不同血液凈化模式對(duì)重癥膿毒血癥的療效觀察

安 麗

（太原市中心醫(yī)院急診科 山西 太原 030009）

重度膿毒血癥是一種感染患者并引起全身性炎癥的綜合征，容易發(fā)生多器官衰竭，是嚴(yán)重?zé)齻?、電擊和感染的常見并發(fā)癥。臨床上，高燒、特殊感染、發(fā)冷和嚴(yán)重體溫過(guò)低是主要癥狀，嚴(yán)重危害患者的生命安全[1]。身體過(guò)度或不受控制的炎癥是膿毒癥發(fā)展的主要原因，免疫功能細(xì)胞的功能在膿毒癥的嚴(yán)重程度中起重要作用。目前，在臨床上，該疾病主要通過(guò)休克的預(yù)防和治療，感染的控制以及器官功能的支持來(lái)控制。盡早消除炎癥介質(zhì)以改善患者的預(yù)后。血液凈化是治療腎臟疾病的主要方法，其在嚴(yán)重膿毒血癥、創(chuàng)傷、多器官衰竭、感染和其他嚴(yán)重疾病中的有效性已逐漸被臨床實(shí)踐所認(rèn)可。合理的模型可以有效地控制和調(diào)節(jié)體內(nèi)的流體平衡。通過(guò)調(diào)節(jié)電解質(zhì)-酸堿平衡并去除炎性細(xì)胞因子和代謝產(chǎn)物，它可以穩(wěn)定內(nèi)部環(huán)境并改善器官功能。目前，降鈣素原（PCT）和C 反應(yīng)蛋白（CRP）非常重要，并被廣泛用于評(píng)估抗感染疾病的療效[2]。在此基礎(chǔ)上，針對(duì)重癥膿毒血癥患者使用多種基于傳統(tǒng)療法的血液凈化方法，并進(jìn)行了相應(yīng)的分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年1 月，太原市中心醫(yī)院診斷并治療的重度膿毒血癥58 例患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為研究組和對(duì)照組，每組29 例。對(duì)照組男女分別為15 例、14 例，年齡范圍為39 ～79 歲，平均年齡（59.55±4.43）歲。研究組男女分別為16 例、13 例，年齡范圍為41 ～78 歲，平均年齡（59.22±4.12）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡范圍18 ～70 歲。（2）符合臨床中對(duì)重度膿毒癥患者的診斷。（3）所有患者均存在急性腎損傷現(xiàn)象。（4）患者及家屬均知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡＜18 歲。（2）合并慢性腎衰竭患者。（3）合并定期透析的患者。（4）有腎移植術(shù)史的患者。（5）缺乏臨床診療資料的患者。（6）合并嚴(yán)重臟器疾病的患者。兩組患者的一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：202002302）。

1.2 方法

兩組均接受利尿，補(bǔ)液，抗感染，水和電解質(zhì)校正以及酸堿失衡治療。研究組應(yīng)用連續(xù)靜脈血液濾過(guò)（CVVH）模型，使用Prismaflex 床邊血液凈化系統(tǒng)和5 000 mL 液體替代品在患者頸部的右側(cè)建立血管通路，并放置3 腔導(dǎo)管以控制每小時(shí)180 ～200 mL 的血流。透析液的速度為每小時(shí)1 000 mL，稀釋速度為每小時(shí)1 000 mL。肝素抗凝治療使APTT 保持正常水平的兩倍。使用的血液透析機(jī)是AK200（制造商：Swedish Campbell）。對(duì)照組使用血液透析治療[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組住院相關(guān)指標(biāo)，如治療時(shí)間、通氣時(shí)間和住院時(shí)間。治療前后觀察兩組生化指標(biāo)的變化?；颊呷朐汉?，抽血以檢測(cè)血清降鈣素原（PCT）和C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。自動(dòng)酶聯(lián)熒光免疫分析系統(tǒng)（VIDAS）用于檢測(cè)PCT。使用生化分析儀（Toshiba GA800）測(cè)量CRP。該方法使用磁化比濁法。試劑由上?？贫骺萍加邢薰咎峁?。比較兩組的PCT 和CRP 水平[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0 軟件，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（± s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者住院相關(guān)指標(biāo)比較

兩組的治療時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)間或住院時(shí)間無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者住院相關(guān)指標(biāo)比較（± s）

表1 兩組患者住院相關(guān)指標(biāo)比較（± s）

組別 例數(shù) 治療時(shí)間 機(jī)械通氣時(shí)間 住院治療時(shí)間研究組 29 5.73±1.22 16.42±2.32 26.43±5.22對(duì)照組 29 5.75±1.11 16.36±2.22 26.33±5.25 t 0.232 0.243 0.246 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者治療前后生化指標(biāo)比較

在治療前，兩組之間的降鈣素原和C 反應(yīng)蛋白水平無(wú)顯著差異（P＞0.05）。治療后，研究組降鈣素原和C 反應(yīng)蛋白水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，兩組降鈣素原和C 反應(yīng)蛋白水平低于治療前（P＜0.05），但研究組明顯降低，見表2。

表2 兩組患者治療前后生化指標(biāo)比較分析（± s）

表2 兩組患者治療前后生化指標(biāo)比較分析（± s）

C 反應(yīng)蛋白/（mg·dl-1）治療前 治療后 治療前 治療后研究組 29 10.85±12.66 1.83±2.46 2.82±0.74 0.64±0.45對(duì)照組 29 10.83±12.43 6.84±2.32 2.85±0.88 1.78±0.36 t 0.334 4.314 0.331 4.145 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 降鈣素原/（ng·mL-1）

3.討論

膿毒血癥是一種感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，主要表現(xiàn)為全身性炎癥反應(yīng)和對(duì)各種器官功能的損害。膿毒血癥的發(fā)生率高，疾病危險(xiǎn)，死亡率高。它對(duì)人們的生命和健康構(gòu)成了巨大威脅[5]。早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷和早期治療可以有效降低膿毒血癥死亡率。目前，膿毒血癥的原因被認(rèn)為包括免疫功能障礙，遺傳多態(tài)性，凝血病，炎性介質(zhì)和細(xì)菌內(nèi)毒素。傳統(tǒng)的對(duì)癥治療可以緩解患者的臨床癥狀，但不能控制炎癥因子和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化。近年來(lái)，連續(xù)的血液凈化技術(shù)已經(jīng)行之有效，可以持續(xù)消除體內(nèi)的炎癥介質(zhì)和毒素，恢復(fù)抗炎和促炎細(xì)胞因子的平衡，并減少人體的全身炎癥反應(yīng)。越來(lái)越多的研究證實(shí)它可以逐漸恢復(fù)器官功能。血液凈化模式包括血液透析，血液濾過(guò)，血液灌流和血漿交換。根據(jù)需求選擇不同的模式。在臨床上嚴(yán)重的膿毒癥中使用血液凈化的目的是消除體內(nèi)的炎癥介質(zhì)，除了解決諸如循環(huán)系統(tǒng)和電解質(zhì)紊亂等問(wèn)題。研究表明，基于基本治療方法選擇上述兩種血液凈化方法會(huì)影響患者的住院指標(biāo)PCT 和CRP。

PCT 和CRP 是評(píng)估感染程度的重要測(cè)試指標(biāo)。PCT 由各種氨基酸組成，它們是降鈣素的前肽物質(zhì)。當(dāng)人體受到感染時(shí)，炎癥介質(zhì)和內(nèi)毒素會(huì)刺激肝臟中的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌大量PCT，從而增加嚴(yán)重性和動(dòng)態(tài)變化。如果敗血癥患者的PCT 含量仍然很高，則表明不能有效控制敗血癥患者的感染，治療效果也很低[6]。因此，PCT可以有效地反映出人體是否被感染，為合理使用抗生素提供技術(shù)支持，并評(píng)估敗血癥患者的病情和預(yù)后。CRP是指肝臟合成急性反應(yīng)性蛋白質(zhì)。在感染過(guò)程中，肝細(xì)胞在細(xì)胞因子的作用下迅速產(chǎn)生CRP。感染后兩小時(shí)，CRP 迅速增加，在48 h 達(dá)到峰值，半衰期更短?？刂坪螅珻RP 含量迅速下降，CRP 的變化可以快速而靈敏地反映出身體是否被感染以及感染的嚴(yán)重程度[7]。但是，學(xué)術(shù)界存在一些爭(zhēng)議，即PCT 和CRP 可以有效預(yù)測(cè)敗血癥患者的預(yù)后。無(wú)論敗血癥患者的預(yù)后如何，在許多臨床研究中均已確定了高水平的PCT 和CRP。經(jīng)過(guò)合理有效的治療后，PCT 和CRP 可以大大降低。該疾病的臨床治療主要旨在控制炎癥，糾正酸堿失衡以及從體內(nèi)清除毒素，從而在人類環(huán)境和持續(xù)血液之間實(shí)現(xiàn)快速平衡?？梢钥焖龠^(guò)濾水和電解質(zhì)。血液透析可以在過(guò)濾和吸附作用下借助過(guò)濾器有效控制敗血癥的發(fā)作。

結(jié)果顯示，治療后研究組的PCT 和CRP 水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。并且這兩個(gè)指標(biāo)都隨著連續(xù)血液濾過(guò)治療時(shí)間的增加而降低。血液濾過(guò)比透析更有效地去除了大分子溶質(zhì)。持續(xù)的血液濾過(guò)可連續(xù)控制人體的水和鹽代謝以及電解質(zhì)，消除炎癥和生物調(diào)節(jié)劑（例如肌酐和尿素氮），并維持體內(nèi)電解質(zhì)和氧氣的平衡。它可以提高人體改善和改善內(nèi)部環(huán)境的能力。

綜上所述，持續(xù)性血液濾過(guò)在重度膿毒癥患者中起著重要作用，可以有效改善PCT 和CRP 水平，值得臨床應(yīng)用。