經(jīng)肛括約肌間切開術合拖線引流術治療肛周膿腫的臨床研究

謝昌營 林申奇 梁衛(wèi)春 肖慧榮 胡律江

（1江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌330006；2江西中醫(yī)藥大學 南昌330004；3江西省南昌市新建區(qū)人民醫(yī)院 南昌330100）

肛周膿腫是發(fā)生在肛門直腸周圍間隙的急性化膿性感染，屬于肛腸科的急癥[1]。傳統(tǒng)手術方法創(chuàng)傷較大，愈合時間較長，容易損傷肛門功能[2]。鑒于此，本研究采用經(jīng)肛括約肌間切開術合拖線引流術治療括約肌間馬蹄形肛周膿腫，療效顯著。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸科2019年6月～2020年6月收治的肛周膿腫患者40例為研究對象，患者根據(jù)臨床診斷及肛周磁共振檢查確診為括約肌間馬蹄形肛周膿腫。采用隨機數(shù)字表法，即列出流水號為1～40所對應的治療分配表，按受試者就診時間的先后隨機將其分入對照組和治療組，各20例。治療組男11例，女9例；年齡19～58歲，平均（31.0±2.5）歲；病程2～10 d，平均（4.0±0.9）d。對照組男12例，女8例；年齡18～75歲，平均（32.0±2.3）歲；病程3～9 d，平均（4.0±0.8）d。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組患者一般資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準及納入標準 （1）診斷標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中有關肛周膿腫的診斷標準[3]。括約肌間馬蹄形肛周膿腫是指內(nèi)外括約肌間并雙側(cè)坐骨和骨盆直腸間隙膿腫。（2）納入標準：符合上述診斷標準的括約肌間馬蹄形肛周膿腫住院手術患者；年齡18～70周歲者；無明顯手術禁忌證者。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 所有患者行肛周磁共振檢查以明確內(nèi)口位置及膿腔范圍；術晨排凈大便，不能排凈大便者給予生理鹽水1 000 ml清潔灌腸1次；腰麻取效后，手術取側(cè)臥位，常規(guī)肛門直腸消毒，置無菌巾，碘伏棉球消毒直腸中下段。

1.3.2 對照組 采用切開掛線術治療。手術操作及步驟：（1）在膿腫波動明顯處切開排膿，用探針或小彎鉗探通內(nèi)口，電刀沿探針切開皮膚、皮下組織及部分內(nèi)括約肌，彎止血鉗從主切口探入，從其頂端探出，置入橡皮筋，將橡皮筋扎緊，10號線固定橡皮筋的底端。（2）刮勺刮除腔內(nèi)腐敗組織，修剪創(chuàng)面成梭形，徹底止血，油紗條覆蓋創(chuàng)面，適量敷料包扎。

1.3.3 治療組 采用經(jīng)肛括約肌間切開術合拖線引流術治療。手術操作及步驟：（1）切開排膿。在括約肌間附近作一弧形切口，食指鈍性分離膿腔隔，彎止血鉗探入至膿腔頂端探出，電刀沿著彎止血鉗切開膿腔組織至其頂端，電刀徹底止血，刮除膿腔內(nèi)腐敗組織。修剪創(chuàng)緣至引流通暢。（2）拖線引流。探針從主切口探入，從兩側(cè)相應的膿腔組織探出，分別作一梭形切口，在主切口及一側(cè)切口之間置入5～10根10號線以引流，同法處理另一側(cè)膿腔。（3）徹底創(chuàng)面止血，油紗條覆蓋創(chuàng)面，適量敷料包扎。

1.3.4 術后創(chuàng)面處理 術后第2天給予兩組患者肛門洗劑熏洗1次后換藥，每天換藥1次。治療組患者主切口用甲硝唑氯化鈉注射液清洗后，將拖線拉出，擦去拖線上的膿腐組織，油紗條外敷創(chuàng)面；對照組予以稀碘伏沖洗，油紗條外敷創(chuàng)面。

1.4 觀察指標（1）臨床療效。參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》制定肛周膿腫的療效評定標準，30 d后根據(jù)創(chuàng)口愈合情況判斷臨床療效。治愈：傷口愈合，臨床癥狀消失；有效：病灶或傷口縮小，臨床癥狀改善；無效：臨床癥狀及體征均無變化。（2）術后肛門功能評分。術后第6周和第8周以復查或電話回訪形式進行評價，肛門功能評分采用Wexner評分法，肛門失禁的嚴重程度用分值高低來區(qū)分，0分為正常，20分為完全性肛門失禁。（3）術后并發(fā)癥評分。觀察術后1 d、8 d、15 d、23 d肛門疼痛、創(chuàng)面滲出物評分。肛門疼痛：術后肛門疼痛情況采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評價。無：無痛，計0分；輕度疼痛：不影響睡眠，計0～3分；中度疼痛：輕度影響睡眠，計4～6分；重度疼痛：疼痛劇烈導致從睡眠中痛醒或不能睡眠，計7～10分。創(chuàng)面滲出物評分：15分，超大量分泌物，滲出多，12 h 8塊及以上敷料被局部浸透；10分，大量分泌物，12 h 4塊及以上敷料被局部浸透；5分，中等分泌物，12 h 3塊敷料被局部浸透；0分，少量分泌物，12 h 2塊及2塊以下被局部浸透。（4）對比兩組創(chuàng)面愈合時間：觀察創(chuàng)面完全上皮化愈合所需天數(shù)。（5）復發(fā)率：3個月后，常規(guī)肛檢和肛周磁共振檢查以明確是否復發(fā)和形成肛瘺。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為95%，略優(yōu)于對照組的90%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組術后肛門功能評分比較 治療組術后第6周、第8周肛門功能評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后肛門功能評分比較（分，±s）

表2 兩組術后肛門功能評分比較（分，±s）

組別 n 第6周 第8周對照組治療組20 20 8.0±0.6 2.0±0.3 6.0±0.2 1.0±0.1

2.3 兩組并發(fā)癥評分比較 治療組術后肛門疼痛、創(chuàng)面滲出物評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥評分比較（分，±s）

表3 兩組并發(fā)癥評分比較（分，±s）

創(chuàng)面滲出物術后1 d 術后8 d 術后15 d 術后23 d對照組治療組組別 n 肛門疼痛術后1 d 術后8 d 術后15 d 術后23 d 20 20 8.0±0.3 3.0±0.1 7.0±0.1 2.0±0.3 6.0±0.2 1.0±0.4 5.0±0.1 1.0±0.3 14.0±0.3 9.0±0.3 12.0±0.4 7.0±0.4 9.0±0.1 3.0±0.1 6.0±0.5 1.0±0.5

2.4 兩組創(chuàng)面愈合時間比較 治療組創(chuàng)面愈合時間為（29.0±1.2）d，短于對照組的（41.0±3.5）d，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 兩組復發(fā)率比較 3個月后隨訪，治療組復發(fā)率5%，明顯低于對照組的15%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

括約肌間膿腫經(jīng)肛管或直腸前后淺深間隙擴散至雙側(cè)坐骨或骨盆直腸間隙而形成馬蹄形括約肌間肛周膿腫，該病占肛周膿腫發(fā)生率的15%[4]。切開引流術是肛周膿腫治療的主要方法，但術后膿腫復發(fā)及瘺管形成率較高[5]。

在馬蹄形肛周膿腫中，絕大部分膿腫經(jīng)括約肌間隙向兩側(cè)播散[6]，因此經(jīng)括約肌間入路治療馬蹄形肛周膿腫是目前主流的手術方式。Grag[7]歸納總結(jié)前人經(jīng)驗，提出了經(jīng)肛括約肌間切開術（TROPIS），切開內(nèi)括約肌至膿腔頂端，不損傷外括約肌。Teoule等[8]采用TROPIS手術治療高位膿腫，治愈率達94.5%，可以明顯降低術后并發(fā)癥。

馬蹄形肛周膿腫存在多個肛周間隙的感染，傳統(tǒng)一次性切開存在組織損傷多、恢復慢等缺點。拖線引流術是基于“顧式外科”的隧道式拖線術，借助中醫(yī)學“腐脫新生、藥線引流、掛線療法”理論，術中將膿腔充分清除，利用絲線引流，達到以“以線為刀”的效果[9]。該術式具有可降低復發(fā)率和減少并發(fā)癥等優(yōu)點[10]。

經(jīng)肛括約肌間切開術合拖線引流術治療括約肌間馬蹄形肛周膿腫體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，具有以下優(yōu)點：（1）經(jīng)肛括約肌間切開術切開內(nèi)括約肌，顯露括約肌間隙，解決了肛周膿腫感染源和傳播途徑的問題；（2）拖線引流術發(fā)揚中醫(yī)理論，減少了多切口或大切口對組織的損傷，解決了肛周膿腫多間隙感染的問題。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率為95%，略優(yōu)于對照組的90%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療組術后肛門疼痛、創(chuàng)面滲出物評分低于對照組，肛門功能評分優(yōu)于對照組，創(chuàng)面愈合時間短于對照組，復發(fā)率低于對照組（P＜0.05）。綜上所述，采用經(jīng)肛括約肌間切開術合拖線引流術治療括約肌間馬蹄形肛周膿腫臨床效果滿意，具有恢復快、疼痛輕、滲出少、損傷小、復發(fā)率低等優(yōu)點，是治療肛周膿腫更加新穎、有效、實用的方法。