撳針結(jié)合于氏叢刺治療卒中后抑郁臨床研究*

王永亮,吳建麗，包 瑞△,李雪巖,劉長燕,韓盛旺,蘇 航,曲春成,趙淑芳

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

卒中后抑郁(Post-stroke depression,PSD)是卒中后引發(fā)的一類繼發(fā)性抑郁癥[1]，除因卒中所致的肢體運(yùn)動(dòng)、感覺障礙以及言語障礙外，還伴有情緒低落、興趣缺乏、焦慮、睡眠障礙和食欲紊亂等，嚴(yán)重者甚至有自殺觀念或行為[2]。PSD的發(fā)生率為12%～60%[2]，中風(fēng)后的3～6個(gè)月為高發(fā)期，并可持續(xù)1～3年，其癥狀明顯降低了患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重影響了患者的治療及康復(fù)，從而提高了患者的死亡率[3]，且PSD常因患者可能存在情志異常、言語障礙等癥狀，無法獲取相關(guān)信息而漏診[2]。因此，對(duì)于PSD的及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，有助于患者的治療以及后期的康復(fù)。在臨床治療PSD時(shí)，主要是以抗抑郁藥物治療為主，但抗抑郁藥物的不良反應(yīng)廣泛，治療費(fèi)用較高，且患者的依從性差，嚴(yán)重影響臨床療效[4-5]；而撳針聯(lián)合于氏頭針叢刺治療PSD也具有較好的療效。故本研究通過比較撳針聯(lián)合于氏叢刺與傳統(tǒng)針刺治療PSD的療效，為臨床治療PSD提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在2018年1月—2019年2月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的90名PSD患者,依照患者入組順序?qū)⒒颊哌M(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為3組：對(duì)照組、傳統(tǒng)針刺組和聯(lián)合針刺組。對(duì)照組有1例(因患者外出和依從性差，中途退出本研究組)脫落，傳統(tǒng)針刺組有2例(因患者外出和依從性差，中途退出本研究組)脫落，聯(lián)合針刺組有1例(因患者外出和依從性差，中途退出本研究組)脫落。最后納入統(tǒng)計(jì)的有效病例共86例。3 組患者中病程最短2個(gè)月，最長6個(gè)月；3組患者中最小年齡為40歲，最大年齡為85歲。對(duì)照組年齡60～84歲，病程3～6月；傳統(tǒng)針刺組年齡60～71歲，病程2～6月；聯(lián)合針刺組年齡40～85歲，病程3～6月。3組年齡、性別、疾病類型和病程等基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者基線情況

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國腦血管病防治指南》[6]有關(guān)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)及核磁共振(MRI)等影像學(xué)檢查確診腦卒中。

1.2.2 抑郁西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國專家共識(shí)》[7]中PSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)即同時(shí)滿足5種條件可確診PSD。

1.2.3 抑郁中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中有關(guān)郁證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《中國腦血管病防治指南》[6]有關(guān)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國專家共識(shí)》[7]中PSD的診斷標(biāo)準(zhǔn);③年齡40～85歲;④患者及其家屬知情并簽署知情同意書;⑤依從性較好且無針刺禁忌證者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不配合醫(yī)師治療，依從性較差，不接受針刺，未簽署知情同意書者;②年齡<40歲或>85歲;③原發(fā)性抑郁或近2月內(nèi)應(yīng)用抗抑郁藥物治療者或家族成員中存在既往精神病史治療者;④腦卒中后病情惡化，甚至休克、死亡或出現(xiàn)新的梗死灶或出血灶者;⑤合并有心、肝、腎和肺等器官的器質(zhì)性病變者和腫瘤、血液和內(nèi)分泌疾病者;⑥感知功能障礙如失語、失用或意識(shí)不清等不能交流配合治療者;⑦對(duì)本試驗(yàn)藥物過敏者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①無論在任何情況下，受試者不愿意或不能進(jìn)行臨床試驗(yàn)，向醫(yī)生提出要求退出試驗(yàn)者;②受試者的依從性較差;③受試者雖未明確告知醫(yī)生退出本試驗(yàn)，但卻失訪者。

1.6 治療方法

1.6.1 常規(guī)治療 對(duì)3組患者依據(jù)其病情給予常規(guī)腦血管病對(duì)癥及二級(jí)預(yù)防治療，如改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、血糖、血脂和抗凝等治療。

1.6.2 對(duì)照組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情口服鹽酸舍曲林 (輝瑞制藥有限公司, 國藥準(zhǔn)字H10980141),初始劑量50 mg/d,2周后調(diào)整至100 mg/d,1次/d，每周7次，連續(xù)治療6周。

1.6.3 傳統(tǒng)針刺組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，選取傳統(tǒng)針刺的方法。選用全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》[9]中郁證的取穴:百會(huì)、印堂、太沖、神門、內(nèi)關(guān)和膻中。穴位參照 2006 年中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T12345-2006) 《腧穴名稱與定位》[10]進(jìn)行定位。采用安迪牌針灸針(貴州安迪藥械有限公司)0.35 mm×40 mm的針具，針刺前對(duì)穴位常規(guī)消毒。在頭部針刺時(shí)，應(yīng)使針尖與頭皮以大約15°的夾角準(zhǔn)確快速的刺入頭部穴位，當(dāng)針尖刺入帽狀腱膜下，術(shù)者感到指下阻力減少時(shí)，再將針具平行于頭皮刺入(深度約30 mm)；當(dāng)面部針刺時(shí)，將針具平行于面部皮膚刺入；當(dāng)四肢和軀干部針刺時(shí)，根據(jù)肌肉的豐厚程度從而調(diào)節(jié)刺入的深淺，垂直進(jìn)針約10～20 mm。頭面部穴位行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，四肢和軀干部穴位行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，得氣后施術(shù)2 min，留針30 min。1次/d，每周7次，連續(xù)治療6周。

1.6.4 聯(lián)合針刺組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，選取于氏頭穴分區(qū)中的額區(qū)[11]治療和撳針治療。

1.6.4.1 撳針操作 取穴：心俞、肝俞、腎俞、太陽、印堂和神庭。穴位參照2006年中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T12345-2006)《腧穴名稱與定位》[10]進(jìn)行定位。操作：患者應(yīng)先正坐位，雙手自然下垂，將穴位局部皮膚進(jìn)行消毒，待局部皮膚上的酒精揮發(fā)后，將撳針[規(guī)格0.2 mm×1.5 mm，SEIRIN株式會(huì)社，進(jìn)口注冊(cè)號(hào)：國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2012第2272550號(hào)(更)]貼于相應(yīng)穴位上并進(jìn)行按揉，使其出現(xiàn)痛、脹和酸的針感為宜，每次每穴按揉1 min，每天按揉4～5次，每次間隔約3 h,每日上午8時(shí)更換新的撳針，每周7次，連續(xù)治療6周。出現(xiàn)不良反應(yīng)則起針。

1.6.4.2 叢刺操作 選穴選取兩側(cè)神庭透囟會(huì)及其向左、右各1及2寸的平行線向上透刺。采用安迪牌針灸針(貴州安迪藥械有限公司)0.35 mm×40 mm的針具，針刺前對(duì)穴位常規(guī)消毒。在頭部針刺時(shí)，應(yīng)使針尖與頭皮以大約15°的夾角準(zhǔn)確快速的刺入頭部穴位，當(dāng)針尖刺入帽狀腱膜下，術(shù)者感到指下阻力減少時(shí)，再將針具平行于頭皮刺入(深度約30 mm)，隨后以大約200 r/min的頻率快速捻轉(zhuǎn)針具1 min，采取長時(shí)間留針(4 h)、間斷時(shí)間針(每0.5 h捻轉(zhuǎn)1次，每次1 min)的刺激方法；留針4 h，1 次/d，每周7次，連續(xù)治療6周。

1.7 療效觀察指標(biāo)

1.7.1 漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)評(píng)分 各組分別在治療前后運(yùn)用24項(xiàng)的HAMD抑郁量表來評(píng)估各組患者抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。HAMD總分為78分。HAMD評(píng)分總分<8分為無抑郁；8分≤HAMD評(píng)分總分<20分為可能有抑郁；20分≤HAMD評(píng)分總分<35分為輕度或中度抑郁；HAMD評(píng)分總分≥35分為重度抑郁[12]。

1.7.2 改良愛丁堡-斯堪的納維亞神經(jīng)病學(xué)卒中量表(Modified Edinburgh-Scandinavian stroke scale，MESSS)評(píng)分 各組分別在治療前后運(yùn)用MESSS量表來評(píng)估各組患者的神經(jīng)功能的缺損程度。0分≤MESSS評(píng)分總分≤15分為輕型；16分≤MESSS評(píng)分總分≤30分為中型；31分≤MESSS評(píng)分總分≤45分為重型[13]。

1.7.3 5-HT檢測(cè) 分別采集3組治療前和治療后清晨空腹靜脈血,對(duì)5-羥色胺(5-HT)進(jìn)行檢測(cè),采集靜脈血完畢后以800 r/min并且離心5 min，隨后取富含血小板層的血漿1 mL待檢。并且采用熒光分光光度計(jì)[希森美康醫(yī)用電子(上海)有限公司，型號(hào):XE-2100]檢測(cè)5-HT的水平。

1.8 臨床療效評(píng)定

參照《精神科評(píng)定量表手冊(cè)》[12]制定療效評(píng)定。3組臨床療效的比較依據(jù)HAMD評(píng)分總分減分率進(jìn)行評(píng)定。HAMD評(píng)分總分減分率=[(治療前HAMD評(píng)分總分-治療后HAMD評(píng)分總分)÷治療前HAMD評(píng)分總分]×100%。痊愈：HAMD評(píng)分總分減分率≥75%；顯效:50%≤HAMD評(píng)分總分減分率<75%；有效：25%≤HAMD評(píng)分總分減分率<50%；無效：HAMD評(píng)分總分減分率<25%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 HAMD評(píng)分比較

數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，治療前3組HAMD評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療6周后，3組HAMD評(píng)分均較本組治療前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明3組患者經(jīng)治療6周后抑郁癥狀均有明顯改善；治療后聯(lián)合針刺組評(píng)分優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組和對(duì)照組，傳統(tǒng)針刺組評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，表明聯(lián)合針刺組的抑郁癥狀改善程度療效更加明顯。見表2。

表2 3組卒中后抑郁患者治療前后HAMD評(píng)分比較

2.2 MESSS評(píng)分比較

數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，治療前3組MESSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療6周后，3組MESSS評(píng)分均較本組治療前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明3組患者經(jīng)治療6周后神經(jīng)功能損傷的癥狀均有明顯改善；聯(lián)合針刺組療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組和對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，傳統(tǒng)針刺組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明聯(lián)合針刺組的療效更加明顯。見表3。

表3 3組卒中后抑郁患者治療前后MESSS評(píng)分比較

2.3 5-HT水平比較

數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，治療前3組5-HT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療6周后，3組5-HT水平均較本組治療前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明3組患者經(jīng)治療6周后5-HT水平均有明顯提高；聯(lián)合針刺組5-HT水平優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組和對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，傳統(tǒng)針刺組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明聯(lián)合針刺組的療效更加明顯。見表4。

表4 3組卒中后抑郁患者治療前后5-HT水平比較

2.4 3組患者治療后抑郁癥狀改善情況比較

聯(lián)合針刺組總有效率為89.66%，傳統(tǒng)針刺組總有效率為78.57%，對(duì)照組總有效率為65.52%，聯(lián)合針刺組總有效率高于傳統(tǒng)針刺組和對(duì)照組，傳統(tǒng)針刺組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 3組卒中后抑郁患者臨床療效比較 (例)

3 討論

卒中后抑郁是指發(fā)生腦卒中后，表現(xiàn)為腦卒中癥狀之外的以興趣缺失和情緒低落為主要特征的情感障礙綜合征并且經(jīng)常伴有軀體癥狀的疾病，是腦卒中后常見的并發(fā)癥[7]。根據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查，PSD發(fā)生在卒中后急性期的發(fā)生率為33%[14]，卒中后中期發(fā)生率為33%[15]。PSD會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能的恢復(fù)障礙，住院時(shí)間延長，獨(dú)立生活能力喪失等卒中不良預(yù)后問題，甚至可能導(dǎo)致死亡率的升高[7]。所以能夠精確的診斷和擁有完備的治療方案在臨床中具有十分重要的意義。因此從多個(gè)角度出發(fā)治療卒中后抑郁顯得尤為重要。

就目前來說，卒中后抑郁的治療在臨床上以心理治療和藥物治療為主[7]。當(dāng)卒中后抑郁癥狀較輕時(shí)，可以考慮單一運(yùn)用心理治療的療法。同時(shí)心理治療可做到個(gè)體化的心理支持，是用藥依從性差、不宜藥物治療的PSD患者的最佳選擇[16]。當(dāng)卒中后抑郁的癥狀較重時(shí)，可以考慮藥物治療配合心理治療或單一藥物治療。目前治療卒中后抑郁的藥物可分為6類，分別為選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑，5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI)，NE及特異性5-HT能抗抑郁劑，三環(huán)類抗抑郁劑，其他可用于PSD的藥物，中藥制劑[7]。5-羥色胺是大腦內(nèi)一種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，是抑郁癥研究中最重要的神經(jīng)遞質(zhì)。其中臨床中常用的一線抗抑郁藥物包括舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭和帕羅西汀等[17-18]，故本臨床研究對(duì)照組選取舍曲林治療。

從中醫(yī)角度而言，卒中后抑郁在中醫(yī)學(xué)中應(yīng)該屬于“郁證”的范疇。卒中后抑郁是以腦卒中這一基礎(chǔ)病為前提，因?yàn)榍橹静皇?、思慮過度，而致氣機(jī)郁滯，臟腑陰陽氣血失調(diào)，而出現(xiàn)以心情抑郁、情緒不寧和失眠等病理表現(xiàn)為主的病癥[9]。其病位在腦，主要涉及肝、心和腎等臟腑[9]。在臨床治療中，常常運(yùn)用針刺來治療PSD。針刺治療可整體調(diào)節(jié)臟腑的陰陽、調(diào)和氣血、扶正祛邪和疏通經(jīng)絡(luò)。且針刺治療PSD具有簡便廉效、無不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，因此本研究選用針刺治療PSD。

傳統(tǒng)針刺組根據(jù)全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》中郁證的取穴而選擇。治療方法主要為疏肝解郁、養(yǎng)心調(diào)神。取穴的原因?yàn)槟X為元神之府，督脈入絡(luò)于腦，故百會(huì)透印堂可調(diào)神解郁；肝之原穴為太沖，可疏肝理氣解郁；心之原穴為神門，心主神明，可寧心調(diào)神；心包經(jīng)的絡(luò)穴為內(nèi)關(guān)，與氣會(huì)膻中合用，可疏理氣機(jī)、寬胸解郁[9]。

而與傳統(tǒng)針刺相比較，于氏叢刺可更加準(zhǔn)確的作用于相應(yīng)部位，可以直接給腦部刺激，故運(yùn)用于氏叢刺治療PSD。于氏叢刺是由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院于致順教授提出的治療方法, 其中叢刺是指根據(jù)病情在其相應(yīng)的刺激區(qū)刺入3～5針，因其在每區(qū)刺入的針數(shù)較多，故稱為叢刺[11]。其主要機(jī)理為頭穴作用的傳入是針具刺入頭穴之后經(jīng)過針刺手法, 產(chǎn)生一種針場(chǎng)，這個(gè)針場(chǎng)可直接穿透軟組織及顱骨而直接作用于大腦皮層及其相應(yīng)部位，從而起到治療作用[19]。于氏叢刺運(yùn)用頭穴透刺，可以一穴而帶多穴、一經(jīng)而帶多經(jīng)[20]，從而可使穴和穴、經(jīng)和經(jīng)之間的經(jīng)氣相通，進(jìn)而可調(diào)節(jié)各經(jīng)絡(luò)的氣血。于氏叢刺作用在頭部，頭為諸陽之會(huì)，叢刺可激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)整陰陽，調(diào)和氣血[21]。于教授將其分為7個(gè)區(qū)，本研究選取了額區(qū)，其直下為額葉的前部，主要用于治療精神疾病、神志疾病。而PSD可歸結(jié)為精神或神志類疾病，故選取額區(qū)即兩側(cè)神庭透囟會(huì)及兩側(cè)曲差和本神向上透刺[11]。

而與傳統(tǒng)針刺相比較，撳針留針時(shí)間較長，會(huì)給機(jī)體一種持續(xù)的刺激，故運(yùn)用撳針治療PSD[21-22]。撳針，又稱撳釘型皮內(nèi)針，是一種埋藏在皮內(nèi)的針刺方法?！端貑枴るx合真邪論》記載:“靜以久留”，其與撳針的原理和方法相類似。撳針可久留針，持續(xù)作用在人體的皮部,持續(xù)刺激腧穴,進(jìn)而可調(diào)節(jié)衛(wèi)氣,從而通經(jīng)活絡(luò),最終可調(diào)節(jié)五臟功能。皮內(nèi)針給機(jī)體以穩(wěn)定和持續(xù)的刺激，從而驅(qū)除邪氣，激發(fā)正氣，氣血陰陽調(diào)和，從而達(dá)到治病的目的。而PSD病情較復(fù)雜，容易反復(fù)發(fā)病，而撳針久留針可達(dá)到持續(xù)而穩(wěn)定的刺激。撳針取穴為心俞、肝俞、腎俞、太陽、印堂和神庭。心俞、肝俞和腎俞是心、肝和腎注于腰背部的腧穴，其可以安各臟。太陽和印堂和神庭可調(diào)神解郁、疏理氣機(jī)和安定調(diào)神。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療結(jié)束后，3組患者 HAMD 評(píng)分和MESSS評(píng)分均較治療前顯著下降，傳統(tǒng)針刺組和聯(lián)合針刺組優(yōu)于對(duì)照組。治療后3組患者5-HT水平較治療前顯著增高，傳統(tǒng)針刺組和聯(lián)合針刺組優(yōu)于對(duì)照組。對(duì)照組總有效率65.52%，傳統(tǒng)針刺組和聯(lián)合針刺組總有效率為78.57%和89.66%。聯(lián)合針刺組的總有效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組和傳統(tǒng)針刺組。在舍曲林基礎(chǔ)上，撳針結(jié)合于氏叢刺或傳統(tǒng)針刺治療卒中后抑郁比單獨(dú)應(yīng)用舍曲林更為有效、安全。撳針聯(lián)合于氏叢刺較傳統(tǒng)針刺療效更優(yōu)，值得臨床推廣應(yīng)用。

但是目前關(guān)于PSD的發(fā)生機(jī)制還沒有明確。目前研究的可能機(jī)制主要包括遺傳機(jī)制、生物學(xué)機(jī)制、社會(huì)心理學(xué)說和其他因素這4個(gè)方面。在這當(dāng)中，多是與5-HT數(shù)量以及5-HT受體有關(guān)[7]。而于氏叢刺治療PSD的機(jī)制也尚未明確，仍需進(jìn)一步來證明。但頭針叢刺治療PSD療效顯著、副作用小及經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。且本研究沒有對(duì)患者進(jìn)行隨診，對(duì)患者預(yù)后復(fù)發(fā)情況無法統(tǒng)計(jì)，對(duì)其長期療效無法獲知。