益氣潤腸方聯合自動彈力線痔瘡套扎術治療重度混合痔伴直腸黏膜內脫垂致出口梗阻型便秘氣陰兩虛證臨床觀察

高宏平 鄭 嬌 張 玉 孫 杭

(江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院肛腸科，江蘇 徐州 221002)

重度混合痔病程遷延日久往往伴隨不同程度的直腸黏膜內脫垂(internal rectal prolapse，IRP)，患者表現為肛門墜脹、排便困難、里急后重等，而IRP是引起出口梗阻型便秘的主要原因之一，嚴重影響患者生活質量。重度混合痔伴IRP屬肛腸科常見病、多發(fā)病。中醫(yī)學認為，重度混合痔伴IRP致出口梗阻型便秘多屬氣陰兩虛之證。2017-09—2020-09，我們采用益氣潤腸方聯合自動彈力線痔瘡套扎術(RPH)治療重度混合痔伴IRP致出口梗阻型便秘氣陰兩虛證患者38例，并與RPH治療38例對照，觀察療效及對臨床癥狀和術后恢復情況的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部76例均為我院肛腸科住院混合痔伴IRP致出口梗阻型便秘患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組38例，男21例，女17例；年齡30～ 82歲，平均(42.1± 3.8)歲；病程2～10年，平均(4.1±2.93)年；混合痔Ⅲ度26例，Ⅳ度12 例。對照組38例，男19例，女18例；年齡32～79歲，平均(39.8±2.6)歲；病程2.5～10年，平均(4.3±2.51)年；混合痔Ⅲ度23例，Ⅳ度15例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 ①參照《痔臨床診治指南(2006年版)》[1]，Ⅲ度痔：可有便血，排便或久站、咳嗽、勞累、負重時有痔脫出，需用手還納；Ⅳ度痔：可有便血，痔持續(xù)脫出或用手還納后易脫出。②術前通過指診、X線檢查、排糞造影等檢查符合IRP的診斷標準:指診側臥位靜息狀態(tài)下肛管直腸黏膜呈裹指感，蹲位模擬排便時可觸套疊環(huán)，排糞造影可見肛緣上6 cm 處直腸前后壁折疊，下降入肛管，杯口樣改變[2]。③出口梗阻型便秘的臨床表現：通常為排便費力，有不盡感或下墜感，排便量少，有便意或便意缺乏。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]痔氣陰兩虛證的辨證標準，證見肛門墜脹，肛內腫物外脫，需手法復位，便血色鮮或淡，可出現貧血，面色少華，頭暈，神疲，少氣懶言，納少，舌淡，邊有齒痕，苔薄白，脈弱。

1.2.3 納入標準 ①通過臨床癥狀、肛門指診、影像學等檢查確診者；②臨床資料完整；③年齡30～82歲，以前未曾做過肛腸手術者；④溝通良好，接受治療方案并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 ①腸易激綜合征及肛管直腸炎患者；②妊娠期或哺乳期女性；③未得到有效控制的心腦血管疾病患者；④1周內未停止服用抗凝藥(華法林、阿司匹林等)的患者；⑤有精神障礙未得到良好控制者。

1.2.5 剔除標準 ①因各種原因不能完成整個療程者；②經檢查屬于直腸前凸、結腸慢傳輸型便秘者；③因各種并發(fā)癥影響觀察指標者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予RPH治療。手術器械采用A型一次性使用定量彈力線肛腸套扎吻合器(微爾創(chuàng)醫(yī)療科技有限公司)。手術步驟：患者取側臥位或折刀位，按常規(guī)肛腸科手術準備，消毒肛周、鋪巾，局麻或腰麻，碘伏棉球消毒肛管直腸下端2遍，使用AS-1型特制肛窺器(微爾創(chuàng)醫(yī)療科技有限公司)檢查，了解痔核分布及脫垂程度，決定套扎點。將套扎吻合器槍管對準目標，在負壓抽吸下，目標組織即被吸入槍管，持續(xù)吸引并抖動槍管，當負壓值達到-0.1～-0.08 MPa時(可根據套扎組織的大小調整負壓)扣動自緊驅動開關，彈力線自動釋放，將目標組織套扎住，并自動收緊彈力線前端環(huán)套，彈力線前端環(huán)套收緊后，打開負壓釋放開關，釋放被套扎組織，剪斷彈力線，完成一個套扎，即可見套扎組織呈黯紫色；按下套扎吻合器前端的槍管連接器，槍管與槍體連接自動脫開，同法更換槍管進行下一個部位的套扎，外痔部分一并修剪剝離。套扎方法可采用痔塊基底套扎法和痔上黏膜套扎法(即串聯套扎法或倒三角套扎法)及多層套扎法。套扎點一般選擇截石位母痔區(qū)3：00、7：00和11：00上方，也可依痔塊具體部位而定，一次治療可套扎3～5個點。手術結束，以肛泰栓(煙臺榮昌制藥股份有限公司，國藥準字Z20028004)1枚納肛，凡士林油紗條外裹明膠海綿填塞引流。操作注意事項：術中套扎點應距離齒狀線上方1.0 cm，切勿套扎住齒狀線或肛管皮膚[4]，否則可引起肛門強烈墜脹便意感，相鄰2個套扎點相距1.0 cm以上；使用專用負壓吸引器(其最大負壓值為-0.1 MPa)。

術后當日、次日囑半流質飲食，并控便2 d，根據具體情況常規(guī)預防性抗感染2～3 d，予五水頭孢唑林鈉(深圳華潤九新藥業(yè)有限公司，國藥準字H20051243)2.0 g，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL，每日2次靜脈滴注。囑患者適度增加飲水量，忌食辛辣，多食富含纖維素易消化食物。在患者病情有所恢復后，指導患者適當運動，以促進腸道蠕動。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予益氣潤腸方口服。藥物組成：黃芪30 g，枳實10 g，當歸10 g，厚樸10 g，木香9 g，熟地黃10 g，枸杞子12 g，麥冬10 g，火麻仁20 g，郁李仁20 g，檳榔10 g，柏子仁10 g。日1劑，采用廣東一方制藥有限公司生產的顆粒劑，1劑分裝2包，每日早、晚各1包沖服。術后次日開始口服，共服7 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 癥狀評分及創(chuàng)面愈合時間 比較2組治療后疼痛、出血、水腫癥狀評分及創(chuàng)面愈合時間。①疼痛程度采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[5]評價，評分范圍0～10分，0分為無痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛，疼痛越重評分越高。②出血：無出血記0分；一次出血量<5 mL，便后可自止者記2分；一次出血量5～10 mL，經藥物治療可止者記4分；一次出血量>10 mL，保守治療出血難以控制記6分。③水腫：肛門無水腫記0分；肛門輕度水腫 (<1/4肛周面積)，不影響行走記1分；中度水腫(1/4～1/2肛周面積)，行動輕度受限記2分；重度水腫(>1/2肛周面積)，行動不便記3分。④記錄2組創(chuàng)面愈合時間。創(chuàng)面愈合標準：創(chuàng)面無明顯破損，上皮組織覆蓋完整，在日?；顒忧闆r下，愈合創(chuàng)面無張裂，能耐受正常的的壓力、張力，表面顏色與周圍皮膚顏色接近；肛門鏡檢查術后黏膜光整，無潰瘍，無瘢痕。

1.4.2 排便功能 2組治療前后采用Wexner便秘評分[6]評價排便情況，包括排便頻率、排便困難、排便完整、排便不盡、排便時間，各項評分0～4分，分數越高表示排便越困難。

1.5 療效標準 參照文獻[2，7]擬定。治愈：痔核完全脫落,臨床癥狀和體征全部消失，肛門鏡檢查直腸黏膜光滑，未見黏膜松弛脫垂，排便基本規(guī)律，每日1～2次，排便輕松;顯效：痔核絕大部分脫落,臨床癥狀明顯減輕，肛門鏡檢查直腸黏膜光滑，局部仍有黏膜松弛脫垂，排便基本規(guī)律，每日2～3次，排便較輕松;好轉：痔核部分脫落,臨床癥狀有所改善，肛門鏡檢查直腸黏膜局部仍有黏膜松弛脫垂，排便較前規(guī)律，排便困難有所減輕;無效：痔核無脫落,臨床癥狀無改變，肛門鏡檢查直腸黏膜仍有松弛脫垂，排便狀況沒有任何好轉。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組癥狀評分及創(chuàng)面愈合時間比較 見表2。

表1 2組療效比較 例

表2 2組癥狀評分及創(chuàng)面愈合時間比較

由表2可見，治療后治療組創(chuàng)面疼痛、出血、水腫評分均低于對照組(P<0.05)，創(chuàng)面愈合時間短于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后Wexner便秘評分比較 見表3。

表3 2組治療前后Wexner便秘評分比較 分，

由表3可見，治療后2組排便頻率、排便困難、排便完整、排便不盡、排便時間評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

3 討論

重度混合痔治療以手術為主，手術療法一般有外剝內扎術、注射療法、超聲刀、痔動脈結扎等，但上述方法不能很好解決直腸脫垂問題，且多存在出血多、損傷大或后期療效不肯定等弊端[8]。痔的發(fā)病機制有靜脈曲張學說、血管增生學說。有學者提出“痔是人人皆有的正常解剖結構，是直腸下端的唇狀肉贅或稱肛墊，肛墊的病理肥大即為痔病”。當肛墊發(fā)生充血、肥大、松弛和斷裂后，逐漸下移、脫垂，久而久之形成痔瘡[9]。中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科組《痔診治暫行標準》[10]定義為痔是肛墊的病理性肥大、移位及肛周皮下血流淤滯形成的局部團塊，從而進一步確立了肛墊下移學說理論。RPH是在膠圈套扎的基礎上，對套扎材料進行改良，臨床研究顯示，RPH可有效減少術后并發(fā)癥，縮短住院時間[11]，更符合現代肛腸外科微創(chuàng)的要求，且避免了膠圈老化、變性等缺點。套扎后彈力線內徑極度緊縮(趨近于零值)，彈力線摩擦力大，不易脫落，且脫落后潰瘍面極小，基底部血管閉塞完整，基本杜絕術后出血的風險。RPH是在負壓吸引下將特制的彈力線線圈套扎在痔的基底部或痔上黏膜，使黏膜皺縮[12]，肛墊上提，阻斷痔的血供，減少靜脈回流，產生缺血、萎縮、脫落，創(chuàng)面修復而愈合，兼顧了痔形成的靜脈曲張原理及肛墊下移學說2種理論,實踐也證明其療效顯著[13]。傳統(tǒng)的外剝內扎術是治療痔瘡的經典手術方式，但若操作不當，易損傷肛門功能及結構，造成術后肛門狹窄、肛門下墜等并發(fā)癥，影響創(chuàng)面愈合時間[14]。RPH保留了齒狀線，保護了肛管正常結構和功能，為后續(xù)治療提供了方便。與吻合器痔上黏膜環(huán)切術(PPH)相比，對Ⅱ度、Ⅲ度混合痔的療效確切，但對痔塊較大伴黏膜明顯脫垂的重度痔療效有限[15]。這可能是對肛墊的提升作用不如PPH明顯，但RPH最大程度上避免了術后肛門狹窄、吻合口感染、瘢痕形成、直腸陰道瘺，減少了出血、肛門墜脹、異物感等并發(fā)癥的發(fā)生。

IRP又稱為隱性直腸脫垂或不完全直腸脫垂，主要是指患者排便時遠端腸腔或肛管內出現近端直腸黏膜折入的情況，但不突出肛門外[16]，患者表現為肛門墜脹、排便困難、里急后重等，容易引發(fā)功能性出口梗阻型便秘[17]。IRP治療一般包括飲食、藥物、體育鍛煉、生物反饋治療等，手術治療包括直腸黏膜縱向折疊硬化劑注射術、改良Delorme手術、PPH手術、Ripstein手術、功能性直腸懸吊術等，多存在不足或療效不肯定。RPH可通過多點多層套扎，消除囊袋，將松弛脫垂的直腸黏膜收緊，并拉升固定在肌層，提高了直腸壁的張力，增強了直腸的順應性，從而消除黏膜脫垂梗阻引發(fā)的排便困難、排便不盡等癥狀。

重度混合痔伴IRP屬中醫(yī)學“脫肛”范疇，多由于先天不足，素體虧虛或年老體弱,臟腑功能衰退或勞欲過度至中氣不足,氣虛下陷,無力攝納而發(fā)[18]。重度混合痔伴IRP導致的便秘常見證型為氣陰兩虛。中醫(yī)學認為，大腸為傳導之官，主傳送糟粕，排泄大便，大腸傳導正常有賴于陽氣推動與陰血津液滋潤。氣虛則大腸傳送無力，臨床上患者雖有便意，但臨廁困難、排出費力，伴有神疲乏力等癥狀。陰虧則腸道失榮，“無水舟?！保颊吲疟闫D澀難下，狀如羊屎。腑氣不通，三焦氣機受阻，影響脾胃的正常升降，表現為腹脹，腹痛，大便困難[19]。治療原則為益氣養(yǎng)陰，潤腸通便。益氣潤腸方中黃芪、當歸補氣升提，養(yǎng)血潤燥，為治療氣虛不足“脫肛”的主藥，為君藥；枳實、厚樸、檳榔、木香疏通三焦氣機，行氣導滯，為臣藥；熟地黃、枸杞子補腎滋陰，潤腸通便，郁李仁、柏子仁潤肺滑腸，養(yǎng)血安神，火麻仁、麥冬補氣養(yǎng)陰，清熱生津，共為佐藥，起到“增水行舟”的作用。諸藥合用，共奏健脾益氣、升陽舉陷、養(yǎng)陰生津、行氣通便之效。

本研究結果顯示，治療組治療后Wexner便秘評分，疼痛、出血、水腫癥狀評分均低于對照組(P<0.05)，創(chuàng)面愈合時間短于對照組(P<0.05)，且治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。提示益氣潤腸方聯合RPH可通過上提肛墊、益氣養(yǎng)陰起到“增水行舟”之效，從而改善重度混合痔伴IRP致出口梗阻型便秘患者的臨床癥狀。

綜上所述，益氣潤腸方聯合RPH治療重度混合痔伴IRP致出口梗阻型便秘氣陰兩虛證具有較好的短期療效，可減少痛苦，加速創(chuàng)面愈合，且能有效改善排便情況，不失為一種良好的方法。但本研究僅對術后1周的各項指標進行考量且樣本量有限，有待大樣本量研究進一步完善驗證。