愛(ài)爾蘭特拉利理工學(xué)院護(hù)理進(jìn)修見聞

鞏黎楠

湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州 313003

筆者于2019年2月27日至5月24日在國(guó)際應(yīng)急管理學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)委員會(huì)的組織協(xié)調(diào)下，與來(lái)自全國(guó)多家醫(yī)院的護(hù)理骨干一起在愛(ài)爾蘭特拉利理工學(xué)院(Institute of Technology Tralee)完成了為期3個(gè)月的進(jìn)修學(xué)習(xí)。通過(guò)理論授課、臨床觀摩、病例討論、倫理論壇、專家講座等形式的學(xué)習(xí)與交流，深入了解了愛(ài)爾蘭的醫(yī)療體制、護(hù)士職業(yè)發(fā)展、護(hù)理教育、護(hù)理管理等，現(xiàn)將進(jìn)修見聞報(bào)道如下。

1 愛(ài)爾蘭特拉利理工學(xué)院概況

特拉利理工學(xué)院是一所國(guó)立理工大學(xué)，由愛(ài)爾蘭政府投資建立并監(jiān)管，也是歐盟指定的高等教育學(xué)院，可頒發(fā)、授予學(xué)士學(xué)位、碩士學(xué)位及一些專業(yè)資格證書。學(xué)院有60余個(gè)授課專業(yè)，主要包括幼兒教育、護(hù)理學(xué)、軟件開發(fā)、信息技術(shù)、電子商務(wù)研究、社會(huì)研究、視覺(jué)多媒體設(shè)計(jì)等。其中護(hù)理學(xué)是學(xué)院的王牌專業(yè)，共開設(shè)26個(gè)專科護(hù)理亞專業(yè)，其中殘障失能護(hù)理、精神護(hù)理在歐洲處于領(lǐng)先地位。

2 愛(ài)爾蘭醫(yī)療體制概述

2.1 兩個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系

愛(ài)爾蘭的醫(yī)療保健分公立和私立兩個(gè)服務(wù)體系，公立醫(yī)療服務(wù)主要由健康服務(wù)管理署(Health Service Executive，HSE)負(fù)責(zé)，持有醫(yī)療卡、就診卡的愛(ài)爾蘭公民或持有居留權(quán)的居民可享受免費(fèi)公共醫(yī)療服務(wù)。愛(ài)爾蘭的分級(jí)診療較嚴(yán)格，初級(jí)醫(yī)療保健由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)，主要在社區(qū)診所、醫(yī)生開設(shè)的診所或居民家里為患者提供醫(yī)療服務(wù)，如遇疑難雜癥需要轉(zhuǎn)診時(shí)，全科醫(yī)生會(huì)開具轉(zhuǎn)診信，患者憑轉(zhuǎn)診信前往公立醫(yī)院預(yù)約就診[1]。公立醫(yī)院由HSE下的國(guó)家醫(yī)療服務(wù)中心運(yùn)營(yíng)，為其管轄地區(qū)的居民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，主要接待由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診來(lái)的患者，如果無(wú)轉(zhuǎn)診流程，醫(yī)院會(huì)按照標(biāo)準(zhǔn)收取額外費(fèi)用。此外，急診中心提供24 h急診服務(wù)，持有轉(zhuǎn)診信的急癥患者去醫(yī)院不需要支付急診費(fèi)，急診中心按照病情的輕重緩急安排就診。公立醫(yī)院醫(yī)療資源有限，普通患者就診通常需要預(yù)約且等待較長(zhǎng)時(shí)間，擇期手術(shù)有數(shù)月甚至數(shù)年的等待期，所以部分經(jīng)濟(jì)條件較好的愛(ài)爾蘭居民會(huì)選擇私立醫(yī)院以獲得更及時(shí)的服務(wù)[2]。在私立醫(yī)院就診時(shí)患者按照醫(yī)院規(guī)定的市場(chǎng)價(jià)格支付醫(yī)療費(fèi)，如果有額外購(gòu)買私人醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司會(huì)給予報(bào)銷部分或全部費(fèi)用[3]。

2.2 全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)

為了做到醫(yī)政分離，愛(ài)爾蘭在醫(yī)療服務(wù)改革時(shí)將基本醫(yī)療、住院醫(yī)療和公共衛(wèi)生合并到HSE中。首先，以患者需求作為起點(diǎn)，在各個(gè)社區(qū)建立基本醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，每支團(tuán)隊(duì)需為約1萬(wàn)名居民服務(wù)。建立全國(guó)統(tǒng)一準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)閉不符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院，在高標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上整合或建立新的醫(yī)院，重新配置醫(yī)院服務(wù)，每家醫(yī)院都配置最先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施和符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)護(hù)人員，改變了小型醫(yī)院人力物力浪費(fèi)且醫(yī)療質(zhì)量無(wú)法保證的局面[4]。同時(shí)，HSE制定全國(guó)統(tǒng)一的績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的衡量指標(biāo)主要包括疫苗接種率、慢性病患者數(shù)量、日間看護(hù)中心患者等候時(shí)間及患者數(shù)量、康復(fù)中心患者數(shù)量、心理健康團(tuán)隊(duì)服務(wù)家庭數(shù)量等，綜合性醫(yī)院的績(jī)效衡量指標(biāo)主要包括入院等候時(shí)間、手術(shù)等候時(shí)間、平均住院日、?？崎T診患者數(shù)、醫(yī)護(hù)比、床護(hù)比及病例構(gòu)成等[5]。HSE每月會(huì)在官網(wǎng)公示各綜合性醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和各臨床醫(yī)生的考核結(jié)果，不合格者會(huì)被約談要求整改，甚至停業(yè)整頓[5]。

3 以職業(yè)需求為導(dǎo)向的護(hù)理教育

3.1 統(tǒng)一培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)下個(gè)性化選擇教材及課程

愛(ài)爾蘭護(hù)士培養(yǎng)目標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)由愛(ài)爾蘭護(hù)理及助產(chǎn)士委員會(huì)(Nursing and Midwifery Board of Ireland，NMBI)統(tǒng)一設(shè)立，課程設(shè)置和教材不做統(tǒng)一要求，可由院校甚至是授課教師在符合相應(yīng)的學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)和要求的前提下自主選擇，并接受NMBI的監(jiān)督與考核。護(hù)理教育分基礎(chǔ)教育及?？平逃齼蓚€(gè)階段，區(qū)域內(nèi)的高校通常會(huì)發(fā)展不同的優(yōu)勢(shì)亞專業(yè)以保證護(hù)理教育的多樣性，護(hù)生在完成相關(guān)基礎(chǔ)課程后便可以根據(jù)自己想要從事的護(hù)理方向選擇相應(yīng)的?？平逃鐨堈鲜茏o(hù)理、精神護(hù)理、慢病管理等亞專業(yè)，并由護(hù)生自行申請(qǐng)相關(guān)資質(zhì)認(rèn)證，NMBI負(fù)責(zé)相關(guān)等級(jí)考核及組織資質(zhì)認(rèn)證，認(rèn)證合格后方可從業(yè)。

3.2 始業(yè)教育重視人文倫理

愛(ài)爾蘭的護(hù)理教育突出人文、法律和倫理等綜合教育，將尊重人權(quán)與人文關(guān)懷全面滲透到各項(xiàng)護(hù)理行為中，將世界觀與職業(yè)觀有機(jī)結(jié)合，強(qiáng)調(diào)護(hù)理實(shí)踐的獨(dú)立性、完整性、有益性，要求以保護(hù)公眾為護(hù)理實(shí)踐的出發(fā)點(diǎn)，以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)不傷害、有利、尊重、公正4個(gè)基本原則為導(dǎo)向[6]。此次進(jìn)修涉及臨床觀摩，特拉利理工學(xué)院為筆者一行人安排了愛(ài)爾蘭護(hù)理人員從業(yè)必須接受的國(guó)家必修課，如愛(ài)爾蘭國(guó)民健康計(jì)劃中的Making Every Contact Count，該課程強(qiáng)調(diào)與人的每一次溝通都可能成為一次健康教育的時(shí)機(jī)，作為醫(yī)療從業(yè)者應(yīng)該為愛(ài)爾蘭的國(guó)民健康時(shí)刻努力。Safeguarding Vulnerable Persons Awareness Programme和Safeguarding Vulnerable Persons at Risk of Abuse:National Policy & Procedures則是所有的愛(ài)爾蘭醫(yī)務(wù)人員、公職人員、企事業(yè)工作人員、公共服務(wù)人員都要在入職前接受的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)虐待和忽視無(wú)處不在，如何識(shí)別生活中的虐待和忽視，如何制止施虐，以及如何避免遭受虐待。

3.3 ?？苹淖o(hù)士職業(yè)發(fā)展

愛(ài)爾蘭護(hù)士的主要職業(yè)級(jí)別有見習(xí)護(hù)士(student nurse)、護(hù)士助理(nurse assistant)、一般注冊(cè)護(hù)士(registered general nurse，RGN)、?？谱o(hù)士(clinical nurse specialist，CNS)、高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(advanced nurse practice，ANP)。見習(xí)護(hù)士通常為大學(xué)的最后一個(gè)學(xué)年，有薪水，主要協(xié)助RGN完成臨床護(hù)理操作，尚不能單獨(dú)執(zhí)業(yè)。護(hù)士助理主要從事基礎(chǔ)護(hù)理工作及日常生活護(hù)理。RGN主要負(fù)責(zé)日常護(hù)理檢查和操作，如靜脈穿刺、給藥等。CNS具有學(xué)士/碩士學(xué)位或高級(jí)(專科)文憑，可以在指南指導(dǎo)下獨(dú)立從事個(gè)案護(hù)理。ANP要求具有碩士及以上學(xué)歷，7年以上工作經(jīng)驗(yàn)，其中5年需從事相關(guān)專業(yè)實(shí)踐，并經(jīng)過(guò)NMBI的培訓(xùn)和考核取得資格，是護(hù)士專業(yè)中最高的級(jí)別。愛(ài)爾蘭的ANP分科較細(xì)，專業(yè)覆蓋面廣，如呼吸治療?？啤⑽改c治療?？?、急診?？?、心臟康復(fù)專科、醫(yī)院感染控制?？频取８黝I(lǐng)域的ANP能夠開具專業(yè)范圍內(nèi)的處方，像醫(yī)生一樣開設(shè)門診；可以做一些規(guī)定范圍內(nèi)的手術(shù)；能獨(dú)立接診患者，包括完成術(shù)前的評(píng)估、檢查、開藥等；能夠進(jìn)行胃腸鏡、陰道鏡等檢查；可以為患者縫合及換藥；為患者提供全面、精準(zhǔn)的疾病護(hù)理和健康教育；從事相關(guān)區(qū)域科研工作，帶動(dòng)護(hù)理專業(yè)的發(fā)展。

4 以人為本的護(hù)理管理

4.1 減少護(hù)士職業(yè)傷害

研究資料顯示，在護(hù)理行業(yè)中，每5個(gè)護(hù)士就有1個(gè)因?yàn)榘徇\(yùn)患者而經(jīng)歷著腰酸背痛的折磨[7]。愛(ài)爾蘭在護(hù)理教育階段便注重減少職業(yè)損傷，在護(hù)理操作教學(xué)中注重人體工程學(xué)的理念，主張讓工作去適應(yīng)人，而不是人去適應(yīng)工作。進(jìn)入醫(yī)院見習(xí)前，所有護(hù)士必須接受培訓(xùn)，拿到“moving & handing”(搬運(yùn))證書方可從業(yè)上崗。通過(guò)培訓(xùn)，護(hù)士掌握轉(zhuǎn)身、移動(dòng)重心等搬運(yùn)技巧，在搬運(yùn)患者的同時(shí)最大限度地保護(hù)自己，做好職業(yè)安全防護(hù)，減少傷害。所有病床都可以用腳控制液壓器進(jìn)行整體升降，護(hù)士在操作時(shí)無(wú)須彎腰即可將床升起；hoist是一種電動(dòng)的搬運(yùn)設(shè)備，為愛(ài)爾蘭醫(yī)院病房的常見設(shè)備，護(hù)士?jī)H需根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)運(yùn)目的在患者身下妥善鋪好配套裝置，即可以將患者吊起轉(zhuǎn)運(yùn)，適用于各種體位安置與各種轉(zhuǎn)運(yùn)目的。每個(gè)醫(yī)院嚴(yán)格按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)配備護(hù)理人力，工作量增大時(shí)，院方會(huì)聯(lián)系人力儲(chǔ)備庫(kù)中的兼職護(hù)士或臨時(shí)通過(guò)中介公司聘用兼職護(hù)士，避免超負(fù)荷工作，保障護(hù)理安全。此外，工作4 h后可擁有15～30 min的“break time”(中途休息)政策，科室配備茶水間、咖啡角，護(hù)士在繁忙的工作中可以享受片刻的歡樂(lè)，放松心身。

4.2 互相尊重的醫(yī)患關(guān)系

愛(ài)爾蘭非常注重就醫(yī)體驗(yàn)，尊重患者，工作人員主動(dòng)服務(wù)意識(shí)強(qiáng)，面帶微笑，語(yǔ)氣輕柔，病區(qū)環(huán)境安全溫馨，住院期間允許患方按喜好布置病房，體現(xiàn)人性關(guān)愛(ài)。醫(yī)院走廊布滿各種藝術(shù)圖畫作品、攝影作品以及詼諧幽默的宣傳海報(bào)，病區(qū)內(nèi)還設(shè)有餐廳及活動(dòng)中心，供恢復(fù)期患者無(wú)償使用。在臨床護(hù)理中運(yùn)用Orem自護(hù)模式，禁止使用約束具，在病情允許情況下不會(huì)限制患者下床，鼓勵(lì)患者做力所能及的事，如借助步行器外出散步，去廁所，到醫(yī)院內(nèi)超市購(gòu)物。醫(yī)院盡量改善患者周圍的物理環(huán)境，比如空間寬敞無(wú)阻隔，把床降至最低，最大保證患者活動(dòng)的權(quán)利，同時(shí)把傷害降至最低。除此之外，尊重患者權(quán)利及隱私，所有操作前都必須介紹操作人員及操作的目的、方法等，征得患者同意，拉好床簾后方可進(jìn)行操作；實(shí)習(xí)學(xué)生或外來(lái)參觀者需向患者說(shuō)明身份及目的，征得同意后方可進(jìn)入病房；所有人員進(jìn)入醫(yī)院后一律不得拍照。另外，專業(yè)的心理咨詢師及心理治療師等組成心理支持團(tuán)隊(duì)為患者提供心理支持、干預(yù)并全程跟蹤服務(wù)，不僅關(guān)注患者住院期間可能出現(xiàn)的心理問(wèn)題，還專注患者出院后可能遇到的問(wèn)題，為患者提供連續(xù)性的心理支持，使患者正視疾病，戰(zhàn)勝困難。

4.3 多種機(jī)構(gòu)并行的延續(xù)護(hù)理服務(wù)

愛(ài)爾蘭政府十分重視老年人的醫(yī)療護(hù)理，設(shè)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、綜合性醫(yī)院、康復(fù)中心、日間照料中心、臨終關(guān)懷中心等滿足全生命周期的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。愛(ài)爾蘭多種醫(yī)療機(jī)構(gòu)并行的模式減少了入院等候時(shí)間，降低了再入院率及復(fù)診率，加快了醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)，最大限度地利用了現(xiàn)有的醫(yī)療資源，提高醫(yī)療效率及國(guó)民生活質(zhì)量。

4.4 多學(xué)科合作的護(hù)理實(shí)踐

多團(tuán)隊(duì)合作給予患者專業(yè)和安全的護(hù)理。入院后由責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行詳細(xì)的護(hù)理評(píng)估，制定護(hù)理計(jì)劃，提供責(zé)任制整體護(hù)理；如有需要可由CNS及ANP提供特殊專科護(hù)理實(shí)踐及疾病健康指導(dǎo)；營(yíng)養(yǎng)師制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃及膳食處方；康復(fù)師指導(dǎo)需要康復(fù)的患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉；心理治療師提供心理支持；護(hù)理助理協(xié)助生活護(hù)理；社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)接患者出院后的居家護(hù)理，需要時(shí)聯(lián)系社區(qū)為患者提供必要支持；陪護(hù)人員負(fù)責(zé)患者轉(zhuǎn)運(yùn)；對(duì)于使用其他語(yǔ)言的患者，醫(yī)院會(huì)聯(lián)系翻譯人員。

4.5 同質(zhì)化的護(hù)理服務(wù)

由NMBI統(tǒng)一制定各種護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)和指南、各種護(hù)理工作核查表、流程圖，保證全國(guó)護(hù)理實(shí)踐的一致性。所有醫(yī)院共享不良事件上報(bào)平臺(tái)，系統(tǒng)隱藏醫(yī)院及患者信息后公布，各醫(yī)院可登錄網(wǎng)站學(xué)習(xí)借鑒，以規(guī)避類似不良事件的發(fā)生。發(fā)生不良事件后醫(yī)院會(huì)組織原因分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出整改措施，對(duì)當(dāng)事人無(wú)懲罰、無(wú)責(zé)備，組織心理支持團(tuán)隊(duì)對(duì)當(dāng)事人及患方進(jìn)行心理疏導(dǎo)，因此愛(ài)爾蘭護(hù)士均愿意主動(dòng)上報(bào)不良事件。

4.6 供應(yīng)充足的防護(hù)用品

醫(yī)院內(nèi)每隔一定距離設(shè)置防護(hù)用品提供點(diǎn)，主要有免洗手消毒液、消毒濕巾、塑料圍裙、各型號(hào)的醫(yī)用手套、呼吸支持面罩等，各項(xiàng)操作都按需做好防護(hù)，一人一換，供應(yīng)充足，衛(wèi)生耗材的使用不計(jì)入科室績(jī)效，使用者不需考慮成本，保證醫(yī)院感染防控。

5 體會(huì)

愛(ài)爾蘭嚴(yán)格的分級(jí)診療及預(yù)約制就診制度、全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度、由NMBI統(tǒng)一管理的護(hù)理人力資源、職業(yè)規(guī)范及護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)士的始業(yè)教育及人文關(guān)懷、多種機(jī)構(gòu)并行的延續(xù)性護(hù)理模式、ANP處方權(quán)的實(shí)踐等值得其他國(guó)家探索與借鑒。在愛(ài)爾蘭，不論醫(yī)學(xué)倫理或者法律都規(guī)定必須告知患者真實(shí)病情，患者有決定自己是否接受治療的權(quán)利，也許正是因?yàn)閺?qiáng)大的心理支持系統(tǒng)、先進(jìn)的醫(yī)療、成熟的醫(yī)患溝通，使患者擁有強(qiáng)大的內(nèi)心及堅(jiān)強(qiáng)的后盾，平靜地面對(duì)疾病和生死。當(dāng)前全球人口老齡化不斷加重，未來(lái)護(hù)理學(xué)的發(fā)展必然要在危重癥護(hù)理、老年護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理等方面逐步探索和發(fā)展，我國(guó)可以在借鑒其他國(guó)家護(hù)理事業(yè)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，結(jié)合實(shí)際情況，找到適合自己的中國(guó)模式，提高我國(guó)護(hù)理事業(yè)的整體水平。