南寧市居民對分級診療模式認(rèn)知情況的調(diào)查分析

韋瀟湘 王紅宇 蔡金華 唐 蔚 陳斌冠 黃 鵬 劉英哲 龍 玲 陸文嫻

分級診療制度即基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動，總的原則是以人為本、群眾自愿、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、創(chuàng)新機(jī)制。分級診療制度的順利實施有賴于廣大人民群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和分級診療的認(rèn)知度和認(rèn)可度，改變原有的就醫(yī)觀念和習(xí)慣[1-2]。了解居民對分級診療的知曉情況，分析其影響因素，并針對影響因素提出可行性意見可以引導(dǎo)患者樹立科學(xué)就醫(yī)理念，提高科學(xué)就醫(yī)能力，合理選擇就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對推進(jìn)分級診療的順利開展具有重要意義，也有利于居民在突發(fā)公共衛(wèi)生問題時正確就醫(yī)，遵循分級診療原則，有序就醫(yī)。2017年《南寧市城市公立醫(yī)院綜合改革實施方案》(以下簡稱《實施方案》)[3]實施后，南寧市的分級診療得到進(jìn)一步推進(jìn)，本研究調(diào)查南寧市居民對分級診療的知曉情況、首診就醫(yī)意愿，為推進(jìn)廣西的分級診療提供可建設(shè)性意見，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

于2018年1月—6月采用單純隨機(jī)抽樣方法從南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)、良慶區(qū)、邕寧區(qū)、青秀區(qū)、興寧區(qū)、江南區(qū)6個城區(qū)中各抽取2個街道，共12個街道，再按照系統(tǒng)抽樣方法，根據(jù)門牌號從每個街道中抽取研究對象，共抽取社區(qū)居民486名。納入標(biāo)準(zhǔn)：思維清晰，能識字者。

1.2 方法

參考相關(guān)文獻(xiàn)[2]設(shè)計調(diào)查問卷表，主要內(nèi)容包括：①一般情況：居住地、性別、年齡、醫(yī)保情況、學(xué)歷、個人月均收入；②對分級診療的了解情況：包括對分級診療模式的認(rèn)知、支持情況，就醫(yī)、轉(zhuǎn)診經(jīng)歷；③就醫(yī)意向：居民患小病后選擇去何種醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，選擇到社區(qū)就醫(yī)的原因；④)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)期望。由研究員向調(diào)查對象發(fā)放問卷表，說明填寫要求，問卷當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場回收。共發(fā)放問卷486份，回收有效問卷450份，回收有效問卷率為92.6%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 南寧市居民一般資料

共調(diào)查450名南寧市居民，包括青秀區(qū)72名，興寧區(qū)68名，良慶區(qū)71名，西鄉(xiāng)塘區(qū)75名，江南區(qū)69名，武鳴區(qū)58名，邕寧區(qū)37名；男235名，女215名；年齡18～65歲，平均(45.0±4.5)歲。

2.2 南寧市居民對分級診療的知曉情況

210名居民(210/450，46.7%)聽說過分級診療，其中168名(168/210，80.0%)贊成分級診療，并認(rèn)為分級診療可行。96名(96/450,21.3%)居民經(jīng)歷過從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診至二三級醫(yī)院?？撇》吭\治的經(jīng)歷，145名(145/450，32.2%)居民經(jīng)歷過從上級?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診至社區(qū)的經(jīng)歷。不同年齡及學(xué)歷居民對分級診療的知曉率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同性別、醫(yī)保類型、個人月均收入、步行至最近社區(qū)醫(yī)院所用時間的居民對分級診療的知曉率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 南寧市居民對分級診療的知曉情況 [n(%)]

2.3 南寧市居民患常見病的首診情況

289名(289/450，64.2%)居民患一般常見病(如感冒發(fā)燒)首先選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，選擇在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的居民對社區(qū)醫(yī)院的滿意度為67.1%(194/289)，未選擇社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的居民部分認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備欠佳，部分為家庭住址距離三甲醫(yī)院較近，而離社區(qū)醫(yī)院較遠(yuǎn)。

2.4 居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)期望

302名(67.1%)居民認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備較為落后，希望可以引進(jìn)相對較好的設(shè)備；296名(65.8%)居民希望社區(qū)醫(yī)院對疾病的種類進(jìn)行細(xì)分，便于更好地預(yù)約掛號就診；411名(91.1%)居民希望規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診次序；369名(82.0%)居民希望社區(qū)醫(yī)院開展慢性病的宣教活動，以獲得防治疾病的常識。

3 討論

2009 年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立，形成多元辦醫(yī)格局，使人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求[4-5]。自此，我國正式提出建立分級診療制度，各地通過對口支援、建立醫(yī)療聯(lián)合體、推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療、鄉(xiāng)村一體化管理等形式，促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動；通過發(fā)展康復(fù)、護(hù)理等延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)體系，促進(jìn)急慢分治，從而推進(jìn)分級診療，解決大醫(yī)院“人滿為患”的問題。近年來，廣西相關(guān)部門及政府也不斷加大衛(wèi)生資源的投入，加強(qiáng)基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，并培養(yǎng)一批批優(yōu)秀的全科醫(yī)生，為基層醫(yī)療服務(wù)注入新生力量，基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的條件得到明顯改善，其服務(wù)水平得到明顯提高，為分級診療的開展打下堅實的基礎(chǔ)。2018年2月廣西原衛(wèi)生計生委推出《廣西分級診療雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范(試行)》(以下簡稱《規(guī)范》)，進(jìn)一步積極推進(jìn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度建設(shè)[6]。羅小艷等[7]研究結(jié)果顯示，分級診療的實施可以解決患者看病難、看病貴的問題，而《規(guī)范》的實施對解決二三級綜合醫(yī)院人滿為患的局面也起到重要作用，方便了群眾就近看病，且減輕了患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，改善了“看病貴”的局面，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力仍然較弱，服務(wù)水平較低，加上醫(yī)療設(shè)備不足及藥品種類有限等，一些患者在就醫(yī)時依然首選大醫(yī)院，同時，居民對分級診療的認(rèn)識及理解不足，部分居民甚至沒聽說過分級診療，這使得“基層首診”的推進(jìn)存在一定的困難。在此環(huán)境下，一旦發(fā)生重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將無法成為有效的第一道防線，而急劇的醫(yī)療資源擠兌將使上級大醫(yī)院成為風(fēng)險最高的地方。

本研究結(jié)果顯示，只有46.7%的居民聽說過分級診療，而聽說過分級診療的居民中有80.0%贊成分級診療，并認(rèn)為分級診療可行，居民對分級診療的知曉率與盧武紅等[8](知曉率為46.5%)對門診患者調(diào)查的結(jié)果相似。提示南寧市居民對分級診療的認(rèn)知度處于中等偏下水平，還有很大的提升空間。髙美蘭[9]認(rèn)為分級診療工作是一項復(fù)雜而長期的任務(wù)，群眾對其了解并改變就醫(yī)行為需要經(jīng)歷認(rèn)知、信念態(tài)度、行動等過程，不可一蹴而就，在這過程中，應(yīng)通過各大媒體大力宣傳和教育，讓人們認(rèn)識到我國醫(yī)療資源的稀缺，了解到實行分級診療對改變就醫(yī)環(huán)境的重要性。本調(diào)查中，知曉分級的居民主要集中于30～50 y，且以大中專以上學(xué)歷居多，這可能與30～50 y的人群接觸新聞媒體的機(jī)會比較多，獲取有關(guān)分級診療知識的途徑較為廣泛，且處于該年齡段的人大多處于就業(yè)階段，單位組織員工在學(xué)習(xí)相關(guān)文件的同時，如果提到分級診療可加深員工對分級診療的了解；而高學(xué)歷的人群對新事物、新政策的了解更為透徹。因此在今后推進(jìn)分級診療過程中較大年齡應(yīng)針對不同人群采取不同的方式宣傳分級診療，如對較大年齡的群體可通過廣播電視、公共場所板報等宣傳，而對年輕的群體可通過微博、微信網(wǎng)絡(luò)平臺等媒體進(jìn)行宣傳。同時進(jìn)一步完善醫(yī)保報銷政策，讓居民在社區(qū)就醫(yī)有更大的醫(yī)保報銷比例，減輕其醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，鼓勵居民首診選擇社區(qū)醫(yī)院。同時鼓勵上級醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員到社區(qū)開展醫(yī)療咨詢、公益性義診等活動，使居民在了解分級診療的同時提高其對分級診療的滿意度，從而提高其認(rèn)知程度，以進(jìn)一步促進(jìn)分級診療政策的施行。

陸潔冰[10]研究發(fā)現(xiàn)，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源配置總體水平低于西部和全國衛(wèi)生資源分布的平均水平，與《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》(國辦發(fā)〔2015〕14號)提出的要求有較大差距[11]。而李勇等[12]研究也顯示，在同等距離及交通便利情況下，患者傾向于選擇診療水平高的大醫(yī)院就醫(yī)。本研究也發(fā)現(xiàn)僅有64.2%的居民患一般常見病(如感冒發(fā)燒)首選社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，居民不愿意到社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的主要原因有認(rèn)為基層醫(yī)院醫(yī)療水平不高、設(shè)備不全、藥品種類少等，這與社區(qū)的衛(wèi)生資源配置水平有一定關(guān)系。且本調(diào)查結(jié)果也顯示67.1%居民認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備較為落后，希望可以引進(jìn)相對較好的設(shè)備。黃棟等[13]發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院服務(wù)能力不足是影響分級診療制度發(fā)展的主要因素。周曄玲等[14]研究發(fā)現(xiàn)，廣西衛(wèi)生人力資源配置在醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈“倒三角”結(jié)構(gòu)，主要表現(xiàn)為上一級醫(yī)院獲得的財政支持多于基層醫(yī)院，在人力資源及醫(yī)療設(shè)施設(shè)備等方面也優(yōu)于基層醫(yī)院，而衛(wèi)生資源的分布情況對患者的就醫(yī)行為有誘導(dǎo)作用，且上級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間衛(wèi)生人力資源流動性和共享性較差，這進(jìn)一步阻止了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平的提高，這也是促使患者選擇上一級醫(yī)院就診的原因，導(dǎo)致分級診療制度的實施陷入困境。在今后的工作中需完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化我區(qū)醫(yī)療資源配置，制定相關(guān)激勵政策讓更多優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員走向基層；同時加大對基層醫(yī)生繼續(xù)教育與專業(yè)培訓(xùn)的投入，優(yōu)化病種的分類[15]，以提高其專業(yè)水平；政府需提高對基層醫(yī)院發(fā)展的重視，加大對其的財政投入，改善基層醫(yī)院就醫(yī)條件及環(huán)境[16]，改革醫(yī)保報銷制度[17]，從而讓市民對基層醫(yī)院的醫(yī)療水平更加認(rèn)可，提高基層醫(yī)院的首診率。職斯敏等[18]也建議從社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)、宣傳教育、醫(yī)保機(jī)制等方面完善分級診療制度。

綜上所述，南寧市居民對分級診療的知曉率不高，南寧市居民對分級診療模式的認(rèn)知度較低，需通過多種途徑，加大分級診療模式的宣傳力度。