OCM 入路與改良Hardinge 入路行髖關節(jié)置換術的療效比較

沈慶亮 李少偉 石耀權 蔡矚遠

（廣東省廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院骨關節(jié)科 廣州510000）

髖部疾病會導致患者髖關節(jié)疼痛不適、活動受限，甚至肌肉萎縮，嚴重影響患者日常生活、工作等。髖關節(jié)置換術是治療髖部疾病的有效方式[1]，合適的手術入路對于臨床療效提高十分重要。本研究對比微創(chuàng)前外側入路（OCM 入路）、改良Hardinge 入路在髖關節(jié)置換術中的應用效果，以期為臨床選擇更理想的手術入路提供參考?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入 2018 年 3 月 ～2019 年 10 月收治的行髖關節(jié)置換術患者58 例展開研究，按照入路方式不同分為對照組28 例和觀察組30 例。對照組男 10 例，女 18 例；年齡 52～86 歲，平均（68.90±5.84）歲；股骨頸骨折13 例，先天性髖關節(jié)發(fā)育不良4 例，股骨頭壞死11 例。觀察組男11 例，女19 例；年齡 53～87 歲，平均（68.98±6.05）歲；股骨頸骨折16 例，先天性髖關節(jié)發(fā)育不良5 例，股骨頭壞死9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）具備手術指征且為初次進行髖關節(jié)置換術者；（2）由同一組醫(yī)師擇期開展手術；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：（1）存在髖關節(jié)置換術禁忌證者；（2）既往存在下肢手術史者；（3）依從性較差者。

1.2 手術方法 兩組均擇期進行髖關節(jié)置換術，常規(guī)消毒鋪巾并實施腰硬聯(lián)合麻醉。對照組采用改良Hardinge 入路。取仰臥位，于大轉子下6 cm 左右處順著股骨干方向作一長10～15 cm 直切口，充分顯露臀大肌、股外側?。恍毕蚯虚_臀中肌前1/3 處，順著肌纖維方向分離4 cm 左右，將部分臀小肌切開，促使關節(jié)囊、闊筋膜張肌顯露，通過牽拉患肢使股骨頸、股骨頭顯露；從小轉子上1.0 cm～1.5 cm 處截骨，將股骨頭取出，對髖臼窩、周圍軟組織進行清理，對髖臼進行修整后將髖臼假體及內(nèi)襯置入，使用紗布對髖臼進行臨時填充，對髓腔、股骨頸殘端骨碎屑進行清理，再進行擴髓處理；選取合適的髖關節(jié)假體植入，檢查髖關節(jié)被動內(nèi)收、外展、內(nèi)外旋后無關節(jié)脫位、活動受限情況，術畢。觀察組采用OCM 入路。取45°健側臥位，從大轉子前緣開始至髂前上棘后方3 cm 處作7～12 cm 的直切口；將皮膚組織切開后外展髖關節(jié)，從臀中肌前緣及闊筋膜張肌后緣的間隙入路，順著間隙將深筋膜切開，電凝并切斷間隙內(nèi)的穿支血管；將臀小肌分離，將Hohmann 拉鉤置入關節(jié)囊內(nèi)外側，再將關節(jié)囊切開，促使髖臼外上緣、股骨頸全長顯露；從股骨頭下將股骨頸截開，外旋股骨及屈曲膝關節(jié)，促使髖關節(jié)從前外側脫位，髖關節(jié)保持后伸位，后于小轉子上方約1.5 cm 處截骨，將切除的股骨頸、股骨頭取出；股骨復位后對髖臼、股骨端進行處理，將假體正確安裝好。兩組均在完成關節(jié)置換后對切口進行沖洗、止血處理，縫合切口。

1.3 觀察指標 對比兩組圍術期相關指標、并發(fā)癥發(fā)生情況，手術前后髖關節(jié)Harris 評分、Barthel 指數(shù)。圍術期指標包括切口長度、術中出血量、手術時間、術后第2 天視覺模擬評分法（VAS）評估。其中VAS 評分總分為10 分，分數(shù)越低，疼痛越輕。在術前、術后1 個月、術后3 個月時應用髖關節(jié)Harris 評分標準評估兩組髖關節(jié)功能，總分為100 分，≥90分為優(yōu)良，分值越高功能越好。同時應用Barthel 指數(shù)評價兩組患者的日常生活活動能力，總分為100分，其中≥60 分提示日常生活基本可以自理，分值越低，生活自理能力越差。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組Harris 評分和Barthel 指數(shù)比較 術前，兩組Harris 評分和Barthel 指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后 1、3 個月，觀察組 Harris 評分和Barthel 指數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組Harris 評分和Barthel 指數(shù)比較（分，）

Barthel 指數(shù)術前 術后1 個月 術后3 個月對照組觀察組組別 n Harris 評分術前 術后1 個月 術后3 個月28 30 tP 57.52±3.20 57.61±3.24 0.106 0.916 66.70±4.13 75.89±4.60 7.985 0.001 73.69±4.55 84.70±5.43 8.338 0.001 50.40±4.08 50.45±4.13 0.046 0.963 65.61±4.29 77.38±5.24 9.321 0.001 74.06±4.61 85.52±5.66 8.419 0.001

2.2 兩組圍術期相關指標及并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組手術切口長度短于對照組，術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組，術后第2 天疼痛評分低于對照組（P＜0.05）；兩組患者均僅出現(xiàn)1 例感染，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組圍術期相關指標及并發(fā)癥發(fā)生情況比較（）

表2 兩組圍術期相關指標及并發(fā)癥發(fā)生情況比較（）

組別 n 切口長度（cm）術中出血量（ml）手術時間（min）術后第2天VAS評分（分）并發(fā)癥總發(fā)生[例（%）]對照組觀察組t/χ2 P 28 30 14.65±2.79 7.84±1.53 11.631 0.001 457.40±150.50 345.70±120.30 3.133 0.003 79.99±14.20 64.72±12.08 4.421 0.001 4.29±1.08 3.05±0.86 4.853 0.001 1（3.57）1（3.33）0.003 0.960

3 討論

髖關節(jié)置換術的入路方式較多，均以縮短切口長度、減少組織損傷為目的[2]。但不同手術入路進行髖關節(jié)置換術所取得的效果存在差異，部分患者會出現(xiàn)康復時間延長或嚴重并發(fā)癥，嚴重影響預后[3]。選擇一種理想的手術入路對于提升臨床療效、減少術后并發(fā)癥的發(fā)生意義重大。

改良Hardinge 入路具有操作簡單且安全的特點，其經(jīng)臀中肌入路，不會對重要血管和神經(jīng)結構造成損傷[4]；同時該入路方式的暴露效果較好，有利于定位和安裝假體，避免出現(xiàn)肢體不等長的情況；該入路能夠使臀中肌、股外側肌腱部分的完整性得到保存，便于患者術后髖部肌力的恢復。但術中臀中肌前1/3 處切開點同大粗隆頂點距離過遠，易導致臀上神經(jīng)受損。

OCM 入路點為肌肉間隙，不會對肌肉造成損傷，具有微創(chuàng)、操作簡便等特點，能夠?qū)⒐晒穷i、大轉子下部充分暴露，便于對病變部位進行處理，同時關節(jié)囊能夠保留，術后容易恢復。OCM 入路位置的髖關節(jié)位置表淺，術后不容易出現(xiàn)關節(jié)脫位情況，其外展肌功能、關節(jié)囊的保留對于術后康復具有積極作用[5]。

兩種入路方式均可獲得良好的手術效果，但此次研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組的切口長度、手術時間更短，術中出血量更少，術后第2 天VAS 評分更低，充分說明了同改良Hardinge 入路比較，OCM 入路的創(chuàng)傷性更小，可減輕疼痛感。Harris 評分、Barthel 指數(shù)可反映患者術后功能恢復情況，此次研究中，觀察組術后 1、3 個月的 Harris 評分、Barthel 指數(shù)更高，提示OCM 入路更有助于患者術后康復。分析出現(xiàn)上述結果的原因在于，改良Hardinge 入路點為臀中肌，若術中過分牽拉、盲目擴髓會對周圍軟組織造成損傷[6]；而OCM 入路不需要切斷任何肌肉，可為患者術后盡快恢復創(chuàng)造條件，故康復效果更好。

綜上所述，在髖關節(jié)置換術中，OCM 入路的應用效果優(yōu)于改良Hardinge 入路，可減少對患者的損傷，改善患者的肢體功能，提高患者日常生活活動能力。