內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療上消化道早期癌和癌前病變對(duì)比分析

孫會(huì)瀟

（河南省鄭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科 鄭州450004）

上消化道早期癌是指無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病變僅局限于黏膜或黏膜下層。目前該病以外科根治性切除術(shù)治療為主，患者5年生存率＞90%，但根治性手術(shù)治療會(huì)影響患者生理功能，對(duì)上消化道正常解剖結(jié)構(gòu)影響較大，術(shù)后并發(fā)癥多，不利于患者恢復(fù)[1]。近年來(lái)內(nèi)鏡技術(shù)在臨床逐漸應(yīng)用，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）已在上消化道早期癌和癌前病變治療中不斷應(yīng)用，但目前臨床上針對(duì)采取上述何種術(shù)式治療仍未形成統(tǒng)一定論[2～3]。鑒于此，本研究將對(duì)比ESD與EMR治療上消化道早期癌和癌前病變的效果，以期為上消化道早期癌和癌前病變提供更為有效、科學(xué)的治療方案。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月～2021年1月我院治療的80例上消化道早期癌和癌前病變患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為ESD組與EMR組，各40例。ESD組男22例，女18例；年齡36～78歲，平均年齡（61.08±3.68）歲；病變直徑0.8～2.5 cm，平均病變直徑（1.67±0.41）cm；病變最大徑≥2 cm的患者16例；病變位置：食管、胃底、胃體、胃竇及賁門各12例、4例、10例、6例、8例。EMR組男24例，女16例；年齡34～76歲，平均年齡（61.13±3.64）歲；病變直徑0.8～2.7 cm，平均病變直徑（1.68±0.39）cm；病變最大徑≥2 cm的患者18例；病變位置：食管、胃底、胃體、胃竇及賁門各13例、5例、9例、6例、7例。兩組一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)及活組織檢查確診；具有ESD與EMR治療適應(yīng)證；精神狀態(tài)良好，治療依從性較高，簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫系統(tǒng)疾病；凝血功能障礙；合并多種急慢性疾病。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前兩組均進(jìn)行常規(guī)檢查，術(shù)前7 d停用抗凝劑、抗血小板聚集藥物，并依據(jù)患者凝血情況調(diào)整，術(shù)前禁食禁飲8 h，術(shù)中給予心電監(jiān)護(hù)，患者取左側(cè)臥位，行全身麻醉。

1.3.2 EMR組采用EMR治療 依據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，將1:10 000腎上腺素混合美蘭注射于黏膜下，于內(nèi)鏡下暴露肌層、病變黏膜，對(duì)隆起病灶部位采用圈套器及高頻電切刀切除，采用分片切除方法完成對(duì)組織直徑＞2 cm的切除處理。術(shù)后第1天禁食，并實(shí)施常規(guī)抗生素及質(zhì)子泵抑制劑治療。

1.3.3 ESD組采用ESD治療 確定病灶部位，隨后行氬離子凝固術(shù)治療，準(zhǔn)確定位并對(duì)病灶部位進(jìn)行標(biāo)記，通過(guò)HOOK刀完成切割，暴露病灶部位，剝離時(shí)需要沿著病灶邊緣進(jìn)行，剝離即將結(jié)束后通過(guò)圈套器完成切除，術(shù)中創(chuàng)面小血管采用活檢鉗止血，必要時(shí)采用金屬鈦夾對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行夾閉處理。術(shù)后第1天禁食，并實(shí)施常規(guī)抗生素及質(zhì)子泵抑制劑治療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）治療效果：統(tǒng)計(jì)兩組完全切除（切緣與基底部組織學(xué)無(wú)癌組織殘留）情況[4]。（2）統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)及住院時(shí)間。（3）并發(fā)癥：狹窄、出血及穿孔。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對(duì)比 ESD組在病變直徑≥2cm中的完全切除率高于EMR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組在病變直徑＜2 cm中的完全切除率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組手術(shù)及住院時(shí)間對(duì)比 ESD組手術(shù)及住院時(shí)間短于EMR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)及住院時(shí)間對(duì)比（±s）

表2 兩組手術(shù)及住院時(shí)間對(duì)比（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）EMR組ESD組χ2 40 40 P 264.18±40.09 93.67±15.72 25.043 0.000 16.28±3.01 11.59±1.86 8.383 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥對(duì)比 ESD組并發(fā)癥總發(fā)生率低于EMR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥對(duì)比[例（%）]

3 討論

上消化道早期癌和癌前病變患者往往無(wú)典型癥狀，多為體檢發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)為治療上消化道早期癌和癌前病變的重要方法，雖然能夠?qū)⒛[瘤切除，但具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。與常規(guī)外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡下手術(shù)治療具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，主要包括ESD與EMR兩種術(shù)式。其中EMR在消化道病變的治療中應(yīng)用廣泛，但將其用于較大范圍病灶切除中難以整塊切除，一次根除率不高，雖然能夠通過(guò)分次切除治療以提升根治效果，但非完整切除會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加[5～6]。

ESD是以EMR為基礎(chǔ)發(fā)展所得，最早于日本開(kāi)展，主要通過(guò)內(nèi)鏡檢查及染色，對(duì)癌前病變及癌灶范圍進(jìn)行確定，隨后對(duì)病灶進(jìn)行剝離，能夠取得與外科手術(shù)類似的效果[7]。與EMR相比，ESD能夠?qū)^大病灶進(jìn)行整塊剝離，提高一次性切除率，進(jìn)而能夠獲得較為完整的病理組織，降低患者局部復(fù)發(fā)率，為患者后續(xù)治療提供依據(jù)[8～9]。本研究對(duì)比分析了ESD與EMR治療上消化道早期癌和癌前病變的效果，結(jié)果顯示ESD組在病變直徑≥2 cm中的完全切除率高于EMR組，ESD組手術(shù)及住院時(shí)間短于EMR組，ESD組并發(fā)癥總發(fā)生率低于EMR組；兩組在病變直徑＜2 cm中的完全切除率對(duì)比相近。這提示ESD與EMR均可作為上消化道早期癌和癌前病變的有效方法，但與EMR相比，ESD手術(shù)耗時(shí)短、并發(fā)癥少，能夠加快患者術(shù)后恢復(fù)，用于直徑≥2 cm的病變中完全切除率較高。雖然本研究中ESD用于上消化道早期癌和癌前病變治療中取得了良好的療效，但臨床實(shí)際應(yīng)用中需充分把握手術(shù)適應(yīng)證，加強(qiáng)對(duì)ESD術(shù)后出血等并發(fā)癥的防治，加強(qiáng)對(duì)患者圍術(shù)期的預(yù)防性干預(yù)處理，如術(shù)前采用止血藥物等預(yù)防圍術(shù)期出血，術(shù)中采用鈦夾止血，術(shù)后尋找并處理殘留的裸露血管及出血點(diǎn)，以減少遲發(fā)性出血的發(fā)生[10]。本次研究病例數(shù)較少，且未對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期效果進(jìn)行觀察，故仍需后續(xù)大樣本量、多中心隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步證實(shí)ESD與EMR用于上消化道早期癌和癌前病變治療中的近期及遠(yuǎn)期效果，以指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，ESD治療上消化道早期癌和癌前病變是安全可行的，具有手術(shù)耗時(shí)短、完全切除率高級(jí)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療上消化道早期癌和癌前病變的優(yōu)選術(shù)式。