廣泛粘連性腸梗阻術(shù)中注意點(diǎn)

唐光勇

廣泛粘連性腸梗阻是外科發(fā)病率較高的臨床病癥，手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔炎癥反應(yīng)等是其主要的誘發(fā)因素，臨床表現(xiàn)為腹脹、惡心嘔吐、排便不暢等，不利于提高患者的生活質(zhì)量。目前，保守治療對(duì)于廣泛粘連性腸梗阻的治療療效不太理想，可能會(huì)導(dǎo)致患者錯(cuò)失良好的治療時(shí)機(jī)，誘發(fā)腹膜炎、腸壞死等多種并發(fā)癥?，F(xiàn)階段，傳統(tǒng)開腹腸梗阻手術(shù)、小腸內(nèi)排列術(shù)等是廣泛粘連性腸梗阻的主要手術(shù)方式。那么在廣泛粘連性腸梗阻術(shù)中需要注意哪些關(guān)鍵問題呢？

把握麻醉要求

無論是全身或連續(xù)硬膜外麻醉，均需引導(dǎo)患者保持腹肌松弛，避免術(shù)中血壓、呼吸變化發(fā)生明顯變化，避免影響手術(shù)順利操作，同時(shí)防止影響臨床醫(yī)師狀態(tài)，保障手術(shù)順利開展。

切口選擇

根據(jù)實(shí)際情況可通過經(jīng)右腹直肌探查切口，有文獻(xiàn)報(bào)道提出，對(duì)于存在手術(shù)史者，可沿用原切口，但適度往上下延長(zhǎng)，借助未枯連的間隙裂孔，以有利于分離。對(duì)于手術(shù)史較多者，可通過壓痛較甚且具有一側(cè)包塊的原切口進(jìn)入。對(duì)于有原切口者，在切開皮膚之前，于其兩側(cè)局部適度注入0.5%普魯卡因（增加適當(dāng)腎上腺素液），對(duì)原疤痕進(jìn)行切除，預(yù)防滲血情況的發(fā)生。此外，電凝止血存在一定利弊，需根據(jù)具體狀況運(yùn)用。

評(píng)估粘連灼性質(zhì)及程度

進(jìn)腹后適度將切口周邊粘連剝離，密切監(jiān)測(cè)腸粘連狀態(tài)，粘連存在膜狀、纖維束帶祥或伴有微血管性等，應(yīng)充分評(píng)估粘連程度，觀察其是否處于毫無孔隙或是緊密相連的狀態(tài)，對(duì)于其間出現(xiàn)微小血管，或是互相之間較易松開，缺乏阻擋性，則其在剝離粘連難度上具有明顯差距，必須慎重處理。同時(shí)，還需要觀察腸管及其周邊組織有無炎性充血水腫、腸管是否充氣積液、膨脹，因?yàn)檫@是導(dǎo)致剝離腸壁撕破、創(chuàng)面滲血的重要因素。

明確梗阻區(qū)域

明確梗阻區(qū)域是手術(shù)操作最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，一般剝離粘連遵循先易后難原則，并由外圍至中心。從上至下，先空腸再回腸或是先尋找病灶，但術(shù)者可能會(huì)遇到異常而導(dǎo)致信心不足，影響手術(shù)節(jié)奏，不利于操作順利開展。故此，應(yīng)保持耐心和細(xì)心，辨清解剖關(guān)系，仔細(xì)剝離，大部分梗阻區(qū)域能夠明確找到，極個(gè)別病灶或中心可能難以有效分清，需認(rèn)清腸管次序，其余難以剝離的一段腸管（含病灶）可通過腸切除或其他合理手段進(jìn)行梗阻解除。有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，在進(jìn)行剝離之前，對(duì)梗阻近側(cè)腸管先予以減壓具有一定優(yōu)勢(shì)，但必須合理采用針對(duì)性的正規(guī)減壓方式。

粘連剝離方法

有研究報(bào)道表示，無論粘連如何廣泛，剝離方法主要包括徒手和鈍性，并輔以銳性剪割以及即時(shí)結(jié)扎、縫扎等。手法剝離有著一定的敏感性，且具有較好觸覺，可以區(qū)分粘連程度與性質(zhì)，并易鑒別腸管和其他組織之間的關(guān)聯(lián)性。在進(jìn)行分離時(shí)，可以先突破較為薄弱的裂隙，并逐步循序進(jìn)行，在發(fā)生障礙時(shí)，可暫且擱下，能分則分，不可分后再分，伴隨周邊粘連松弛，原先較為堅(jiān)實(shí)或較難分開的粘連處理將更加容易簡(jiǎn)單。此外，有學(xué)者習(xí)慣通過小腹腔吸引管的內(nèi)管，輕緩吸引，并且一邊吸引，一邊剝離，維持手術(shù)野清晰，若發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)則迅速對(duì)癥處理，在吸引中應(yīng)確保動(dòng)作輕柔。

結(jié)論

綜上所述，粘連性腸梗阻部分可經(jīng)非手術(shù)治療達(dá)到癥狀消退的效果，但大部分反復(fù)發(fā)作或保守治療無效者，仍需給予手術(shù)治療。在廣泛粘連性腸梗阻術(shù)的難度較大，可能會(huì)遇到粘連過多等相關(guān)問題，如何有效提高廣泛粘連性腸梗阻術(shù)的應(yīng)用效果是臨床所面臨的關(guān)注重點(diǎn)。在開展廣泛粘連性腸梗阻手術(shù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)麻醉要求，選取適宜的麻醉方式，同時(shí)通過切口合理選取、科學(xué)評(píng)估粘連的性質(zhì)及程度、有效明確梗阻區(qū)域及粘連剝離方法等，提高廣泛粘連性腸梗阻術(shù)的操作效率及質(zhì)量，確保廣泛粘連性腸梗阻術(shù)有序開展，提升手術(shù)實(shí)施的成功率。

編輯：陌漓? yangsheng_moli@sina.com