居家藥師的安徽實(shí)踐

文/本刊記者 郭瀟雅

居家藥師作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的重要成員，與患者建立契約式服務(wù)關(guān)系，為患者居家藥物治療提供個(gè)性、全程、連續(xù)的藥學(xué)服務(wù)。

近年來，隨著城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程逐步加快，我國慢病患病率逐年增長且形勢(shì)嚴(yán)峻，多種疾病并存、多重健康影響因素交織的復(fù)雜患者大量存在，已成為重大的公共衛(wèi)生問題，人民群眾就近享受高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)藥學(xué)服務(wù)是時(shí)代的呼喚，刻不容緩。

另一方面，隨著醫(yī)改的深入，國家陸續(xù)出臺(tái)了一系列相關(guān)文件，如《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》《2019年深入落實(shí)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃重點(diǎn)工作方案》《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見的通知》等，對(duì)個(gè)性化藥學(xué)服務(wù)吹響了改革號(hào)角，“家庭藥師”成為我國當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的重要任務(wù)。

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“安醫(yī)大一附院”）作為當(dāng)?shù)佚堫^醫(yī)院，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療服務(wù)能力，對(duì)口支援下級(jí)醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作是職責(zé)所在。其中，居家藥學(xué)服務(wù)是延伸到社區(qū)的藥事服務(wù)，是支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一種新的表現(xiàn)形式。為了推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)下基層，提高群眾合理用藥水平，2021年5月，該院藥劑科聯(lián)合合肥市貴池路西園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舉行了《居家藥師服務(wù)協(xié)議》簽約儀式，在安徽省內(nèi)率先開啟了社區(qū)慢病患者居家藥學(xué)服務(wù)的大門。

居家藥師意義重大

安醫(yī)大一附院藥劑科是集藥學(xué)服務(wù)、科研、教學(xué)和管理為一體的醫(yī)技科室，現(xiàn)設(shè)有藥劑科辦公室，長江路門診中、西藥房,績溪路門診中、西藥房,住院部中、西藥房,干部藥房，特需藥房，中、西藥庫，靜脈配置中心，普通制劑室，質(zhì)量控制室，臨床藥學(xué)室，藥學(xué)信息室，藥學(xué)實(shí)驗(yàn)室，血藥濃度監(jiān)測(cè)室及高新區(qū)分院藥劑科等17個(gè)部門。

安醫(yī)大一附院門診西藥房負(fù)責(zé)人戴根苗告訴記者，醫(yī)院的臨床藥學(xué)學(xué)科為中國醫(yī)院協(xié)會(huì)臨床藥師培訓(xùn)基地、中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥師師資培訓(xùn)中心、國家抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)單位、國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)成員單位、中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)臨床合理用藥示范基地、國家中醫(yī)藥管理局中藥化學(xué)三級(jí)實(shí)驗(yàn)室、藥學(xué)/藥理學(xué)/中藥學(xué)碩士研究生培養(yǎng)單位和安徽省“十三五”臨床重點(diǎn)專科，同時(shí)還是安徽省藥學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)、安徽省藥理學(xué)會(huì)治療藥物監(jiān)測(cè)研究專業(yè)委員會(huì)和安徽省執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會(huì)治療藥物監(jiān)測(cè)藥師分會(huì)主委單位。

近年來，藥劑科積極拓展臨床藥學(xué)服務(wù)，在安徽省內(nèi)率先開設(shè)藥學(xué)門診：2016年3月，與泌尿外科合作開設(shè)腎移植聯(lián)合門診；2017年4月，與內(nèi)分泌科合作開設(shè)內(nèi)分泌與代謝病醫(yī)藥聯(lián)合門診，積極為糖尿病患者提供全面的藥物治療管理；2018年5月，創(chuàng)新性開設(shè)了收費(fèi)藥學(xué)門診。至今，有包括消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌與代謝病、腫瘤與疼痛、呼吸系統(tǒng)疾病、感染性疾病、器官移植6個(gè)方向的?？扑帉W(xué)門診服務(wù)于患者。為了進(jìn)一步加強(qiáng)慢病用藥管理，藥劑科還先后在合肥市廬陽區(qū)四里河社區(qū)和瑤海區(qū)紅光社區(qū)開設(shè)了社區(qū)藥學(xué)門診。此外，利用互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢(shì)，科室開展新冠肺炎疫情下藥學(xué)服務(wù)新模式。2020年2月，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院推出在線用藥咨詢服務(wù)，共設(shè)有9個(gè)?？品较蛴盟庮l道（糖尿病與內(nèi)分泌疾病、呼吸疾病、器官移植、消化疾病、感染性疾病、腫瘤與疼痛、腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)、心血管疾病、腦血管疾病），極大方便了患者。以上這些措施，都為如今居家藥師工作的開展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

安醫(yī)大一附院門診藥房西藥師陳若男對(duì)記者說，早在2004年，美國國內(nèi)11個(gè)國家級(jí)協(xié)會(huì)正式提出藥物治療管理（MTM）；2006年，世界衛(wèi)生組織和國際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)藥師對(duì)患者的直接照顧，居家MTM隨之開展。目前，澳大利亞、荷蘭、英國、加拿大、日本等國家開展得比較好，而我國還處于起步和探索階段。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年有250萬人因藥物不良反應(yīng)住院，每年約有19.2萬人因藥害失去生命，患者期待能夠就近得到高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)。合理用藥不僅關(guān)系到患者的身體健康，同時(shí)也可以節(jié)省有限的衛(wèi)生資源。

陳若男說：“慢性病患者如果用藥不合理，很容易造成反復(fù)就診甚至多次住院，‘居家藥師’團(tuán)隊(duì)的建立，不僅滿足了社區(qū)患者不出門就享受高質(zhì)量的藥事服務(wù)，同時(shí)通過指導(dǎo)正確用藥，評(píng)估用藥治療效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，降低再住院發(fā)生率。通過用藥重整，有效節(jié)約患者藥品費(fèi)用支出，是多贏的舉措?！?/p>

1 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院居家藥師和社區(qū)居民簽署《居家藥師服務(wù)協(xié)議》。

規(guī)范開展上門服務(wù)

一位簽約“居家藥師”的社區(qū)居民王奶奶患有糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗10余年，使用甘精胰島素注射液、阿卡波糖片、二甲雙胍片、纈沙坦片、左旋氨氯地平片等近10種治療藥物。近日，王奶奶總覺得打胰島素不好，用胰島素期間覺得口腔黏膜不舒服，口干且喝水無法緩解，懷疑是胰島素副作用，便聯(lián)系到了居家藥師，問能不能把胰島素停掉。

安醫(yī)大一附院居家藥師詳細(xì)詢問后，得知王奶奶血糖控制是達(dá)標(biāo)的，口干原因并非是高血糖引起的，評(píng)估后認(rèn)為王奶奶的糖尿病病史較長，胰島素β細(xì)胞功能已經(jīng)不太好，因此明確告知她：“目前胰島素必須使用，不能停，并沒有發(fā)現(xiàn)所使用的藥品會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，口干與胰島素沒有任何關(guān)系，如果持續(xù)口干，建議去口腔科就醫(yī)?！彪y能可貴的是，在評(píng)估口干癥狀的同時(shí)，居家藥師對(duì)王奶奶的用藥習(xí)慣進(jìn)行了解，針對(duì)胰島素注射方面的一些誤區(qū)進(jìn)行了糾正。此后，王奶奶注射胰島素的疼痛明顯減輕，沒過幾天，口干的癥狀居然好了。

戴根苗說道：“其實(shí)，這位王奶奶是對(duì)使用胰島素有抵觸情緒，一有不適就懷疑是藥物引起的。我們要求，居家藥師工作中既要明確患者是不是真的發(fā)生了藥品不良反應(yīng)，以便及時(shí)處置，同時(shí)還要消除患者對(duì)用藥的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。類似王奶奶的情況，在現(xiàn)實(shí)中還是比較多見的。患者用藥疑慮少了，用藥錯(cuò)誤少了，用藥依從性就提高了，這項(xiàng)工作才算取得了應(yīng)有的效果?！?/p>

據(jù)介紹，為了規(guī)范服務(wù)行為，患者和藥師之間需要簽署《居家藥師服務(wù)協(xié)議》，這個(gè)協(xié)議的核心內(nèi)容和作用是為居家患者特別是慢病患者，提供以藥物治療管理為核心的藥學(xué)服務(wù)，指導(dǎo)居家患者合理用藥，提高其用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性。協(xié)議中指出，居家藥師的主要職責(zé)和服務(wù)內(nèi)容包括：藥學(xué)專業(yè)性服務(wù)，主要指臨床藥物治療管理服務(wù)等，如藥物使用及相關(guān)信息的收集與記錄、藥物相關(guān)問題的評(píng)估、用藥相關(guān)建議與指導(dǎo)、定期隨訪評(píng)估等；藥學(xué)咨詢與用藥指導(dǎo)，向患者提供直接的藥物使用及其他問題的咨詢；用藥相關(guān)的健康管理服務(wù)，向患者提供健康生活方式、健康咨詢、生活方式干預(yù)、科普宣教等指導(dǎo)；家庭藥箱管理，為患者建立用藥管理檔案，以及科普宣教等。

“除上述內(nèi)容外，后續(xù)還將逐步構(gòu)建和完善居家藥師崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和績效考核機(jī)制，并將其運(yùn)用到居家藥師的服務(wù)和實(shí)踐考核中，以保障居家藥師的服務(wù)質(zhì)量?！贝鞲缯f。

作為安徽省首家開展居家藥師服務(wù)的三甲醫(yī)院，平日里藥師的本職工作較多，如何才能使藥師抽出時(shí)間開展居家服務(wù)？對(duì)此問題，戴根苗表示，居家藥師是以完成本職工作為基礎(chǔ)，繼而開展的拓展藥學(xué)服務(wù)。首先，醫(yī)院探索績效改革，鼓勵(lì)并支持藥師參與其中；其次，在科室層面給予了一定的支持，不但提供經(jīng)費(fèi)使居家藥師定期參加培訓(xùn)，提高專業(yè)知識(shí)，而且科室合理安排藥師作息時(shí)間，使居家藥師能按照相關(guān)規(guī)定排班上崗；再次，社區(qū)衛(wèi)生院對(duì)居家藥師工作非常支持，積極鼓勵(lì)社區(qū)藥房的藥師參與居家服務(wù)，共同協(xié)助醫(yī)院的藥師為患者服務(wù)，減輕了醫(yī)院藥師的工作量。

2 居家藥師為社區(qū)居民提供上門服務(wù)。

前景廣闊任重道遠(yuǎn)

“安醫(yī)大一附院居家藥師一方面要解決患者的用藥疑問，另一方面要為社區(qū)衛(wèi)生中心提供支持，通過指導(dǎo)、帶教、培訓(xùn)等方式，提升基層藥師服務(wù)水平。”陳若男說道，從2020年起，藥劑科積極探索執(zhí)業(yè)藥師藥物治療管理能力提升的培訓(xùn)工作，旨在進(jìn)一步提升安徽省社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師藥學(xué)服務(wù)能力，探索建立以患者為中心的社會(huì)藥房藥物治療管理服務(wù)模式，推動(dòng)慢病藥物治療管理的發(fā)展，保障公眾科學(xué)安全有效用藥。該工作目前已常態(tài)化開展，居家藥師承擔(dān)理論授課及實(shí)踐基地帶教任務(wù)。

值得一提的是，近5年來，安醫(yī)大一附院藥劑科每年有10余名藥師參與本科生和研究生教學(xué)工作，年理論課時(shí)數(shù)100余學(xué)時(shí)，實(shí)驗(yàn)課時(shí)400學(xué)時(shí)。每年接收來自安徽醫(yī)科大學(xué)、安徽中醫(yī)藥大學(xué)等多所高校的藥學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生近100人。接收臨床藥師及臨床藥師師資學(xué)員、進(jìn)修生年均40余名。每年主辦國家級(jí)、省級(jí)繼教班2～3次。以第一作者或通訊作者發(fā)表論文100余篇，其中SCI論文32篇。主持國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目5項(xiàng)，省級(jí)課題10余項(xiàng)，校級(jí)課題7項(xiàng)，橫向課題3項(xiàng)。主編參編規(guī)劃教材5部、著作10余部。其中主編科技出版社《藥，你用對(duì)了嗎》系列叢書，被評(píng)為2019年安徽省優(yōu)秀科普作品。

戴根苗對(duì)記者說，當(dāng)前，居家藥師在我國知曉率還很低，如何提高患者簽約率和滿意度任重道遠(yuǎn)。在居家藥師的實(shí)踐中，他們逐步總結(jié)出了一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，例如，藥學(xué)專業(yè)性服務(wù)，藥師的溝通能力、問診技能、循證技能，以及患者普及度是居家藥師工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)所在。居家藥師需要有足夠的知識(shí)儲(chǔ)備，包括藥學(xué)專業(yè)知識(shí)和一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，能夠從所收集的患者用藥信息中對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者當(dāng)前用藥進(jìn)行處方精簡和藥物重整，從而提出相關(guān)建設(shè)性意見與用藥指導(dǎo)。另外，合理規(guī)劃藥師的院內(nèi)院外工作時(shí)間需要統(tǒng)籌考慮。

戴根苗認(rèn)為，居家藥師和家庭醫(yī)生一樣，都是患者服務(wù)團(tuán)隊(duì)中的成員，兩者是既相對(duì)獨(dú)立又緊密連接的伙伴關(guān)系。家庭醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行疾病的診斷和治療方案的制定，居家藥師掌握藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，幫助患者掌控藥物治療的安全性和有效性。家庭醫(yī)師可以借鑒居家藥師推薦的藥物治療方案，居家藥師推薦的用藥方案有賴于家庭醫(yī)師的診斷，二者需要相互配合，方能使患者得到最佳的藥物治療。

然而，我國醫(yī)生和藥師之間的互動(dòng)頻率和持續(xù)時(shí)間一直較為有限，當(dāng)藥師向醫(yī)生提出修改處方的建議，比如提示潛在藥物不良反應(yīng)時(shí)，醫(yī)生與藥師之間的關(guān)系可能趨于緊張，這時(shí)就要求藥師注意工作的方式方法。建議通過循序漸進(jìn)且在能力所及范圍內(nèi)，主動(dòng)參與解決臨床問題，潛移默化地融入到醫(yī)生治療團(tuán)隊(duì)中，逐步贏得醫(yī)生的信任與認(rèn)可，進(jìn)而形成良性的互動(dòng)循環(huán)和治療團(tuán)隊(duì)，共同服務(wù)患者。

戴根苗表示，目前我國已進(jìn)入老年化社會(huì)，老年人慢性病患病比例升高，社會(huì)迫切需要居家藥學(xué)服務(wù)。同時(shí)醫(yī)療體制改革已經(jīng)入深水區(qū)，分級(jí)診療和醫(yī)保DRG、DIP付費(fèi)方式的改革為居家藥師創(chuàng)造了良好的機(jī)遇，前景十分廣闊。下一步，安醫(yī)大一附院藥劑科將繼續(xù)擴(kuò)大簽約患者范圍，爭取在更多社區(qū)開展藥學(xué)服務(wù)工作，并積極進(jìn)行藥學(xué)信息系統(tǒng)開發(fā)，為居家患者提供信息化、現(xiàn)代化用藥管理平臺(tái)。