超聲引導下甲狀舌骨膜阻滯在老年患者氣管插管中的臨床應用

魯美靜，何 艷，汪 懿，趙金霞，姚 悅，陳永權

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241001)

超聲引導下甲狀舌骨膜阻滯常用于清醒患者氣管插管，可以減輕患者插管過程中的嗆咳反應，血流動力學更平穩(wěn)。老年患者行全麻誘導氣管插管時，麻醉深度不易調控，插管前行甲狀舌骨膜阻滯，阻滯喉上神經內側支，是否可以減輕氣管插管帶來的應激反應，國內外研究尚未見報道。本研究旨在探索超聲引導下甲狀舌骨膜阻滯在老年患者全麻氣管插管中的作用及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫(yī)院倫理委員會同意，選擇2019年10～12月在弋磯山醫(yī)院擇期行氣管內全麻老年患者60例，ASAⅡ或Ⅲ級，依照隨機化方法用統(tǒng)計學軟件產生的分組隨機號分為神經阻滯組(N組)和對照組(C組)，每組30例。納入標準：BMI 18.5～30 kg/m2；溝通能力正常；自愿受試并簽署知情同意書。排除標準：①嚴重的呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病，如合并嚴重的冠狀動脈粥樣硬化、心力衰竭、急性喉炎、喉頭水腫等基礎疾??；②神經系統(tǒng)疾病，如嚴重的腦出血或腦梗后遺癥，偏癱、失語等；③精神心理疾病，如精神分裂、抑郁癥等；④對局麻藥過敏者。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)開放外周靜脈通道，監(jiān)測ECG、HR、SPO2、BP、BIS。N組患者暴露頸前區(qū)，將超聲探頭置于舌骨橫位上方，向尾端滑動探頭尋找甲狀舌骨膜，利用平面內方法將2%利多卡因2mL注射于甲狀舌骨膜表面并觀察10 min，記錄患者有無聲音嘶啞、呼吸困難等情況。C組注射等量生理鹽水。全麻誘導依次緩慢靜脈注射咪達唑侖2 mg，舒芬太尼0.5 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，達到插管條件后行氣管內插管。麻醉維持：丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)。麻醉機呼吸參數(shù)：潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/分，維持術中PETCO235～45 mmHg。手術結束后，送PACU觀察，拔出氣管導管后，患者生命體征平穩(wěn)送回病房。

1.3 觀察指標 觀察指標包括①患者入室時(T0)、神經阻滯后即刻(T1)、神經阻滯后10 min(T2)、全麻誘導后(T3)、插管后即刻(T4)、插管后5 min(T5)、手術結束時(T6)平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、HR；②拔除氣管導管時嗆咳情況；③術后第1天咽痛、惡心嘔吐的情況。

1.4 氣管拔管期間嗆咳程度和發(fā)生率 1級：無嗆咳(0次)；2級：輕度嗆咳(1～2次)；3級：中度嗆咳(3～4次)；4級：重度嗆咳(≥5次)[1]。

術后惡心嘔吐的發(fā)生情況，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)：以10 cm直尺作為標尺，0表示無惡心嘔吐，10表示難以忍受的最嚴重的惡心嘔吐(1～4為輕度，5～6為中度，7～10為重度)。

咽痛等級評定標準[2]：采取術后疼痛等級評定標準(Prince-Henry,PH)評定經口氣管插管患者拔管后咽痛情況，該評定標準共分為5個等級，1級：咳嗽時無疼痛；2級：咳嗽時才有疼痛發(fā)生；3級：安靜時無疼痛，但深呼吸時有疼痛發(fā)生；4級：靜息狀態(tài)時即有疼痛，但較輕微可忍受；5級：靜息狀態(tài)時即有劇烈疼痛并難以忍受。

2 結果

2.1 兩組患者不同時點MAP的比較 組別和時間對MAP存在交互效應，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。與T0比較，N組在T3、T4血壓降低；C組在T3血壓降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與C組比較，N組在T4血壓下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時點MAP比較 mmHg

2.2 兩組患者不同時點HR的比較 組別和時間對HR存在交互效應，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。與T0比較，C組在T4HR升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而N組HR變化相對平穩(wěn)(P>0.05)。與C組比較，N組在T4HR降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時點HR比較 次/分鐘

2.3 兩組患者其他情況的比較 N組術后氣管拔管時嗆咳程度低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而兩組患者術后第1天咽痛及惡心嘔吐程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后氣管拔管時嗆咳情況比較

3 討論

喉上神經在舌骨大角處分為兩支，內支與喉上動脈同行，穿甲狀舌骨膜入喉，分成許多小支至咽、會厭、梨狀隱窩，以及聲門裂以上的喉黏膜。在甲狀舌骨膜內側阻滯喉上神經內支，可實施舌根、會厭及聲門裂以上喉黏膜的表面麻醉。喉上神經阻滯對抑制插管刺激有顯著的作用[3-5]，但肥胖、頸部病變或解剖變異都可能導致頸部觸診不清，解剖定位不準確，導致喉上神經的阻滯效果欠佳、血腫形成和(或)環(huán)甲膜穿刺失敗[6]。因此，超聲引導下甲狀舌骨膜阻滯在臨床氣道管理中顯示了很大的潛力。將超聲探頭置于舌骨橫位上方，向尾端滑動探頭尋找甲狀舌骨膜，大約在距離皮膚表面2 cm處，調整探頭方向，可見一膜性結構，即為甲狀舌骨膜。有研究建議和證實注射部位正好位于甲狀舌骨膜的淺表，大約位于前中線和后外側舌骨大角水平之間的中點[7-8]。同時該研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導下，在甲狀舌骨膜上注射的局部麻醉藥/亞甲藍混合物可以預測藥物有效地擴散到喉上神經內支，表明甲狀舌骨膜是一個足夠精確的局部麻醉的注射靶點，且藥液沒有明顯擴散到喉上神經主支和上一位神經即迷走神經，臨床安全性得以保障。注射后患者出現(xiàn)聲音嘶啞，即為阻滯成功的標志。該方法操作簡便易行，超聲引導下可以避免注射過程中誤入血管和頸部其他重要組織結構，在納入本研究的所有患者中，均未發(fā)生出血、血腫或呼吸困難等并發(fā)癥。

喉上神經阻滯常與環(huán)甲膜阻滯聯(lián)合用于清醒患者氣管插管，以減輕氣管導管對咽喉部位與氣管內部黏膜的刺激性，避免發(fā)生心血管系統(tǒng)的不良反應[9]。老年患者全麻誘導時麻醉深淺不易調控，循環(huán)波動較大，臨床上需要一種安全有效的減輕氣管插管應激反應的方法，以穩(wěn)定血流動力學，減少圍術期心腦血管意外事件的發(fā)生。本研究將超聲引導下甲狀舌骨膜阻滯用于老年患者全麻誘導氣管插管中，結果表明，N組老年患者全麻誘導期間，能獲得更穩(wěn)定的血流動力學，術后拔管嗆咳反應減少，結果與研究報道[10]基本一致。

本研究結果中，兩組患者在麻醉誘導后血壓均降低，可能與全麻藥物的擴血管作用有關。與其他同類研究結果不一致的是，本研究兩組患者在術后第1天惡心嘔吐和咽痛等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，可能與術中用藥、神經阻滯局麻藥物的用量和濃度有關。

綜上所述，超聲引導下甲狀舌骨膜阻滯可安全用于老年患者全麻誘導氣管插管中，可以獲得穩(wěn)定的血流動力學，減輕拔管應激。然而，其局麻藥的最佳劑量和濃度，手術過程中的最佳聯(lián)合用藥，還需進一步探討。