不同縫合術在前置胎盤剝離出血中的應用

任建華

（河南省南樂縣婦幼保健院 南樂457400）

前置胎盤為產(chǎn)科常見并發(fā)癥，多發(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦，與輔助生殖、剖宮產(chǎn)、生育年齡等因素有關，相關報道指出，我國前置胎盤發(fā)生率為0.24%～1.57%，且近年來呈上升趨勢[1]。因前置胎盤孕婦胎盤剝離面收縮差，血竇閉合困難，且植入面積大、子宮壁薄、胎盤穿透，故剖宮產(chǎn)術中止血困難，嚴重危害產(chǎn)婦及圍生兒生命安全?！?”字縫合法為既往胎盤剝離面出血常用治療手段，雖能一定程度減少出血，但縫合后大多數(shù)產(chǎn)婦仍伴有持續(xù)出血，故止血效果欠佳。因此，尋求一種安全有效的止血措施，降低出血量，避免子宮切除顯得尤為重要。隨臨床研究不斷深入，有學者提出應用子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術（TACS）治療胎盤剝離面出血，并取得理想效果[2]。本研究選擇我院剖宮產(chǎn)術中胎盤剝離面出血孕婦為研究對象，分析TACS 術的應用價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2018 年5 月～2020 年5 月我院收治的68 例前置胎盤剖宮產(chǎn)術中胎盤剝離面出血孕婦，根據(jù)治療方式不同分為8 字組和TACS組，各 34 例。8 字組年齡 23～37 歲，平均（30.15±3.34）歲；孕次 2～5 次，平均（3.62±0.56）次；孕周37～41 周，平均（39.08±0.86）周；前置胎盤類型：23例中央型，3 例部分型，8 例邊緣型。TACS 組年齡22～38 歲，平均（29.78±3.65）歲；孕次 1～6 次，平均（3.43±1.01）次；孕周 38～41 周，平均（39.24±0.52）周；前置胎盤類型：25 例中央型，2 例部分型，7 例邊緣型。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準 （1）納入標準：經(jīng)超聲診斷證實為前置胎盤，符合《前置胎盤的診斷與處理指南》[3]診斷標準；單胎活產(chǎn)，娩出胎兒后，經(jīng)子宮壓迫、按摩、宮縮劑、子宮動脈局部縫扎或結扎仍存在活動性出血。（2）排除標準：子宮疾病、全身性疾病、妊娠期合并癥及并發(fā)癥；多胎妊娠、剖宮產(chǎn)史、凝血功能障礙。

1.3 治療方法

1.3.1 8 字組 采用“8”字縫合法治療，可吸收微喬線（1 號）從子宮漿膜面進針，于漿膜面出針，每針跨度2 cm，間距1 cm，子宮不收縮、胎盤剝離及出血區(qū)域，實施間斷“8”字縫合；如果前置胎盤為中央型，出血源自宮頸管，膀胱下推后同一方法縫合。之后宮腔以紗布填塞，至宮腔無間隙。

1.3.2 TACS 組 接受TACS 術治療，拖出子宮至腹腔外，子宮下段前后壁以雙手壓迫，進一步向下推膀胱，顯露子宮下段，下段切口約2～3 cm 處，子宮左側闊韌帶為進針點，從子宮后方繞過，右側闊韌帶為出針點，子宮頸前結扎；若仍存在活動性出血，同一方法再次縫扎，明確無出血，閉合子宮切口，常規(guī)行宮頸擴張。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組手術時間、縮宮素用量、術中及術后1 d 出血量。出血量以稱重法、容積法計算。（2）比較兩組術后2 h 血氧飽和度、血壓、脈搏。（3）比較兩組并發(fā)癥（晚期產(chǎn)后出血、子宮復舊不全、切口感染）發(fā)生情況。子宮復舊不全：術后42 d復查，妊娠期間增大子宮分娩后未順利收縮；晚期產(chǎn)后出血：產(chǎn)褥期出現(xiàn)大量子宮出血（失血量＞500 ml）。（4）比較兩組子宮切除率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術臨床指標比較 兩組縮宮素用量對比無顯著差異（P＞0.05）；TACS 組手術時間較 8 字組短，術中及術后1 d 出血量較8 字組少（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組手術臨床指標比較（）

表1 兩組手術臨床指標比較（）

術后1 d 出血量（ml）TACS 組8 字組組別 n 手術時間（min）縮宮素用量（U）術中出血量（ml）34 34 tP 31.24±5.12 82.59±10.37 25.890＜0.001 43.62±8.72 45.59±9.15 0.909 0.367 308.27±42.58 528.74±50.96 19.359＜0.001 67.85±17.22 201.34±24.67 25.872＜0.001

2.2 兩組血氧飽和度、 血壓、 脈搏比較 術后2 h TACS 組血氧飽和度、收縮壓、舒張壓較8 字組高，脈搏較8 字組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血氧飽和度、血壓、脈搏比較（）

表2 兩組血氧飽和度、血壓、脈搏比較（）

脈搏（次 /min）TACS 組8 字組組別 n 血氧飽和度（%）收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）34 34 tP 94.52±2.46 90.67±3.35 5.401＜0.001 106.71±10.24 95.64±8.96 4.744＜0.001 78.85±7.45 70.69±6.18 4.916＜0.001 80.12±4.38 86.47±5.54 5.243＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況、 子宮切除率比較TACS 組并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%與8 字組的8.82%對比無顯著差異（P＞0.05）；TACS 組子宮切除率為0.00%，低于 8 字組的 17.65%（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況、子宮切除率比較[例（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)為終止前置胎盤妊娠的主要治療手段，術中因胎盤附著在子宮下段，缺少足夠平滑肌，剝離胎盤后無法有效收縮，故難以有效關閉血竇，易產(chǎn)生彌漫性滲血，嚴重者危及母嬰生命安全，因此如何控制術中胎盤剝離面出血為臨床關注重點。

針對剖宮產(chǎn)術中出血目前臨床常以縮宮素、子宮動脈結扎、子宮切除術治療，應用縮宮素雖能在一定程度上促進子宮收縮，但因胎盤剝離面為彌漫性向外出血，同時子宮血竇豐富，故單純應用縮宮素難以達到理想止血效果；子宮動脈結扎僅能阻斷部分血流，建立側支循環(huán)后，仍可能發(fā)生再出血；而子宮切除術雖能徹底控制出血，但會造成卵巢早衰、生育功能喪失，嚴重影響育齡期女性心理、生理健康，因此選擇一種有效、快速止血方法極為重要[4]。本研究結果顯示，TACS 組手術時間短于8 字組，術中、術后1 d 出血量少于8 字組，術后2 h 脈搏低于8 字組，血氧飽和度、血壓高于8 字組，子宮切除率為0.00%，低于 8 字組的 17.65%（P＜0.05），可見與“8”字縫合法比較，應用TACS 術治療剖宮產(chǎn)術中胎盤剝離面出血有利于縮短手術時間，減少出血量，恢復生命體征，降低子宮切除風險。分析原因在于“8”字縫合法雖可阻斷局部弓狀動脈、放射動脈及出血部位，一定程度上減少剝離面出血，然而針對宮頸管出血，由于宮頸狹窄，宮腔縫合操作困難，故止血效果欠佳[5]。TACS 術為新型止血方法，可機械性橫向擠壓子宮肌層，壓迫子宮壁血管，從而促使開放血竇關閉，減少血流，促進局部血栓形成，以抑制出血；且其控制出血后，能促進子宮收縮，以實現(xiàn)全面止血目的[6]。另外有研究指出，剖宮產(chǎn)手術時間和前置胎盤孕婦出血量有明顯關聯(lián)性，手術時間越短，出血量越少[7]。而TACS 術操作簡單，可減少手術時間，避免術中長時間操作而造成大量出血。因此應用TACS 術可顯著控制出血，避免子宮切除，保留孕婦生育能力。

綜上所述，前置胎盤孕婦剖宮產(chǎn)術中胎盤剝離面出血接受TACS 術治療可快速有效止血，促進生命體征恢復，降低子宮切除率。