我國公立醫(yī)院績效管理體系探討

馮 緣

（華北電力大學(xué) 河北 保定 071003）

國務(wù)院辦公廳于2019 年1 月30 日在其發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4 號）中提出：績效考核，推動三級公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績效管理，促進收入分配更科學(xué)、更公平，實現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升，促進公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效。在加強現(xiàn)代公立醫(yī)院績效考核工作的要求的政策背景下，如何做到順應(yīng)公立醫(yī)院公益性導(dǎo)向、解決人民群眾醫(yī)療問題的同時，確保公立醫(yī)院有序運營以及廣大醫(yī)務(wù)人員的自身利益，是我國公立醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要內(nèi)容。可見，構(gòu)建科學(xué)的、規(guī)范的、完整的、合理的醫(yī)院績效管理體系逐步成為我國公立醫(yī)院績效管理的一種必然趨勢[1]。

1.相關(guān)理論概述

1.1 績效管理相關(guān)概念

績效，從字面角度看，是“成績”和“效益”的結(jié)合體；從管理學(xué)角度看，是組織為達到自己的戰(zhàn)略目標而體現(xiàn)在各個方面上的有效輸出。績效管理，即在績效的實現(xiàn)過程中對各組成部分進行有效管理，是一種在組織戰(zhàn)略目標下的管理活動，也是各級管理者和員工為了達到組織的戰(zhàn)略目標共同參與的包括績效計劃、績效實施、績效考核、績效反饋、績效溝通等步驟的持續(xù)循環(huán)過程[2]。

公立醫(yī)院的績效，即全院期望的結(jié)果，從整體細化到各個科室，再到每位職工。公立醫(yī)院的績效管理，即分解醫(yī)院目標，建立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，建立各項考核業(yè)績指標，進行績效考評，并將績效考核結(jié)果運用到公立醫(yī)院的日常管理活動中，以此來激勵職工提高工作積極性，發(fā)揮主觀能動性，全面提高全院的醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，最終達成公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標。從根本上來看，公立醫(yī)院的績效管理就是管理者和職工共同實現(xiàn)戰(zhàn)略目標的過程，是公立醫(yī)院管理的中的一項核心內(nèi)容。

1.2 我國公立醫(yī)院實行績效管理的意義

我國公立醫(yī)院是具有社會公益性質(zhì)的事業(yè)單位，由政府投資并建立，運營經(jīng)費小部分來源于國家或各級地方政府的撥款，而剩下部分的運營經(jīng)費需要依靠醫(yī)院自身的經(jīng)濟業(yè)務(wù)收入。同時，我國各級公立醫(yī)院均采用公益性為導(dǎo)向的模式，與歐洲國家公立醫(yī)院以“以患者為中心”的模式大致相同。建立科學(xué)合理的公立醫(yī)院績效管理體系既順應(yīng)了當(dāng)前國家政策背景的要求，又符合我國公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標、遠景和公益性質(zhì)；既能促進醫(yī)院職工提升醫(yī)療水平及服務(wù)效率，又激發(fā)醫(yī)院職工提高工作積極性與技術(shù)創(chuàng)新性，從而使醫(yī)院在愈來愈激烈的醫(yī)療市場競爭中始終維持著有力競爭優(yōu)勢[3]。

2.我國公立醫(yī)院績效管理體系現(xiàn)狀

我國公立醫(yī)院從20 世紀90 年代起開始引進績效管理概念，經(jīng)過二十余年的發(fā)展，績效管理體系在大部分公立醫(yī)院中雖然已經(jīng)有了一定的雛形，但宏觀績效管理體系依然是不系統(tǒng)、不完整的，不能很好地將績效管理與公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標相結(jié)合起來，從而也不能從整體上科學(xué)地把握績效管理。通過對涉及探討公立醫(yī)院績效管理的文獻進行了閱讀，本文總結(jié)出當(dāng)前我國公立醫(yī)院進行績效管理體系共有的四個問題：

2.1 績效管理目標不明確

目前，由于我國公立醫(yī)院不僅要面對國家財政撥款緊縮、實際運營資金緊張的狀況，還要面對來自醫(yī)療市場上愈來愈占有優(yōu)勢的服務(wù)更高端環(huán)境更好的民營醫(yī)院的競爭，因此，有些公立醫(yī)院逐漸違背了其以公益性為導(dǎo)向的初衷，在實施績效管理決策時偏離了預(yù)設(shè)的戰(zhàn)略目標。隨著我國公立醫(yī)院的逐漸發(fā)展，辦院規(guī)模逐漸擴大，醫(yī)患關(guān)系也愈來愈緊張，那么對績效管理的要求越發(fā)精細。因此在我國公立醫(yī)院的績效管理過程中，明確全院績效管理的戰(zhàn)略目標至關(guān)重要。

2.2 績效管理內(nèi)容與流程不完整

完整的績效管理流程應(yīng)當(dāng)涵蓋績效計劃、績效實施、績效考核及評價、績效反饋及改進、績效溝通等環(huán)節(jié)，然而，我國許多公立醫(yī)院績效管理的內(nèi)容和流程并不完整。例如，某市級公立醫(yī)院每月月初制定醫(yī)院當(dāng)月的績效計劃，經(jīng)過測算后將計劃所包含的各種考核指標下分給醫(yī)院的各個科室，建立各科室的績效計劃，然后各個科室分別進行績效考核，再根據(jù)考核結(jié)果下發(fā)獎金報酬?？冃Ч芾砹鞒炭此仆暾?，但實際上缺少了績效反饋與改進的環(huán)節(jié)，使得管理者難以對醫(yī)院整體的管理體系進行有效控制，往往會導(dǎo)致重結(jié)果輕過程的后果。在公立醫(yī)院績效管理流程中，怎么真正有效地做到使用監(jiān)督、控制、平衡等管理機制來增強控制能力和力度，怎么充分調(diào)動醫(yī)院職工的工作積極性和提高醫(yī)院職工的參與度，都需要在績效管理內(nèi)容與流程中體現(xiàn)[4]。

2.3 績效溝通不到位

許多公立醫(yī)院管理層與職工之間尚未建立良好有效的溝通反饋機制?？冃贤ㄔ诳冃Ч芾砹鞒讨杏兄e足輕重的地位。如果在績效管理的過程中績效溝通不到位，那么醫(yī)院管理層無法及時了解職工的真實想法和工作的即時進展，難以有效制訂下一階段的工作計劃；職工也不能及時修正不當(dāng)行為，從而績效結(jié)果也難以得到提升[5]。

2.4 績效考核方式不得當(dāng)

績效考核的本質(zhì)是持續(xù)發(fā)現(xiàn)問題和改進問題，也是職工發(fā)放薪酬主要依據(jù)之一，在績效管理的過程中起著至關(guān)重要的作用。但是當(dāng)前大多數(shù)公立醫(yī)院的績效考核體系依然不夠成熟，管理機制不夠完善，評價指標不夠具體，另外進行考核的方法比較傳統(tǒng)，這就會影響醫(yī)院進行績效考核的科學(xué)性與客觀性。例如，一些地方公立醫(yī)院在績效考核階段仍舊使用管理層主觀評分法，考核結(jié)果主觀性過強，不能夠全面、客觀地反映出現(xiàn)存的問題，不利于醫(yī)院的長期進步與發(fā)展。

3.我國公立醫(yī)院績效管理體系優(yōu)化建議

3.1 明確績效管理目標

績效管理是以全院職工統(tǒng)一思想、明確目標為必要前提的。因而，公立醫(yī)院的績效管理目標戰(zhàn)略必須清晰且明確。醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)在以公益性為導(dǎo)向的基礎(chǔ)上明確清晰地制定目標與發(fā)展戰(zhàn)略，合理分解出績效計劃及績效考核指標，考核部門和被考核職工也要加強溝通，將持續(xù)的績效溝通貫穿于整個績效管理過程，以推動績效管理的深入開展。

3.2 合理整改績效管理內(nèi)容與流程

首先，根據(jù)考核結(jié)果調(diào)整績效管理內(nèi)容。假如出現(xiàn)績效目標未達到的情況，那么要對沒有達標的部分進行研究分析，找出未達標的原因。例如，預(yù)設(shè)績效目標不合理。之后再根據(jù)分析出的結(jié)果重新制定績效計劃，整改績效內(nèi)容。其次，結(jié)合實際情況完善績效管理流程。在公立醫(yī)院規(guī)模不斷擴大的過程中，需要醫(yī)院管理者結(jié)合醫(yī)院每一階段本身的實際狀況不斷對績效管理的內(nèi)容進行整改與對績效管理流程進行規(guī)范，全方位、多角度地提高公立醫(yī)院在績效管理方面的效率，來應(yīng)對每一次醫(yī)療衛(wèi)生改革帶給公立醫(yī)院的挑戰(zhàn)。

3.3 加強管理者與職工的雙向績效溝通

績效溝通需要不斷處于進行時中，它在績效管理的完整體系中貫穿始終，對績效管理每個環(huán)節(jié)都能夠起到有效的黏合作用與助推作用。在公立醫(yī)院中采用雙向模式的績效溝通能夠使管理者和職工始終保持互通互動，有效共享各種有效的信息，從職工角度來說，這樣能夠使所有職工都能積極參與到醫(yī)院的管理中，使職工有被認同感，有主動參與的意識，增強職工對醫(yī)院的忠誠度。從管理者角度來說，醫(yī)院管理者可以從這些工作在前線的醫(yī)療工作者中得到很多對于醫(yī)院管理來說至關(guān)重要的直接信息。雙向模式的績效溝通有助于增加管理者與職工的績效目標一致性，也可以保證醫(yī)院績效管理工作的正常進行。我國公立醫(yī)院可以應(yīng)用以下方式加強管理者與職工的雙向績效溝通：

3.3.1 應(yīng)用問卷法實施滿意度調(diào)查 問卷法是目前國內(nèi)國外進行社會調(diào)查過程中廣泛應(yīng)用的一種研究方法，是由研究者用控制式的測量方法對想要研究的問題進行度量，之后搜集到可靠的資料的一種方式[6]。問卷內(nèi)容一般設(shè)置的較為詳細、完整，實行起來的成本較低，易于數(shù)據(jù)保存和統(tǒng)計分析，且匿名形式能夠確保職工的隱私性。除此之外，由于醫(yī)療工作者工作量大、工作任務(wù)繁重，問卷法不會占用他們過多時間。實施滿意度調(diào)查是指對于參與績效管理體系的各科室相關(guān)職工之間進行對于績效考核實施過程的滿意程度調(diào)查，涉及到考核部門和被考核部門的所有職工。被考核部門的實施滿意度調(diào)查項目主要包括實施績效管理后是否體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，考核指標的設(shè)置是否具有科學(xué)性合理性，對于績效方案是否有新的想法等，考核部門的實施滿意度調(diào)查項目包括在績效考核時是否正常合理地進行數(shù)據(jù)收集、是否嚴格按照規(guī)章制度執(zhí)行績效考核、對于執(zhí)行制度及績效管理流程有什么樣的優(yōu)化建議等。

3.3.2 設(shè)置績效聯(lián)絡(luò)員 在公立醫(yī)院各個科室設(shè)置專門的績效聯(lián)絡(luò)員，負責(zé)公立醫(yī)院整體績效目標的分解與傳達、績效計劃的擬定、績效指標的細化、績效指標完成情況的跟進、績效溝通與對接等績效管理流程中涉及到的其他事宜。

3.3.3 運用BEST 績效反饋法則 進行面對面績效溝通時，也可以運用一些反饋技巧，以確保在溝通過程中雙方的想法都能夠充分傳達。例如使用BEST 績效反饋法則。BEST績效反饋法主要涵蓋描述行為（B）、表達后果（E）、征求意見（S）、著眼未來（T）這四步，又可以稱為“剎車”原理，是指當(dāng)管理者與職工面對面進行績效反饋時，向職工指出問題所在并描述了問題可能會帶來的后果之后，適時“剎車”去傾聽員工，讓職工充分發(fā)表自己的想法并且鼓勵職工獨立尋找解決措施，最后管理者再對職工發(fā)表的意見進行總結(jié)與點評。

3.4 應(yīng)用平衡積計分卡建立績效考核方式

績效考核不僅能夠提高醫(yī)院總體績效，實現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標，也對職工的行為提供了導(dǎo)向作用，能夠促進職工之間、科室之間的交流與合作，有利于形成較高醫(yī)療效率、較高醫(yī)療質(zhì)量的工作氛圍。

3.4.1 平衡計分卡的理論概述 平衡計分卡（The Balanced Score Card，簡稱BSC），是由哈佛大學(xué)教授Robert Kaplan 與諾朗頓研究院執(zhí)行長David Norton 于1990 年提出的一種從財務(wù)、客戶、內(nèi)部運營、學(xué)習(xí)與成長四個維度將組織的戰(zhàn)略目標轉(zhuǎn)化為可操作可衡量的具體化考核指標的一種先進的、新型的績效考核工具。

應(yīng)用平衡計分卡作為我國公立醫(yī)院績效考核工具，首先需要綜合分析醫(yī)院的外部環(huán)境與內(nèi)部資源，然后利用中心原則把醫(yī)院的遠景、戰(zhàn)略與目標轉(zhuǎn)化為細節(jié)化的績效指標，再根據(jù)各公立醫(yī)院運營實際情況，從財務(wù)、患者和職工、內(nèi)部運營、學(xué)習(xí)與成長四個維度層面進行進一步衡量。

公立醫(yī)院的平衡計分卡既能通過財務(wù)指標來衡量經(jīng)濟效益，又能通過客戶、內(nèi)部運營、學(xué)習(xí)與成長幾個方面的業(yè)務(wù)指標來補充說明業(yè)務(wù)指標，例如，對急診科室進行的績效考核，不僅要對每個時間段內(nèi)獲得的經(jīng)濟收益進行定量化考核，而且要對是否給急診患者提供了優(yōu)質(zhì)服務(wù)的社會效益方面進行定性化考核，除此之外，急診流程是否合理，醫(yī)護人員是否熟練嚴謹，急診科室職工應(yīng)急培養(yǎng)方面做了哪些專業(yè)工作等都是需要考核的方面。這不僅符合我國公立醫(yī)院以公益性為導(dǎo)向的特點，又能追求經(jīng)濟效益和財務(wù)結(jié)構(gòu)來支撐公立醫(yī)院的常規(guī)運營，最終達到短期經(jīng)營與長期戰(zhàn)略，外部環(huán)境與內(nèi)部需求，社會公益與經(jīng)濟效益，領(lǐng)先指標與落后指標四個方向的平衡[7]。

3.4.2 我國公立醫(yī)院平衡計分卡的設(shè)計 在建立公立醫(yī)院平衡計分卡之前，首先要根據(jù)醫(yī)院的辦院規(guī)模選定相應(yīng)數(shù)量的職工成立專門的績效考核項目小組，對項目小組成員進行系統(tǒng)的績效管理方面的專業(yè)化知識培訓(xùn)，然后對公立醫(yī)院的外部環(huán)境與內(nèi)部資源進行充分的研究與調(diào)查，利用收集到的資料進行SWOT 分析，最后制定醫(yī)院整體目標，并作出詳細的短期和長期的醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃。

績效考核項目小組內(nèi)部再根據(jù)公立醫(yī)院平衡計分卡設(shè)置的四個維度，分解為財務(wù)小組、客戶小組（再分為患者小組和職工小組）、內(nèi)部流程小組以及學(xué)習(xí)與成長小組。每個小組進行開會討論，分解公立醫(yī)院整體目標以及長短期戰(zhàn)略規(guī)劃，制定出各個維度下的目標和長短期戰(zhàn)略規(guī)劃，再依據(jù)目標及長短期計劃制定相應(yīng)具體指標[8]。本文設(shè)計的我國公立醫(yī)院平衡計分卡的大致內(nèi)容構(gòu)成如圖1。

在設(shè)置每個維度下具體考核指標時，為了使考核指標更有針對性且契合公立醫(yī)院的公益性質(zhì)導(dǎo)向，本文采用將平衡計分卡與關(guān)鍵績效指標（KPI）相結(jié)合的設(shè)置方式。首先，把公立醫(yī)院的整體戰(zhàn)略目標沿著財務(wù)方向進行分解，依次挑選出財務(wù)層面對應(yīng)的關(guān)鍵績效指標（KPI），然后再對財務(wù)層面內(nèi)部邏輯進行一一分解。當(dāng)財務(wù)層面的關(guān)鍵績效指標建立起來之后，再依次沿著其他三個層面進行分解，進而形成其他具有因果關(guān)系的關(guān)鍵績效指標。

（1）財務(wù)層面

依據(jù)在前文中介紹的我國公立醫(yī)院的特點，我國公立醫(yī)院的運營經(jīng)費大部分要依靠醫(yī)院自身經(jīng)濟業(yè)務(wù)收入，因此，生存基礎(chǔ)之一是盈利。公立醫(yī)院的財務(wù)目標的關(guān)鍵一是提高經(jīng)濟效益，二是提高發(fā)展?jié)摿?，這就要求公立醫(yī)院必須加強內(nèi)部管理，完善內(nèi)部成本控制的手段和措施，推進公立醫(yī)院精細化管理，提高醫(yī)療服務(wù)成本效益。為使財務(wù)層面的績效考核能夠綜合反映公立醫(yī)院的發(fā)展水平，本文選取人均業(yè)務(wù)收入、醫(yī)療資源利用率、醫(yī)藥收入分布比例、凈資產(chǎn)增長率、收支結(jié)余增長率、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入增長率等作為財務(wù)層面的每部門具體的定量化考核指標，見表1。

表1 公立醫(yī)院財務(wù)層面考核指標

（2）客戶層面

本文將我國公立醫(yī)院的平衡計分卡的客戶維度設(shè)置為兩個主要方面，其一是醫(yī)院患者，其二是醫(yī)療工作者和其他崗位職工。公益性始終是公立醫(yī)院績效管理體系的導(dǎo)向，在醫(yī)療市場競爭愈來愈激烈、醫(yī)患關(guān)系也愈來愈緊張的背景下，公立醫(yī)院必須始終樹立以患者為中心的核心服務(wù)理念。患者維度可細分為日常門診患者，以及長期住院患者。根據(jù)不同類型的患者設(shè)置有針對性的考核指標。于此同時，也要確保醫(yī)院職工自身基本利益，統(tǒng)計一定時期內(nèi)的醫(yī)院職工流失率，定期發(fā)放匿名問卷調(diào)查了解醫(yī)院職工對工作崗位、工作環(huán)境等方面的滿意度，及時發(fā)現(xiàn)潛在問題并作出相應(yīng)調(diào)整，以降低醫(yī)療人才流失率，見表2。

表2 公立醫(yī)院客戶層面考核指標

（3）內(nèi)部流程層面

科技水平迅速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平也在不斷提升，醫(yī)療效率與醫(yī)療質(zhì)量就成為了當(dāng)前現(xiàn)代醫(yī)院管理重中之重。建立一套科學(xué)、規(guī)范、客觀的內(nèi)部流程管理指標，有利于促進我國公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，并通過提高我國公立醫(yī)院內(nèi)部價值鏈上的各項指標因素從而提升患者滿意度。本文設(shè)計的我國公立醫(yī)院平衡計分卡的內(nèi)部流程層面選取了醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量作為關(guān)鍵因素，通過衡量長期與短期經(jīng)營下的各項服務(wù)內(nèi)容的具體指標來提高這兩項關(guān)鍵因素，見表3。

表3 公立醫(yī)院內(nèi)部流程層面考核指標

（4）學(xué)習(xí)與成長層面

學(xué)習(xí)與成長層面能反映出公立醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)水平與醫(yī)療學(xué)術(shù)儲備力量，可以說學(xué)習(xí)與成長層面是其他三個層面的驅(qū)動因素?，F(xiàn)如今，醫(yī)療市場競爭的根本是醫(yī)療行業(yè)人才的競爭，高技術(shù)、高水平、高素質(zhì)的醫(yī)療人才在推動我國公立醫(yī)院發(fā)展中扮演著至關(guān)重要的角色，因此，公立醫(yī)院在穩(wěn)定發(fā)展的同時還需要不斷激勵醫(yī)療人員學(xué)習(xí)與創(chuàng)新，提升各級公立醫(yī)院的整體醫(yī)療技術(shù)水平，樹立更好的口碑，在愈來愈激烈的醫(yī)療市場競爭中繼續(xù)占據(jù)優(yōu)勢地位，見表4。

表4 公立醫(yī)院學(xué)習(xí)與成長層面考核指標

3.結(jié)語

公立醫(yī)院想要合理分配其公共資源，充分實現(xiàn)其服務(wù)職能，就必須要從加強管理入手，提升公立醫(yī)院的整體管理水平。在新一輪醫(yī)療衛(wèi)生改革的政策背景下，隨著我國醫(yī)療市場的競爭日漸激烈，為使公立醫(yī)院取得穩(wěn)定運營的經(jīng)濟效益，解決人民群眾的醫(yī)療需求，緩解醫(yī)患關(guān)系，調(diào)動醫(yī)院職工的積極性，促進醫(yī)院高公益服務(wù)水平和醫(yī)護人員高質(zhì)量工作狀態(tài)，實行績效管理、構(gòu)建有效的績效管理機制，完善公立醫(yī)院績效管理體系，盡快地制定科學(xué)的、全面的公立醫(yī)院績效考核方式現(xiàn)在已經(jīng)成為我國各級公立醫(yī)院發(fā)展的必由之路。綜上所述，我國各級公立醫(yī)院全面建立健全以公益性為導(dǎo)向、以醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標為核心的績效管理體系迫在眉睫。