腦脊液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥性分析對重癥腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染患者抗菌藥物合理使用的影響

王壘，劉欣，張瑤欽，王慧

（濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院檢驗科，河南 濮陽 455000）

重癥腦出血多采用顱腦手術(shù)治療，顱內(nèi)感染是術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)2%～18%，常會引起意識障礙、顱內(nèi)高壓等危重并發(fā)癥，進(jìn)展迅速，病情兇險，病死率較高[1]。臨床應(yīng)采用抗生素積極減輕感染狀態(tài)，控制病情發(fā)展，但目前抗菌藥物的應(yīng)用具有一定盲目性，病原菌耐藥性增高，治療效果有待提升[2]。臨床可對顱內(nèi)感染患者的腦脊液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，從而快速確定病原菌種類，并根據(jù)其耐藥性合理選擇抗菌藥物,改善抗感染效果[3]。本研究選取我院重癥腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染患者142例，旨在探討其腦脊液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥性分析。報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年2月-2020年2月我院重癥腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染患者142例，其中男71例，女71例；年齡21～73歲，平均48.65±11.89歲；手術(shù)時間1～4h，平均2.28±0.58h；腦室外引流時間1～4d,平均2.55±0.68h；合并癥：糖尿病12例，高血壓17例。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn) ⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)CT、核磁共振（MRI）等檢查確診為重癥腦出血；均經(jīng)手術(shù)治療；術(shù)后均發(fā)生顱內(nèi)感染：伴有頭痛、高熱、頸強(qiáng)直、噴射性嘔吐等腦膜刺激癥狀；經(jīng)腦脊液檢查白細(xì)胞（WBC）呈顯著升高趨勢；病原菌檢查結(jié)果為陽性；均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；均簽署知情同意書。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫缺陷病、惡性腫瘤、腦血管意外、血液疾病、肝腎功能障礙、腦血管畸形；術(shù)前已明確診斷為顱內(nèi)感染；長期服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物；妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集 均進(jìn)行生化實驗、血常規(guī)等多種項目檢測，采用腰椎穿刺術(shù)對腦脊液進(jìn)行采集檢查，若顱內(nèi)壓明顯增高，則靜脈滴注20%甘露醇。

1.3.2 細(xì)菌培養(yǎng) 將3～5ml腦脊液注射至培養(yǎng)基中，于37℃下連續(xù)培養(yǎng)48～72h，采用法國生物梅里埃公司提供的全自動微生物分析系統(tǒng)（型號為VITEK-32），采用中國疾病控制中心實驗室提供的質(zhì)控菌株，包括大腸埃希菌（ATCC25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、銅綠假單胞菌（ATCC278 53）、白色假絲酵母菌（ATCC90028）。

1.3.3 耐藥性分析 采用紙片擴(kuò)散法（K-B法）進(jìn)行測定，藥敏試劑紙片由美國賽默飛世爾科技公司提供，試驗結(jié)果根據(jù)2020年版本美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化組織（CLSI）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估耐藥性，其中肺炎鏈球菌測量青霉素耐藥性采用苯唑西林紙片；若部分致病菌無CLSI相關(guān)K-B法判讀標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)采用MIC法判讀法則，判讀法則：在肉湯中加入定量待測細(xì)菌及不同濃度定量藥物，24h左右孵育后，經(jīng)肉眼觀察，確定抑制細(xì)菌生長的MIC。采用抗菌藥物常規(guī)劑量治療，預(yù)期效果較高，此時血藥濃度可達(dá)到MIC的4～8倍為敏感；若血藥濃度低于MIC為耐藥。

1.4 觀察指標(biāo) ⑴重癥腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染患者腦脊液病原菌分布。⑵重癥腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染患者耐藥性分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用Excel 2013錄入與分析，采用Whonet 5.4軟件行藥物敏感率統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 重癥腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染患者腦脊液病原菌分布142例重癥腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染患者腦脊液標(biāo)本共培養(yǎng)出病原菌179株，其中革蘭陰性菌104株，革蘭陽性菌61株，真菌14株；其中占比較高者為銅綠假單胞菌22.91%，大腸埃希菌15.08%，肺炎克雷伯菌12.29%，陰溝腸桿菌2.79%，鮑曼不動桿菌3.91%；凝固酶陰性葡萄球菌17.32%，金黃色葡萄球菌7.82%，肺炎鏈球菌4.47%，腸球菌2.79%。見表1。

表1 重癥腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染患者腦脊液病原菌分布

2.2 重癥腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染患者革蘭陰性菌耐藥性分析 銅綠假單胞菌對氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、頭孢呋辛耐藥性為90.24%、85.37%、75.61%；大腸埃希菌對頭孢呋辛、頭孢曲松、復(fù)方新諾明耐藥性為100.00%、100.00%、77.78%；肺炎克雷伯菌對頭孢呋辛、頭孢曲松、復(fù)方新諾明耐藥性為100.00%、100.00%、90.91%；陰溝腸桿菌對頭孢呋辛、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明耐藥性為100.00%、100.00%、80.00%；鮑曼不動桿菌對頭孢呋辛、頭孢曲松、氨曲南耐藥性為100.00%。見表2。

表2 重癥腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染患者革蘭陰性菌耐藥性分析

2.3 重癥腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染患者革蘭陽性菌耐藥性分析 凝固酶陰性葡萄球菌對復(fù)方新諾明、紅霉素、阿奇霉素耐藥性為67.74%、64.52%、64.52%；金黃色葡萄球菌對復(fù)方新諾明、阿奇霉素、紅霉素耐藥性為92.86%、71.43%、64.29%；肺炎鏈球菌對阿莫西林/棒酸、阿奇霉素、青霉素耐藥性均為62.50%；腸球菌對阿奇霉素、紅霉素、克林霉素耐藥性為80.00%、80.00%、100.00%。見表3。

表3 重癥腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染患者革蘭陽性菌耐藥性分析

3 討論

重癥腦出血手術(shù)會嚴(yán)重破壞腦組織及血腦屏障，常出現(xiàn)顱內(nèi)感染，且病死率較高，早期診斷及治療具有重要意義[4,5]。腦脊液病原學(xué)檢查有助于顱內(nèi)感染的確診，并為臨床治療、抗菌藥物的應(yīng)用提供準(zhǔn)確合理依據(jù)。

細(xì)菌及真菌是顱內(nèi)感染的重要病原菌，但由于術(shù)后腦脊液滲漏、引流等的影響，導(dǎo)致病原菌種類繁多,對抗菌藥物耐藥性增加，且發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，與抗生素盲目、廣泛應(yīng)用有關(guān)[6]。張旭東等[7]研究結(jié)果表明，顱腦外傷患者術(shù)后顱內(nèi)感染腦脊液的病原菌構(gòu)成復(fù)雜，且受手術(shù)時間、腦脊液滲漏等多種因素影響?；诖?，本研究對顱內(nèi)感染患者腦脊液標(biāo)本中病原菌進(jìn)行分析，結(jié)果顯示142例重癥腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染患者腦脊液標(biāo)本共培養(yǎng)出病原菌179株，其中革蘭陰性菌104株，革蘭陽性菌61株，真菌14株，且以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌等為主，表明重癥腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染患者病原菌種類復(fù)雜，且分布廣泛，治療難度增加。目前廣譜抗菌藥物在臨床應(yīng)用廣泛，但其準(zhǔn)確選擇、合理使用具有一定盲目性，大量使用過程中耐藥性會逐步增加，治療難度進(jìn)一步提升[8,9]。致病菌產(chǎn)生耐藥性的原因包括細(xì)胞膜通透性改變、鈍化或分解抗生素酶類、改變代謝途徑或者改變抗菌藥物作用部位[10]?；诖耍狙芯窟€對腦脊液中病原菌耐藥性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌對復(fù)方新諾明、頭孢呋辛、頭孢曲松等抗菌藥物耐藥性均高于75%，據(jù)此臨床對于革蘭陰性菌，應(yīng)盡量避免對頭孢呋辛、頭孢曲松等抗菌藥物耐藥性高的藥物，而選擇阿米卡星、亞胺培南等敏感性較高的抗生素。而凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌對紅霉素、阿奇霉素等抗菌藥物耐藥性超過60%，臨床應(yīng)據(jù)此進(jìn)行合理選擇，并盡量選擇萬古霉素、氯霉素等耐藥性差、敏感性高的抗生素。臨床可通過嚴(yán)格控制經(jīng)驗用藥使用時間，并根據(jù)上述耐藥性結(jié)果合理選擇抗菌藥物，減少耐藥性的發(fā)生，對合理用藥、耐藥性控制、治療效果提升均具有重要意義[11]。另外，部分顱內(nèi)感染細(xì)菌在體外敏感性高，但在體內(nèi)應(yīng)用過程中不一定有效果，故針對顱內(nèi)細(xì)菌感染不能單獨(dú)依靠實驗室藥敏實驗結(jié)果，應(yīng)加強(qiáng)大量臨床試驗進(jìn)一步證實抗生素治療效果。

綜上所述，重癥腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染患者腦脊液中病原菌種類繁多，且對多種抗菌藥物耐藥性不同，臨床應(yīng)據(jù)此合理選擇抗菌藥物，改善治療效果。