自擬除濕清熱止血方治療經(jīng)間期出血濕熱證的臨床療效研究

劉天楠，邊小慧，張可心，段子博，林曉華

(1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，河北 石家莊 050000；2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

經(jīng)間期出血是指兩次月經(jīng)中間氤氳之時(shí)出現(xiàn)的規(guī)律性少量陰道出血，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)異常子宮出血中圍排卵期出血的范疇。經(jīng)間期出血若不及時(shí)控制，可能會(huì)進(jìn)展成崩漏，威脅患者的身體健康[1]，增加患者的精神負(fù)擔(dān)[2],這不僅給患者的工作和生活造成極大不便，更可能因排卵期出血不便同房而錯(cuò)過(guò)受孕的最佳時(shí)段而導(dǎo)致不孕，造成更大的社會(huì)問(wèn)題。

本人隨導(dǎo)師林曉華副教授出診期間，運(yùn)用自擬除濕清熱止血方醫(yī)治經(jīng)間期出血濕熱證，療效明顯，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 一般資料

選擇2018年12月—2019年12月就診于河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科門(mén)診的經(jīng)間期出血屬濕熱證的患者50例，應(yīng)用扔硬幣的方法將其隨機(jī)分為兩組。其中觀察組25例，年齡(27.68±4.45)歲，病程(3.88±1.01)月，出血持續(xù)時(shí)間(3.68±1.93)d；對(duì)照組25例，年齡(28.36±5.21)歲，病程(4.20±1.16)月，出血持續(xù)時(shí)間(4.20±1.89)d。將兩組患者年齡、病程、出血持續(xù)時(shí)間、治療前中醫(yī)證候積分等一般資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩組資料具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組經(jīng)間期出血濕熱證患者治療前一般資料比較

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入、排除、剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]《異常子宮出血診斷與治療指南》(2014年版)[4]中涉及“異常子宮出血-圍排卵期出血”的部分?jǐn)M定。

癥狀：月經(jīng)周期及經(jīng)期基本規(guī)律(月經(jīng)28～30 d一行，經(jīng)期3～7 d)，兩次月經(jīng)之間(約在月經(jīng)周期的第10～16天，或距離下次月經(jīng)來(lái)潮前15 d左右)出現(xiàn)規(guī)律的陰道出血；出血時(shí)有時(shí)無(wú)，一般量不多，呈咖啡色、暗紅色或深紅色，可持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天(多為1～3 d，一般不超7 d)；可伴有少腹墜脹、疼痛，腰酸等；白帶增多，質(zhì)地如蛋清樣，夾有血絲，或表現(xiàn)為赤白帶下；病程持續(xù)2個(gè)月經(jīng)周期及以上。

婦科檢查：可見(jiàn)出血源自于宮腔；宮頸無(wú)明顯贅生物，無(wú)重度宮頸炎癥，無(wú)接觸性出血；宮頸黏液呈拉絲狀，夾有血絲，或可夾有血塊；余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

輔助檢査：基礎(chǔ)體溫(BBT)呈雙相，在低溫與高溫交替前后出血；B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)排卵可見(jiàn)到優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)；黃體期內(nèi)分泌檢査：孕酮(Prog)>5 ng/mL。

依照癥狀及輔助檢查中的任意一項(xiàng)即可診斷；有性生活者配合婦科檢査。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[1]中“經(jīng)間期出血”的部分制定。氤氳時(shí)期出現(xiàn)的規(guī)律的陰道出血，血量少于月經(jīng)量，出血持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，后自行停止；可伴有少腹脹痛、腰酸、乳脹等；白帶增多，質(zhì)地如蛋清樣，夾有血絲，或見(jiàn)赤白帶下。

2.3 中醫(yī)證型辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[1]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]及《中醫(yī)婦科常見(jiàn)病診療指南》[6]擬定。

濕熱證表現(xiàn)為,主癥：經(jīng)間期出血，量稍多，色深紅，質(zhì)地稠，或夾少量血塊；平素帶下量多，色黃質(zhì)黏，或有異味。次癥：小腹時(shí)痛；胸悶心煩，口苦口黏；小便黃赤，大便黏滯。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑數(shù)。

以上主癥必備，次癥1～2項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可診斷。

2.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者經(jīng)河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科門(mén)診診斷，符合西醫(yī)圍排卵期出血的診斷標(biāo)準(zhǔn),病程大于2個(gè)月經(jīng)周期；②中醫(yī)診斷符合濕熱證的經(jīng)間期出血；③年齡18～40歲，月經(jīng)周期、經(jīng)期規(guī)律；④暫無(wú)生育要求，治療期間工具避孕；⑤無(wú)凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾病，無(wú)血栓、貧血等征象；⑥入組前3個(gè)月未曾服用過(guò)影響本次研究結(jié)果的藥物；⑦充分了解此研究的基本內(nèi)容并自愿參加,簽署知情同意書(shū)并能配合者。

2.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①婦科檢查、B超、宮腔鏡等相關(guān)檢查提示有明顯生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變者，如婦科惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮發(fā)育不良、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、宮頸息肉、宮頸柱狀上皮異位引起的接觸性出血等；②孕期或哺乳期陰道出血者；③患有乳腺腫瘤、乳腺增生等乳腺疾病或合并有心、腦血管疾病、肝、腎、造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，精神病患者，受到嚴(yán)重外傷者；④正在參與其他臨床實(shí)驗(yàn)者;⑤對(duì)本臨床研究所使用藥物過(guò)敏者。

2.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①依從性較差，不能按要求用藥，不能按時(shí)復(fù)診，資料收集不全等影響療效判定者；②研究過(guò)程中服用藥物后產(chǎn)生了影響試驗(yàn)過(guò)程及結(jié)果的并發(fā)癥或發(fā)生了嚴(yán)重的不良事件，不適宜繼續(xù)參加此試驗(yàn)者；③研究過(guò)程中自愿提出退出者及失訪者；④未經(jīng)允許使用對(duì)研究效應(yīng)有影響的藥物，影響對(duì)實(shí)驗(yàn)安全性和臨床有效性判斷者；⑤未嚴(yán)格避孕而妊娠者。

3 方法

3.1 治療方法

3.1.1 觀察組

給予自擬除濕清熱止血方口服。方藥組成：薏苡仁30 g，蒼術(shù)12 g，茯苓15 g，柴胡6 g，荊芥穗6 g，白芍6 g，萹蓄15 g，車前子15 g，黃芩15 g，黃柏15 g，茜草10 g，牡丹皮10 g，地榆炭10 g，棕櫚炭10 g。所有藥材均選用河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中藥房的精制飲片，并在河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院煎藥室代煎。每日1劑(煎好后包裝成2袋)，1次1袋，分早晚2次溫服,于月經(jīng)周期的第7天開(kāi)始用藥，連用10 d。

3.1.2 對(duì)照組

口服優(yōu)思明(屈螺酮炔雌醇片；規(guī)格：每片含屈螺酮3 mg和炔雌醇0.03 mg),1次1片，1/日，囑患者每天在固定時(shí)間口服，連服21 d，停藥7 d后開(kāi)始服用下一盒藥。

兩組均以一個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，共進(jìn)行3個(gè)療程。

3.2 觀察指標(biāo)

(1)安全性測(cè)定指標(biāo)：①基本生命體征情況及患者的表述；②血常規(guī)；③肝、腎功能；④乳腺彩超；⑤治療過(guò)程中的不良反應(yīng)。

(2)療效性觀測(cè)指標(biāo)：①臨床癥狀變化：治療前評(píng)分1次，治療3個(gè)療程后再評(píng)分1次，互相進(jìn)行對(duì)比；②臨床綜合療效；③止血情況。

3.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及療效標(biāo)準(zhǔn)

3.3.1 中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年版)[5]制定：主要癥狀評(píng)分：將出血量、出血時(shí)間、血色及質(zhì)地、白帶量、色、質(zhì)、味四項(xiàng)主要癥狀按照輕重程度分為正常、輕度、中度、重度，分別為0分、2分、4分、6分。具體見(jiàn)表2。次要癥狀評(píng)分：將小腹疼痛、胸悶心煩、口苦口黏、小便黃赤、大便黏滯五項(xiàng)次要癥狀按照輕重程度分為正常、輕度、中度、重度，分別計(jì)為0分、1分、2分、3分。具體見(jiàn)表3。

表2 中醫(yī)主要證候評(píng)分

表3 中醫(yī)次要證候評(píng)分

3.3.2 臨床綜合療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年版)[5]采用療效指數(shù)進(jìn)行判斷：

療效指數(shù)(n)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

①痊愈：主要癥狀、次要癥狀基本消失，n≥95%；②顯效：主要癥狀基本消失，次要癥狀大部分消失或明顯減輕，n≥70%；③有效：主要癥狀有所減輕，次要癥狀部分消失或減輕，n≥30%；④無(wú)效：主要癥狀、次要好轉(zhuǎn)不明顯或無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至有所加重，n<30%。

總有效率=(痊愈+顯效+有效)/病例數(shù)×100%

3.3.3 止血療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年版)[5]、《婦科疑難病現(xiàn)代中醫(yī)診斷和治療》[7]擬定：

①痊愈：出血完全停止；②顯效：出血時(shí)間及出血量明顯減少，出血基本停止或僅存點(diǎn)滴出血，或出血天數(shù)能控制在1 d以內(nèi)；③有效：出血時(shí)間及出血量有所減少，出血量較前減一半，或出血天數(shù)能控制在1～3 d以內(nèi)；④無(wú)效：出血時(shí)間及出血量減少不明顯或無(wú)改變，甚至較前相比加重。

3.4 數(shù)據(jù)處理方法

4 結(jié)果及分析

4.1 治療后兩組患者中醫(yī)證候積分比較

分別比較兩組治療前后中醫(yī)證候積分的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組治療前后積分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合數(shù)據(jù)分析可知經(jīng)過(guò)治療兩組患者的中醫(yī)證候積分均有降低，說(shuō)明兩種方法均可使大多數(shù)患者的經(jīng)間期出血癥狀得到改善。分析比較治療后兩組中醫(yī)證候積分，發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明與應(yīng)用優(yōu)思明比較，應(yīng)用自擬除濕清熱止血方能更加有效地緩解患者的中醫(yī)癥狀。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組經(jīng)間期出血濕熱證患者治療前后 中醫(yī)證候積分比較分)

4.2 兩組綜合療效判定

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，觀察組痊愈5例，顯效13例，有效4例，無(wú)效3例，總有效率為88%；對(duì)照組痊愈2例，顯效10例，有效8例，無(wú)效5例，總有效率為80%；說(shuō)明兩種治療方法均可使大多數(shù)患者的經(jīng)間期出血癥狀得到改善；對(duì)兩組綜合療效的分布進(jìn)行比對(duì)，可知在觀察組與對(duì)照組這兩個(gè)組別中，療效分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，說(shuō)明應(yīng)用自擬除濕清熱止血方治療經(jīng)間期出血與應(yīng)用優(yōu)思明相比綜合療效無(wú)明顯差別，兩種方法綜合療效相當(dāng)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組經(jīng)間期出血濕熱證患者綜合療效比較(例)

4.3 兩組止血療效判定

根據(jù)止血療效判定標(biāo)準(zhǔn)判定，觀察組痊愈16例，顯效6例，有效1例，無(wú)效2例，總有效率為92%；對(duì)照組痊愈11例，顯效9例，有效2例，無(wú)效3例，總有效率為88%；對(duì)止血療效的分布進(jìn)行比對(duì)，可得在兩個(gè)組別中，療效分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，組間對(duì)比說(shuō)明應(yīng)用自擬除濕清熱止血方治療經(jīng)間期出血與應(yīng)用優(yōu)思明對(duì)比，止血效果無(wú)明顯差別，兩種方法止血效果相當(dāng)。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組經(jīng)間期出血濕熱證患者止血療效比較(例)

4.4 不良反應(yīng)

在觀察組中，1名患者服藥后出現(xiàn)腹瀉反應(yīng)，囑患者將湯藥加溫后服用，之后未再腹瀉。在對(duì)照組中，有5名患者訴服藥后惡心，3名患者服藥后出現(xiàn)輕微頭痛，排除其他原因后囑患者改為睡前服藥，后均未訴特殊不適。觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為4%、32%；對(duì)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行分析比對(duì)，結(jié)果表明兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合數(shù)據(jù)分析可知應(yīng)用自擬除濕清熱止血方較應(yīng)用優(yōu)思明副作用更小。詳見(jiàn)表7。

表7 兩組經(jīng)間期出血濕熱證患者不良反應(yīng)及 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)經(jīng)間期出血的原因至今未闡明，主流觀點(diǎn)認(rèn)為是排卵前血內(nèi)雌激素水平暫時(shí)下降過(guò)多，使內(nèi)膜失去雌激素的支持而出現(xiàn)部分脫落，故引起少量出血；也有觀點(diǎn)認(rèn)為是由于子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素的波動(dòng)較為敏感導(dǎo)致[8]；此外還存在雌孕激素受體改變、凝血功能障礙、生殖器炎癥等觀點(diǎn)[9]。治療一般選擇口服補(bǔ)充雌激素以修復(fù)內(nèi)膜，或應(yīng)用復(fù)方短效避孕藥、雌孕激素序貫等方式調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，或結(jié)合患者生育要求給予促排卵藥，通過(guò)改善卵泡質(zhì)量來(lái)調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平，或給予止血藥行對(duì)癥處理[10-11]。性激素補(bǔ)充及應(yīng)用復(fù)方短效避孕藥療效雖佳，但激素類藥物均存在一定的禁忌癥，且有一些副作用[12]，這讓很多患者聞之色變，故服藥的依從性較差；且這類藥物價(jià)格大多較高，長(zhǎng)期服用對(duì)患者也會(huì)造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

中醫(yī)認(rèn)為此病的發(fā)生與沖任失和密切相關(guān)，氤氳之期是由陰盛轉(zhuǎn)化為陽(yáng)盛的階段，此時(shí)若因腎陰虛、脾氣虛、濕熱、血瘀等致使陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化不協(xié)調(diào)，則發(fā)為出血[13]。相比西醫(yī)治療，中醫(yī)治療經(jīng)間期出血更注重從整體入手，標(biāo)本兼顧，致力于平衡月經(jīng)周期內(nèi)的陰陽(yáng)變化，從而達(dá)到止血目的，同時(shí)兼顧改善患者的伴隨癥狀，提高患者的生活質(zhì)量[14]。

隨著人們生活水平的日益提高，經(jīng)間期出血的濕熱證患者逐漸增多；人們對(duì)甜食及肉食的攝入增多，若飲食不節(jié)，耽于甜膩之物，過(guò)食肥甘厚味，體內(nèi)則容易聚集濕熱，超過(guò)脾胃的運(yùn)化能力；或有人先天脾胃不足，運(yùn)化功能較弱，易于聚濕；或平素情志不舒，暴躁易怒，肝氣橫逆，波及脾胃，損傷脾胃功能，不能運(yùn)化水濕；水濕在體內(nèi)存在日久，郁而化熱，遂成濕熱證；此外，濕熱之邪還會(huì)進(jìn)一步削弱脾胃運(yùn)化機(jī)能，產(chǎn)生惡性循環(huán)，使?jié)駸岣追e聚。濕熱下注于陰部，故可見(jiàn)帶下色黃量多，濕熱蘊(yùn)蒸，可出現(xiàn)白帶異味；氤氳之期陽(yáng)氣漸增，易助濕熱擾動(dòng)沖任血海，與血相搏，迫血妄行，導(dǎo)致陰道出血；出血后濕熱隨血外泄，沖任暫安，故能血止；但病因未除，下次氤氳之期仍會(huì)再次出現(xiàn)出血[15]。

針對(duì)經(jīng)間期出血的濕熱證，治療時(shí)應(yīng)以除濕清熱、健脾止血為要，故本研究中觀察組予自擬除濕清熱止血方，方中薏苡仁、蒼術(shù)、茯苓祛濕利水，并能補(bǔ)脾，助脾健運(yùn)，從本論治，且防藥物寒涼傷正；柴胡、荊芥穗、白芍既能疏肝養(yǎng)血，升陽(yáng)除濕，又能幫助疏散血中郁熱；萹蓄、車前子、黃芩藥性苦寒，能清熱利濕，再配合黃柏針對(duì)濕熱帶下增強(qiáng)清熱燥濕之力；地榆炭、棕櫚炭涼血兼有一定止血止帶的功效；茜草、牡丹皮涼血活血，祛瘀通經(jīng)，止血不留瘀，并能使?jié)駸嶂皬难獮a出，祛邪的同時(shí)防止止血藥斂邪。諸藥合用，共奏除濕清熱、健脾止血之效。

根據(jù)此次研究結(jié)果可知，經(jīng)過(guò)治療兩組患者的中醫(yī)證候積分均有降低，說(shuō)明兩種治療方法均可使大多數(shù)患者的經(jīng)間期出血癥狀得到改善(P<0.05)，均具有不錯(cuò)的療效；經(jīng)比較應(yīng)用自擬除濕清熱止血方與應(yīng)用口服避孕藥優(yōu)思明治療后兩組患者綜合療效及止血效果無(wú)明顯差異(P>0.05)，說(shuō)明兩種方法均能起到較好止血效果，臨床療效也相當(dāng)，但觀察組的中醫(yī)證候積分降低情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明與應(yīng)用優(yōu)思明相比較而言，應(yīng)用自擬除濕清熱止血方能更加有效地緩解患者的中醫(yī)癥狀，在達(dá)到止血目的同時(shí)，兼顧改善患者的伴隨癥狀，提高患者的生活質(zhì)量；且觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明應(yīng)用自擬除濕清熱止血方較應(yīng)用優(yōu)思明而言副作用更小。

但本研究也仍然存在一些局限性，如納入患者數(shù)量有限，未采取雙盲，未進(jìn)行多中心的研究等，因此，仍然需要進(jìn)行更多、更加規(guī)范的隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)，使研究結(jié)論更加科學(xué)，更加嚴(yán)謹(jǐn)。

綜上所述，自擬除濕清熱止血方治療經(jīng)間期出血濕熱證效果良好，雖與口服避孕藥(優(yōu)思明)相比綜合療效及止血效果相當(dāng)，但服藥時(shí)間稍短，副作用小，在臨床實(shí)際應(yīng)用中更利于患者接受，且能從根本上調(diào)節(jié)患者身體機(jī)能，緩解患者伴隨癥狀，故對(duì)治療經(jīng)間期出血的濕熱證具有較大的推廣價(jià)值。