宣肺止咳方加減治療小兒病毒性肺炎痰熱閉肺證療效觀察※

李 楠 張英博 王曼莉 王 成 梁 京 馬翠翠

(河北省石家莊市婦幼保健院中醫(yī)兒科，河北 石家莊 050051)

病毒性肺炎是小兒呼吸道系統(tǒng)常見病，由上呼吸道感染蔓延至肺部所致，多見于呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等感染，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯痰、喘憋等癥狀，重癥者可能會(huì)發(fā)生呼吸衰竭、心力衰竭，需協(xié)助呼吸機(jī)等輔助治療，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全[1-2]。因無特效藥，臨床多采用對(duì)癥治療，雖取得了一定臨床療效，也存在普遍耐藥情況，部分患兒出現(xiàn)胃腸道不適等癥狀[3]。隨著現(xiàn)代臨床抗病毒藥物的大量使用，小兒病毒性肺炎發(fā)病率和死亡率明顯下降，但藥物不規(guī)范使用使得其耐藥率和繼發(fā)感染率不斷升高。中醫(yī)治療小兒病毒性肺炎臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，并有廣闊的前景[4]，尤其隨著現(xiàn)代中醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展，提取中藥顆粒劑口服方便、快捷、安全。2019-07—2020-09，我們?cè)诔Ｒ?guī)西醫(yī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上采用宣肺止咳方加減治療小兒病毒性肺炎痰熱閉肺證60例，并與熱毒寧注射液治療60例對(duì)照，觀察療效及對(duì)肺功能和T淋巴細(xì)胞亞群的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為我院中醫(yī)兒科住院病毒性肺炎痰熱閉肺證患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組60例，男38例，女22例；年齡1～6歲，平均(4.2±1.2)歲；病程3～8 d，平均(4.7±1.6)d。對(duì)照組60例，男37例，女23例；年齡2～7歲，平均(4.3±1.4)歲；病程3～9 d，平均(4.6±1.5)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[5]中小兒病毒性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷要點(diǎn)：以發(fā)熱、咳嗽、咯痰、喘憋為主要癥狀，可伴有吸氣性三凹征，雙肺可聞及細(xì)濕啰音或伴有喘鳴音，X線胸片提示肺部感染，有斑片狀浸潤(rùn)陰影，或有間質(zhì)性改變。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《小兒病毒性肺炎中醫(yī)診療指南》辨證為痰熱閉肺證[6]，證見咳嗽喘促，喉中痰鳴，壯熱，鼻翼煽動(dòng)，可伴有鼻塞或流涕，胸悶脹滿，咽充血，口渴面赤，大便干或難解，小便赤，舌紅，苔黃厚，脈浮數(shù)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有入組患兒均符合小兒病毒性肺炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為痰熱閉肺證；患兒及家屬了解本課題治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 小兒病毒性肺炎屬于毒熱閉肺、風(fēng)熱閉肺等其他證候者；對(duì)中藥或中成藥過敏者；由其他疾病引起或合并其他系統(tǒng)疾病者，如先天性心臟病、肝腎功能不全者。

1.3 治療方法 2組均予常規(guī)西醫(yī)對(duì)癥治療。白細(xì)胞升高者，予注射用頭孢孟多酯鈉(山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065491)100 mg/(kg·d)，每日分3次靜脈注射；鹽酸氨溴索注射液(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140032)100 mL，每日1次靜脈滴注；喘憋癥狀明顯者予吸入用布地奈德混懸液(AstraZeneca Pty Ltd，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140475)霧化吸入緩解癥狀。

1.3.1 對(duì)照組 予熱毒寧注射液(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20050217)5～10 mL，加入5%葡萄糖注射液50～100 mL，每日1次靜脈滴注。

1.3.2 治療組 予宣肺止咳方加減治療。藥物組成：炙麻黃5 g，生石膏20 g，黃芩10 g，浙貝母10 g，金銀花10 g，魚腥草15 g，陳皮6 g，法半夏9 g，杏仁10 g，紫蘇子10 g，葶藶子10 g，地龍10 g，瓜蔞10 g，桔梗10 g，甘草3 g。采用廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)的中藥顆粒劑，每日1劑，分裝2袋，早、晚各服1袋，每次用50 mL開水沖服。

1.3.3 療程 2組均治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 癥狀、體征評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]，對(duì)患兒發(fā)熱、咳嗽、喘憋、肺部啰音進(jìn)行評(píng)分，按照病情無、輕、中、重度，分別記0、1、2、3分。

1.4.2 肺功能指標(biāo) 比較2組治療前后肺功能各項(xiàng)指標(biāo)變化，包括最大呼氣流量(PEF)、用力肺活量(FVC)、第1 s用力呼氣容積(FEV1)、第1 s用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)，采用MasterScreen SeS肺功能儀(德國(guó)耶格公司)進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.3 T淋巴細(xì)胞亞群 2組治療前后均清晨空腹抽肘靜脈血，采用NovoCyte D2060R流式細(xì)胞儀(美國(guó)艾森生物科學(xué)公司)檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+)水平變化情況。

1.4.4 不良反應(yīng)情況 密切觀察2組治療過程中是否有皮疹、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[5]。治愈：各癥狀完全消失，復(fù)查X線胸片顯示斑片狀影消失；顯效:發(fā)熱、咳嗽、啰音基本消失，X線胸片顯示病變基本吸收；有效:咳嗽、喘憋等癥狀有所改善，X線胸片顯示病變有好轉(zhuǎn)；無效：各癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，或者加重，或X線胸片無好轉(zhuǎn)，甚至加重。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后癥狀、體征評(píng)分比較 見表2。

表2 2組治療前后癥狀、體征評(píng)分比較 分，

由表2可見，治療后2組各癥狀、體征評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC比較 見表3。

表3 2組治療前后PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC比較

由表3可見，治療后2組PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組均高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較 見表4。

表4 2組治療前后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較

由表4可見，治療后2組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均較本組治療前升高(P<0.05)，CD8+水平均降低(P<0.05)，且治療后治療組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，CD8+水平低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 不良反應(yīng)情況 2組患兒治療期間血、尿、糞常規(guī)及肝、腎功能均未出現(xiàn)明顯異常。對(duì)照組出現(xiàn)輕度腹瀉1例，口服益生菌后癥狀消失。治療組出現(xiàn)干嘔1例和少量皮疹1例，未予處理，自行緩解。

3 討論

小兒病毒性肺炎多發(fā)生于學(xué)齡前嬰幼兒，冬春季節(jié)多見，以飛沫為主要傳播途徑，發(fā)展快，病情多變，重癥者極易導(dǎo)致多系統(tǒng)功能障礙，這與小兒生理特點(diǎn)及病毒致病性有密切關(guān)系。小兒肺泡發(fā)育不足，肺間質(zhì)豐富，易充血水腫，支氣管狹窄，黏液阻塞，加上小兒呼吸道纖毛擺動(dòng)力度小、幅度弱，對(duì)呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等病毒抵抗力差。病毒性肺炎若治療不及時(shí)，可能會(huì)危及患兒生命安全[8-9]。因小兒病毒性肺炎無特效藥，目前臨床治療仍以對(duì)癥治療和抗病毒治療為主。對(duì)于白細(xì)胞升高者，予頭孢類抗生素進(jìn)行抗感染治療。鹽酸氨溴索適用于痰液黏稠而不易咯出者，有促進(jìn)排痰作用。干擾素、利巴韋林、更昔洛韋、金剛烷胺是常用抗病毒藥物，其耐藥性越來越嚴(yán)重，因此其療效一般，并且各種肝腎損傷、骨髓抑制等毒副作用常有報(bào)道[10]。本研究對(duì)照組中熱毒寧注射液具有清熱解毒作用，可用于治療發(fā)熱、惡寒、咳嗽、痰黃等癥，無明顯副作用，但其缺乏辨證，不能針對(duì)性結(jié)合患兒相關(guān)癥狀臨證加減，臨床療效仍有待提高。

中醫(yī)藥治療小兒病毒性肺炎經(jīng)驗(yàn)豐富。小兒病毒性肺炎屬中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”“咳嗽”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，病毒性肺炎主要病機(jī)是肺氣郁閉，病位在肺臟，可涉及心、肝、腎等臟器，以宣肺平喘、止咳化痰為治療原則，根據(jù)疾病不同階段、不同證型選擇不同方藥。臨床上小兒病毒性肺炎以痰熱閉肺證多見，與汪受傳教授對(duì)小兒病毒性肺炎證候特征量化研究結(jié)果相一致[11]。小兒乃稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，易感受外邪，從皮毛口鼻侵犯肺，肺失宣肅，肺氣郁閉，郁而化熱,痰熱互結(jié)，而見咳喘痰鳴，然小兒又易于康復(fù)[12]。本研究是在西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合宣肺止咳方加減治療小兒病毒性痰熱閉肺證。宣肺止咳方是總結(jié)歷代醫(yī)家用藥經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)中醫(yī)理論，在麻杏石甘湯基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代中藥制作工藝及臨床用藥情況，針對(duì)小兒病毒性肺炎痰熱閉肺證的病機(jī)特點(diǎn)，辨證論治，經(jīng)臨床驗(yàn)證療效顯著的中藥組方。宣肺止咳方加減方中麻黃解表發(fā)汗，宣肺平喘，早在《本草綱目》就有記載，炙麻黃為治肺炎之專用藥，開腠理，宣肺氣，能宣通肺部逆閉之氣，通調(diào)水道，輸利膀胱三焦，尤適用于肺熱咳喘之證，生石膏清瀉肺熱，除煩止渴，肺胃實(shí)熱證者專用，兩藥配伍，寒溫共顧，表里升降散收自如，共達(dá)清解肺熱、宣肺平喘之效；金銀花、黃芩、魚腥草清熱解毒，宣散內(nèi)熱，黃芩、魚腥草清肺熱，瀉肺火，尤善治肺熱咳嗽；浙貝母清熱化痰止咳，多用于肺經(jīng)有熱、喘嗽煩悶、痰火熱盛之證；陳皮、法半夏理氣和中，健脾祛痰，統(tǒng)治上中下一身之痰，為治一切痰飲病的要藥，也是眾多醫(yī)家治療肺系疾病的基礎(chǔ)方之一[13]；杏仁主咳逆上氣喘促，為治咳喘要藥，其苦降泄，與炙麻黃合用，達(dá)到宣降肺氣而止咳平喘效果，還可通過其潤(rùn)腸通便的作用而清瀉肺熱；紫蘇子、葶藶子瀉肺平喘，利水消腫，治肺氣喘急，除胸中痰飲，兩者相伍，可增強(qiáng)瀉肺滌痰、清熱平喘之功；地龍清肺通絡(luò)，平喘解痙，配伍麻黃使用，增加宣肺平喘解痙作用；瓜蔞瀉肺氣，止咳祛痰；桔梗載藥上行，開宣肺氣，化痰止咳；甘草調(diào)和諸藥，并有補(bǔ)脾益氣、潤(rùn)肺止咳作用。諸藥合用，共奏清熱宣肺、止咳祛痰之功?，F(xiàn)代藥理研究顯示，麻黃主要成分左旋麻黃堿能促進(jìn)汗腺分泌，緩解支氣管痙攣，具有定喘止咳祛痰之功[14]；金銀花有抗炎、抗病毒、抗腫瘤及提高免疫力等作用[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說明根據(jù)患兒病因病機(jī)辨證論治，能體現(xiàn)出中醫(yī)藥治療小兒病毒性肺炎的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。2組治療后各癥狀、體征評(píng)分均降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示宣肺止咳方加減在改善患兒相關(guān)癥狀、體征方面優(yōu)于對(duì)照組，清熱化痰止咳作用顯著。此外，治療組治療后肺功能各項(xiàng)指標(biāo)(PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC)改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說明宣肺止咳方加減治療小兒病毒性肺炎，既保證療效，也能改善患兒肺功能。

小兒病毒性肺炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，有研究報(bào)道其可能與細(xì)胞免疫功能失衡密切相關(guān)[16]。病毒入侵機(jī)體后，免疫反應(yīng)引發(fā)免疫應(yīng)答異常和細(xì)胞免疫功能調(diào)節(jié)失衡。呼吸道合胞病毒、腺病毒等病毒致使肺部感染后，機(jī)體主要免疫細(xì)胞T淋巴細(xì)胞識(shí)別病毒抗原，加工、提呈，產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)。CD3+、CD4+、CD8+是機(jī)體主要細(xì)胞免疫水平亞群，當(dāng)患兒機(jī)體病毒感染時(shí)，細(xì)胞免疫功能調(diào)節(jié)失常，機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為CD3+、CD4+水平降低，CD8+水平升高，CD4+/CD8+比例失衡，這也是影響疾病嚴(yán)重程度的重要因素[17]。中醫(yī)藥治療小兒病毒性肺炎從整體觀念出發(fā)，辨證論治，能夠多靶點(diǎn)、多途徑調(diào)節(jié)免疫，達(dá)到治療疾病效果[18]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后T淋巴細(xì)胞亞群各項(xiàng)指標(biāo)水平均改善(P<0.05)，且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說明宣肺止咳方加減治療小兒病毒性肺炎通過改善細(xì)胞免疫功能，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

綜上所述，宣肺止咳方加減治療小兒病毒性肺炎痰熱閉肺證療效確切，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥治療病毒感染性疾病的特色和優(yōu)勢(shì)，不僅可以顯著提高臨床療效，還能明顯改善患兒中醫(yī)證候，平衡細(xì)胞免疫狀態(tài)，提高肺功能，具有科學(xué)性和實(shí)用性，值得臨床推廣。