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    胃癌營養(yǎng)支持治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展

    2021-12-02 07:42:03侯雙雁通訊作者黃世慶林承雄
    醫(yī)藥前沿 2021年16期
    關(guān)鍵詞:精氨酸放化療制劑

    侯雙雁,龍 華(通訊作者),黃世慶,葉 婷,林承雄

    (1 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院營養(yǎng)科 廣西 百色 533000)

    (2 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科化療病區(qū) 廣西 百色 533000)

    胃癌是我國常見的惡性腫瘤,2018 年全國腫瘤登記中心數(shù)據(jù)顯示,我國胃癌發(fā)病率位于全國惡性腫瘤第2位,死亡率位于第3 位[1]。營養(yǎng)不良是胃癌患者的常見癥狀,其發(fā)生率高達(dá)76%[2]?;颊咄ǔ4嬖谠顼?、進(jìn)食困難、嘔吐、腹痛、吸收障礙等消化道癥狀,或者手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥、放化療影響等引起患者進(jìn)食減少、營養(yǎng)素吸收障礙;再加上腫瘤導(dǎo)致的系統(tǒng)性炎癥造成患者消耗增加,均可引起患者體重減輕、營養(yǎng)狀況下降[3]。所以,營養(yǎng)支持應(yīng)該成為胃癌多學(xué)科治療手段之一,亦應(yīng)該成為腫瘤的一線治療[4]。因此,本文就胃癌營養(yǎng)支持治療現(xiàn)狀與進(jìn)展做一綜述。

    1.營養(yǎng)不良可作為預(yù)后因素

    營養(yǎng)不良已被證實(shí)是胃癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素。崔景利[5]等對(duì)體重減輕的胃癌患者預(yù)后影響進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)體重減輕程度越嚴(yán)重者,臨床分期越晚,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移越常見,根治性切除的概率及五年生存率越低。體重減輕是胃癌患者預(yù)后較差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。陳磊[6]亦發(fā)現(xiàn)預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)與化療期間的不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。PNI 高的胃癌患者輔助化療不良反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)后死亡率低。營養(yǎng)不良也是圍手術(shù)期并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。

    2.胃癌手術(shù)患者的營養(yǎng)支持

    接受手術(shù)的胃癌患者應(yīng)注意維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。術(shù)前患者可能由于腫瘤引起的消化道梗阻、消耗增加等原因造成進(jìn)食減少,營養(yǎng)素吸收障礙,造成營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良又增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[8],包括肺部感染、切口愈合不良、吻合口瘺等,延長了患者住院時(shí)間,增加病死率。對(duì)于這類患者,應(yīng)注意術(shù)前和術(shù)后的營養(yǎng)支持,不僅要防止治療手段對(duì)營養(yǎng)狀況的長期影響,而且要降低圍手術(shù)期的發(fā)病率和死亡率。Heneghan[9]等在一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn),接受胃癌根治性切除術(shù)的患者普遍存在吸收不良和營養(yǎng)不良。研究發(fā)現(xiàn)其中55%的患者在術(shù)后1 年內(nèi)體重減輕超過其初始體重的10%。對(duì)于這些患者,應(yīng)在手術(shù)前就制定全面的營養(yǎng)支持計(jì)劃。Mariette 等[10]提出,對(duì)于常規(guī)飲食不能達(dá)到其目標(biāo)熱量的75%[通常為25 ~30 kcal/(kg·d)]的患者,應(yīng)進(jìn)行口服營養(yǎng)補(bǔ)充(ONS),每天通過ONS 提供400 ~600kcal 能量可更好地發(fā)揮作用。對(duì)于能量攝入未達(dá)其營養(yǎng)需求量50%的患者,建議進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑取決于多種因素,包括預(yù)計(jì)患者需要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)維持的時(shí)間長短、腫瘤的位置以及營養(yǎng)提供者的喜好等。一般建議,進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)間較短(2 ~3 周),給予使用鼻胃(NG)或鼻空腸管。對(duì)于進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)間較長(>3 周),首選經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)(PEG)或經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造口術(shù)(PEJ)。不能通過口服滿足營養(yǎng)需求且不適合進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者可以進(jìn)行腸外營養(yǎng)。同樣,營養(yǎng)不良并正在接受化療的患者可能亦會(huì)從腸外營養(yǎng)中受益[11]。

    3.免疫營養(yǎng)

    營養(yǎng)治療已成為腫瘤綜合治療的一部分。胃癌患者常會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良、免疫力低下,特別是接受手術(shù)的患者,免疫力會(huì)進(jìn)一步下降,因此,出現(xiàn)感染而導(dǎo)致術(shù)后死亡率和發(fā)病率增加。近年,人們在注重營養(yǎng)治療的同時(shí),營養(yǎng)免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)對(duì)免疫系統(tǒng)的影響也引起了學(xué)者們的關(guān)注。

    目前研究比較多的免疫營養(yǎng)物質(zhì)包括:精氨酸、谷氨酰胺、ω-3 脂肪酸、核苷酸、益生元和益生菌等。免疫營養(yǎng)的作用主要是補(bǔ)充在免疫過程中負(fù)責(zé)免疫系統(tǒng)功能,控制炎癥以及降低SIRS(全身性炎癥反應(yīng)綜合征)潛在風(fēng)險(xiǎn)和影響的必需物質(zhì),以達(dá)到提高免疫力的作用[12]。Adiamah[13]等人進(jìn)行的一項(xiàng)meta 分析顯示,胃腸道腫瘤的患者術(shù)前給予免疫營養(yǎng)(ω-3 脂肪酸、精氨酸、核苷酸)治療,可以降低術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率并縮短住院時(shí)間。一項(xiàng)隨機(jī)的、雙盲對(duì)照試驗(yàn)將124 例接受胃癌切除術(shù)的患者術(shù)后分別給予腸內(nèi)免疫營養(yǎng)治療(谷氨酰胺、精氨酸、ω-3 脂肪酸、核苷酸)及標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)治療,結(jié)果顯示免疫營養(yǎng)治療組的CD4+和CD3+的比例以及CD4+/CD8+、IgG、IgM、IgA 的計(jì)數(shù)均升高,同時(shí)WBC、CRP、TNF-α 水平均明顯降低,但兩組間其他營養(yǎng)指標(biāo)無顯著差異[14]。表明免疫營養(yǎng)治療可改善胃癌切除術(shù)患者的免疫功能和減輕炎癥反應(yīng)。在同步放化療的消化道腫瘤患者中,免疫營養(yǎng)治療也觀察到相同療效。在71 例食管癌患者行同步放化療期間應(yīng)用免疫營養(yǎng)治療,研究顯示,治療組與標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持的對(duì)照組相比,治療組C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子升高較對(duì)照組低,CD3+、CD4+、CD8+、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、多形核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于對(duì)照組。表明免疫營養(yǎng)可減輕放、化療引起的炎癥反應(yīng),維持機(jī)體免疫功能。

    也有學(xué)者認(rèn)為,精氨酸參與一氧化氮(NO)合成,但在一定條件下,高水平的NO 可能導(dǎo)致過亞硝酸鹽的形成和DNA 的破壞,對(duì)宿主細(xì)胞具有細(xì)胞毒性[15]。NO 還會(huì)降低內(nèi)皮細(xì)胞上細(xì)胞黏附分子的表達(dá),從而抑制免疫細(xì)胞跨內(nèi)皮遷移到炎癥部位。因此,對(duì)補(bǔ)充精氨酸的療效及安全性產(chǎn)生質(zhì)疑。一項(xiàng)在結(jié)直腸癌手術(shù)患者補(bǔ)充ω-3脂肪酸的研究中發(fā)現(xiàn)[16],ω-3 脂肪酸的補(bǔ)充對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)患者具有抗炎作用,但術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)并未降低,而且與術(shù)后臨床預(yù)后的改善無關(guān)。在營養(yǎng)良好的胃腸道腫瘤患者中也觀察到,術(shù)前使用腸內(nèi)免疫營養(yǎng)制劑與患者預(yù)后無關(guān)[17]。

    目前對(duì)于免疫營養(yǎng)制劑的研究結(jié)果仍存在分歧。2017 年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)發(fā)表的臨床指南,建議營養(yǎng)不良的接受重大癌癥手術(shù)的患者接受免疫營養(yǎng)治療。然而,他們也表示,尚無充分證據(jù)證明術(shù)前使用免疫營養(yǎng)治療優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑[18]。而且多數(shù)顯示免疫營養(yǎng)有效的研究對(duì)于免疫營養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)、劑量、方式及療程存在差異。因此Adiamah 等[19]針于腸內(nèi)免疫營養(yǎng)制劑的情況進(jìn)行了一項(xiàng)Meta 分析,表明免疫營養(yǎng)制劑術(shù)前至少5 d(口服或腸內(nèi))給藥可具有減少術(shù)后感染并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間的趨勢。3 d 或更短的治療時(shí)間可能不足以使免疫營養(yǎng)制劑發(fā)揮作用,而且治療時(shí)間超過2 周并沒有顯示出進(jìn)一步的優(yōu)勢。這項(xiàng)Meta分析為胃腸道癌手術(shù)患者術(shù)前使用免疫營養(yǎng)制劑提供了新的依據(jù)。

    4.結(jié)論

    目前我國胃癌的發(fā)病率較高,而胃癌患者又是營養(yǎng)不良的高發(fā)人群。隨著抗腫瘤綜合治療手段的發(fā)展,患者預(yù)后亦會(huì)得到改善,生存時(shí)間延長。營養(yǎng)治療在綜合治療的過程中起到改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、提高免疫功能、提高放化療依從性及生活質(zhì)量等作用。我們在進(jìn)行抗腫瘤治療的同時(shí)也應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化的營養(yǎng)管理。近年,對(duì)免疫營養(yǎng)的關(guān)注增加,其應(yīng)用也越來越廣泛,但也存在一定的質(zhì)疑和爭議,例如:各免疫營養(yǎng)素單獨(dú)使用或聯(lián)合使用療效是否存在區(qū)別,不同使用途徑(腸內(nèi)或腸外)不良反應(yīng)如何,更需要注意某些營養(yǎng)素具有促進(jìn)腫瘤生長的潛在可能,免疫營養(yǎng)素的合理的劑量也存在爭議等等。這就要求我們進(jìn)一步了解免疫營養(yǎng)治療的機(jī)制,針對(duì)免疫營養(yǎng)治療應(yīng)進(jìn)行更完善的臨床試驗(yàn),為免疫營養(yǎng)治療的安全使用提供更有力的證據(jù),為不同患者提供個(gè)體化治療,達(dá)到更好的療效。

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