù)也高于觀察組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與研究樣本較少有關。

表2 兩組中自體采集者采集前相關因素比較

精細化設置血細胞分離機的采集參數(shù)可以提高采集效果、降低并發(fā)癥。自體采集時采用較低離心轉速(1 500～1 550 r/min)，為最大限度采集到干細胞；而健康供者采集，為降低紅細胞混入量，則采用較高離心轉速(1 550～1 600r/min)。對于自體患者血小板計數(shù)較低時，在白膜泵出量處理上，將管路從細胞監(jiān)測器中取出，依據(jù)肉眼觀察，當監(jiān)測到粉紅層手動停止白膜泵出[17]，相比機器自動收集，減少了血小板誤收，觀察組中自體采集者采集前血小板計數(shù)較低，但仍然沒有發(fā)生出血的并發(fā)癥。

PBHSC采集技術安全性高，但是也有一些并發(fā)癥的發(fā)生，如采集后血小板的減少、低鉀血癥、低鈣血癥、過敏、空氣栓塞、心肌損害等[11]。采集后低血鉀、低血鈣表現(xiàn)為手足麻木，觀察組在采集前后檢測電解質、及時補鉀和全程持續(xù)補鈣，結果顯示并發(fā)癥的發(fā)生率低于常規(guī)組。本研究中常規(guī)組和觀察組各有1例采集后心電圖示I度房室傳導阻滯，屬于輕度心肌損害，患者休息后完全好轉。

隨著PBHSC采集的廣泛應用，高效、低并發(fā)癥的采集方案是臨床所追求的，也是確保HSCT成功的關鍵，針對影響采集效果的眾多因素和環(huán)節(jié)制定集束化采集策略，不僅提高了采集效果，而且減少了采集的并發(fā)癥。