小兒非開顱顱腦清潔手術(shù)皮膚準(zhǔn)備的循證實(shí)踐

虞露艷，周 瑩，凌 云，吳 倩，盛土君，諸紀(jì)華，徐紅貞，沈志鵬，周英鳳，顧 鶯

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；3.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102

在清潔手術(shù)中，手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)主要由局部皮膚菌群引起，而對(duì)于神經(jīng)外科的患者來(lái)說(shuō)，頭部濃密的毛發(fā)及大量的毛囊和腺體，細(xì)菌更易滋生，因此，當(dāng)顱腦手術(shù)皮膚完整性遭到嚴(yán)重破壞時(shí)，SSI發(fā)生概率增加[1]。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備可以消除短暫菌群和減少駐留菌群，是最重要的預(yù)防SSI的措施之一[2-3]。目前越來(lái)越多的研究認(rèn)為全頭修剪方式存在對(duì)皮膚產(chǎn)生微小破損的可能，導(dǎo)致細(xì)菌侵入，反而增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[1,3-4]。成人神經(jīng)外科頭顱手術(shù)備皮范圍已從傳統(tǒng)的去除全頭毛發(fā)逐步轉(zhuǎn)向以減少SSI為目的的局部備皮及徹底消毒與清潔[5]。Tang等[6]報(bào)道兒科患者未剃頭的顱腦手術(shù)，感染率與全頭修剪患者相比無(wú)顯著差異。但國(guó)內(nèi)小兒神經(jīng)外科大多采用全頭修剪的備皮方式，認(rèn)為患兒毛發(fā)毛囊和腺體沒有成人濃密，皮膚遭到破壞后不會(huì)引起感染。知識(shí)轉(zhuǎn)化模式(Knowledge to Action Framework，KTA)起源于2004年加拿大衛(wèi)生研究所的研究項(xiàng)目，主要包括知識(shí)產(chǎn)生和知識(shí)應(yīng)用2個(gè)環(huán)節(jié)[7]。本研究采用KTA進(jìn)行循證實(shí)踐，尋求安全、可行、對(duì)患兒心理?yè)p傷最小化的備皮方案，促進(jìn)神經(jīng)外科患兒心身健康，達(dá)到快速康復(fù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。2019年2月至5月、7月至12月選擇浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科的220例患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)備行非開顱顱腦清潔手術(shù)的患兒；年齡≥1個(gè)月，≤18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：頭部開放性損傷；頭皮有膿腫、感染情況或已有感染性疾?。幻庖吖δ艿拖录叭笔?；1個(gè)月內(nèi)行多次手術(shù)；預(yù)計(jì)手術(shù)后存活時(shí)間不足1個(gè)月。

1.2 知識(shí)產(chǎn)生

1.2.1確定循證問題

本研究的問題是在不影響手術(shù)部位感染的情況下，如何做到最大限度保留頭發(fā)，滿足患兒內(nèi)心需求，盡快適應(yīng)術(shù)后學(xué)習(xí)和生活。根據(jù)PIPOST構(gòu)建模式,將臨床問題轉(zhuǎn)化為循證問題[8]。證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群(population，P)：神經(jīng)外科非開顱顱腦清潔手術(shù)患兒，排除新生兒。干預(yù)措施(intervention，I)：I1明確備皮時(shí)機(jī)；I2明確備皮方法；I3制定神經(jīng)外科非開顱顱腦清潔手術(shù)術(shù)前備皮流程；I4選擇有效消毒液用于神經(jīng)外科非開顱顱腦清潔手術(shù)術(shù)前備皮。證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者(professional，P)：神經(jīng)外科醫(yī)生及護(hù)士、陪護(hù)家長(zhǎng)、護(hù)理部、醫(yī)院感染科、醫(yī)務(wù)科。結(jié)局(outcome，O)：O1醫(yī)生、護(hù)士、家長(zhǎng)對(duì)術(shù)前備皮工作的執(zhí)行率；O2手術(shù)部位的感染率；O3預(yù)防及治療感染的相關(guān)費(fèi)用；O4住院時(shí)間。證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所 (setting，S):神經(jīng)外科病區(qū)。證據(jù)資源的類型 (type of evidence，T):指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)。

1.2.2文獻(xiàn)檢索

遵循證據(jù)檢索金字塔的原則，進(jìn)行系統(tǒng)化的文獻(xiàn)檢索。以小兒/兒童(pediatric/children)、預(yù)防(prevention)、手術(shù)部位感染(surgical site infection)、備皮(skin prepartion)為中英文關(guān)鍵詞，查閱2015年至2019年內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的循證資源，包括計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)、British Medical Journal best practice(BMJ臨床實(shí)踐)、UpToDate等多個(gè)國(guó)家的臨床實(shí)踐指南網(wǎng)以及Cochrane協(xié)作網(wǎng)、國(guó)內(nèi)外原始文獻(xiàn)等循證資源。排除與主題不相關(guān)、重復(fù)及有利益相關(guān)人員撰寫的文獻(xiàn)。最終納入3篇指南[9-11]。

1.2.3文獻(xiàn)評(píng)價(jià)及證據(jù)納入

采用AGREE Ⅱ[12]對(duì)納入的3篇指南進(jìn)行評(píng)價(jià)，每篇指南均由3名專家分別進(jìn)行評(píng)價(jià)后匯總。AGREE Ⅱ量表包括6個(gè)維度，各維度得分=[(實(shí)際得分-可能最低分)/(可能的最高分-可能最低分)]×100%。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的“預(yù)防手術(shù)部位感染的全球指南”[11]，6個(gè)維度標(biāo)準(zhǔn)化得分均為100.0%，為強(qiáng)烈推薦；英國(guó)國(guó)家健康與保健卓越研究所發(fā)表的“手術(shù)部位感染:預(yù)防和治療指南”[10],適應(yīng)性維度標(biāo)準(zhǔn)化得分為81.3%，其余5個(gè)維度得分均100.0%，為強(qiáng)烈推薦；美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心發(fā)布的“手術(shù)部位感染預(yù)防指南”[9]，牽涉人員、指南的應(yīng)用性維度標(biāo)準(zhǔn)化得分分別為96.1%、81.3%，其余4個(gè)維度得分均100.0%，為強(qiáng)烈推薦。根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果將以上3篇指南納入為參考文獻(xiàn)，并提取其中5條與主題相關(guān)的知識(shí)。

1.3 知識(shí)應(yīng)用

1.3.1將知識(shí)引入臨床情境

本研究將確定的臨床問題結(jié)合特定情境引入知識(shí)，總結(jié)與主題相關(guān)的知識(shí)5條，根據(jù)證據(jù)應(yīng)用的可行性、適宜性、有效性和臨床意義進(jìn)行FAME評(píng)價(jià)，其中第5條知識(shí)的實(shí)施地點(diǎn)為手術(shù)室，不采納，其余4條知識(shí)納入，見表1。最終將納入的4條知識(shí)，遵循忠于知識(shí)本身,不篡改知識(shí)的原則，逐條轉(zhuǎn)化為4條審查指標(biāo)，見表2。

表1 知識(shí)FAME評(píng)價(jià)表

表2 知識(shí)轉(zhuǎn)化質(zhì)量審查表

1.3.2評(píng)估障礙因素和促進(jìn)因素

知識(shí)應(yīng)用受到知識(shí)本身、潛在采納者和實(shí)踐環(huán)境的影響，因此研究小組8名醫(yī)護(hù)成員使用循證護(hù)理實(shí)踐準(zhǔn)備度評(píng)估量表(Clinic Readiness to Evidence-based Nursing Assessment，CREBNA)[13]，通過(guò)證據(jù)、組織環(huán)境、促進(jìn)因素3方面進(jìn)行多維度打分，根據(jù)打分結(jié)果分析存在的主要障礙因素，包括：臨床工作繁忙，病區(qū)不定期加床，患兒病情重，80%以上護(hù)士擔(dān)心會(huì)增加工作量；科室缺乏基于循證證據(jù)的神經(jīng)外科非開顱顱腦清潔手術(shù)備皮工作流程；醫(yī)院沒有含乙醇的CHG消毒液；護(hù)士不知道含乙醇的CHG消毒液用于頭部備皮的消毒方法；急診清潔手術(shù)備皮時(shí)間不足；科室缺少專人理發(fā)師；科室83%醫(yī)護(hù)人員缺乏相關(guān)循證項(xiàng)目培訓(xùn)，對(duì)不同備皮方法感到迷茫。主要促進(jìn)因素包括：護(hù)理部主任、醫(yī)院感染科科長(zhǎng)、科主任、護(hù)士長(zhǎng)愿意接受基于循證醫(yī)學(xué)的術(shù)前備皮工作內(nèi)容的改變；知識(shí)的篩選考慮了患兒的需求；目前科室有自我表達(dá)能力的患兒，100%希望保留頭發(fā)；77%的家長(zhǎng)希望在不影響術(shù)后感染發(fā)生率的基礎(chǔ)上保留頭發(fā)；科室一直傳承“一切為了患兒健康”為工作核心的工作理念，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)團(tuán)結(jié)協(xié)作、積極向上；護(hù)士長(zhǎng)為醫(yī)院循證委員會(huì)核心成員；4名成員參與醫(yī)院循證項(xiàng)目培訓(xùn)；小組多名成員主持省部級(jí)課題，擁有較好的科研基礎(chǔ)，愿意帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)開展多種備皮方法在小兒神經(jīng)外科非開顱顱腦手術(shù)領(lǐng)域的循證實(shí)踐工作；患兒及家長(zhǎng)的認(rèn)同，可以提高護(hù)士職業(yè)價(jià)值感。

1.3.3執(zhí)行干預(yù)策略

1.3.3.1 多部門溝通協(xié)作

倫理委員會(huì)、護(hù)理部、神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、醫(yī)院感染科、醫(yī)務(wù)科、手術(shù)室、總務(wù)科進(jìn)行溝通協(xié)作，倫理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、手術(shù)室同意此項(xiàng)目開展，醫(yī)院采購(gòu)含乙醇的CHG消毒液，醫(yī)院感染科監(jiān)測(cè)SSI發(fā)生率，神經(jīng)外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)帶毛發(fā)縫合技術(shù)，護(hù)士實(shí)施術(shù)前不同的消毒方法[11]、備皮方案。

1.3.3.2 制定小兒非開顱顱腦清潔手術(shù)皮膚準(zhǔn)備方案

在術(shù)前晚協(xié)助患兒清洗頭發(fā)及頭皮，有胎泥的小嬰兒用潤(rùn)膚油擦拭干凈，手術(shù)當(dāng)天主刀醫(yī)生做好體表定位，不去除毛發(fā)，以手術(shù)部位為中心，采用含乙醇的CHG消毒液順時(shí)針、逆時(shí)針擦拭全頭頭發(fā)及頭皮2遍，頭發(fā)過(guò)長(zhǎng)的患兒編成發(fā)辮固定在切口線兩邊，嚴(yán)格按照主刀醫(yī)生的體表定位線分割頭發(fā)，暴露的分割線為直線或弧線，避免曲線或波浪線影響手術(shù)操作。備皮后所有患兒佩戴一次性無(wú)菌帽。

1.3.4臨床實(shí)踐

2019年2月至5月進(jìn)行小兒非開顱顱腦清潔手術(shù)皮膚準(zhǔn)備的基線審查；2019年7月至12月進(jìn)行小兒非開顱顱腦清潔手術(shù)皮膚準(zhǔn)備的循證實(shí)踐，根據(jù)患兒或其家長(zhǎng)意愿將患兒分成全頭修剪組和不修剪組，除此之外兩組干預(yù)措施保持一致，并收集數(shù)據(jù)。

1.3.5評(píng)價(jià)指標(biāo)

SSI：手術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的，涉及到的皮膚和皮下組織切口(膚淺的切口)和/或深軟組織(例如,筋膜、肌肉)的切口(深度切口)和/或任何部分的結(jié)構(gòu)(例如器官和空腔)的感染[10]。預(yù)防及治療SSI的費(fèi)用：住院期間與SSI預(yù)防、治療相關(guān)的藥物費(fèi)用和換藥費(fèi)用。住院時(shí)間：患兒入院至出院當(dāng)天的天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料

基線審查、全頭修剪組和不修剪組各納入60例、80例、80例。3組研究對(duì)象的性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 研究對(duì)象一般資料比較

2.2 研究對(duì)象皮膚準(zhǔn)備方法依從性比較

3組研究對(duì)象皮膚準(zhǔn)備方法依從性比較見表4。

表4 研究對(duì)象皮膚準(zhǔn)備方法依從性比較 例(%)

2.3 研究對(duì)象SSI發(fā)生率與預(yù)防及治療SSI費(fèi)用和住院時(shí)間比較

基線與全頭修剪組SSI發(fā)生率、預(yù)防及治療SSI費(fèi)用、住院時(shí)間比較見表5。全頭修剪組與不修剪組SSI發(fā)生率、預(yù)防及治療SSI費(fèi)用、住院時(shí)間比較見表6。

表5 基線與全頭修剪組SSI發(fā)生率與預(yù)防及治療SSI費(fèi)用和住院時(shí)間比較

表6 全頭修剪組與不修剪組SSI發(fā)生率與預(yù)防及治療SSI費(fèi)用和住院時(shí)間比較

3 討論

3.1 基于循證實(shí)踐的皮膚準(zhǔn)備方法可在小兒非開顱顱腦清潔手術(shù)中推廣

本研究中，全頭修剪組與不修剪組，除審查指標(biāo)2(即是否修剪頭部毛發(fā))外，其余干預(yù)措施均保持一致，結(jié)果顯示：不修剪組與全頭修剪組的SSI發(fā)生率、預(yù)防及治療SSI費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不修剪組住院時(shí)間為1.5(1,3)d，全頭修剪組為2(1,3)d，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與Tang等[6]報(bào)道兒童不修剪備皮的相關(guān)研究結(jié)果相符，提示基于循證實(shí)踐的皮膚準(zhǔn)備方法可在小兒非開顱顱腦清潔手術(shù)中推廣。

3.2 含乙醇的CHG消毒液可降低SSI相關(guān)費(fèi)用并縮短住院時(shí)間

本研究中，基線組與全頭修剪組，除審查指標(biāo)4(即是否使用含乙醇的CHG消毒液進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備)外，其余干預(yù)措施均保持一致，結(jié)果顯示：基線組發(fā)生SSI 5例(8.30%)，全頭修剪組發(fā)生3例(3.75%)，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但全頭修剪組預(yù)防及治療SSI費(fèi)用、住院時(shí)間均小于基線組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示含乙醇的CHG消毒液可降低SSI相關(guān)費(fèi)用并縮短住院時(shí)間，是否可降低SSI發(fā)生率還待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。