邱勇：三甲醫(yī)院骨科如何在變局中引領(lǐng)發(fā)展

文/本刊記者 黃柳

“臨床高值耗材帶量采購將有效降低醫(yī)療支出，一系列積極效應(yīng)發(fā)揮的同時(shí)，骨科科研與臨床轉(zhuǎn)化、醫(yī)工結(jié)合勢必邁上快車道?！?/p>

2020年8月發(fā)布的上年度中國醫(yī)院科技量值(STEM)排名中，南京鼓樓醫(yī)院骨科位居全國第九位。而當(dāng)科室主任邱勇教授告訴記者，近年來，醫(yī)院骨科將60%的科研經(jīng)費(fèi)投向了基礎(chǔ)研究，這不由得讓《中國醫(yī)院院長》雜志記者感慨而詫異。邱勇教授則解釋，“這一類的基礎(chǔ)研究，如果我們作為省內(nèi)龍頭、代表國家前列水平的醫(yī)院不去做，那還有哪家機(jī)構(gòu)能夠做得更好呢？”

的確，鼓樓醫(yī)院骨科無論是臨床技術(shù)、科研水平還是社會(huì)影響力都處于全國第一方陣，穩(wěn)居江蘇第一。近5年，科室年手術(shù)量8000多例，脊柱矯形手術(shù)量全球單中心第一，年門診量近20萬。

基礎(chǔ)研究取得世界矚目進(jìn)展

集合了江蘇省、全國乃至全球最多的單病種手術(shù)案例，同時(shí)掛牌“中國骨科專業(yè)學(xué)院脊柱培訓(xùn)基地”“EOS-脊柱側(cè)彎培訓(xùn)中心（中國）”“法國脊柱外科學(xué)會(huì)合作中心”等，邱勇教授告訴記者，當(dāng)前科室科研領(lǐng)域的重點(diǎn)項(xiàng)目是“脊柱側(cè)彎的病因?qū)W研究”，他表示，這是純粹的“無法很快有產(chǎn)出”的基礎(chǔ)研究，但立足于龐大的診療量、診療經(jīng)驗(yàn)，從學(xué)科地位與行業(yè)責(zé)任出發(fā)，該研究勢在必行！

邱勇教授闡述，引起脊柱側(cè)彎的原因很多。根據(jù)發(fā)病原因的不同，脊柱側(cè)彎可分為特發(fā)性脊柱側(cè)彎、先天性脊柱側(cè)彎、神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)彎、神經(jīng)纖維瘤病性脊柱側(cè)彎等，其中特發(fā)性脊柱側(cè)彎占80%甚至以上。

“特發(fā)性脊柱側(cè)彎主要發(fā)生在青少年群體中。但很遺憾，醫(yī)學(xué)界目前還是沒能清晰地闡釋它的發(fā)生機(jī)制?！彼^而表示，目前主要認(rèn)為特發(fā)性脊柱側(cè)彎的發(fā)生有一定的遺傳相關(guān)性，可能與顯性遺傳或多基因遺傳有關(guān)。

得益于過硬的研究水平、國內(nèi)較多的患者群體和每年大量的接診患者，鼓樓醫(yī)院骨科團(tuán)隊(duì)一直在脊柱側(cè)彎發(fā)病的基礎(chǔ)領(lǐng)域深耕，借助大樣本的優(yōu)勢取得了很多研究成果。由于發(fā)生機(jī)制尚不明確，脊柱側(cè)彎的預(yù)防目前仍不可及，但在基因研究成果的支持下，進(jìn)行高危人群的篩查和保守治療療效的預(yù)估，已經(jīng)完全可以做到了。邱勇教授還告訴記者，“目前全世界發(fā)現(xiàn)了十幾個(gè)與脊柱側(cè)彎相關(guān)的重要基因，近2/3都是我們這里發(fā)現(xiàn)的。”

臨床研究結(jié)出累累碩果

著眼于解決臨床實(shí)際問題，技術(shù)優(yōu)化及原創(chuàng)性的臨床科研在鼓樓醫(yī)院骨科占整體科研投入的40%，但由于貼近臨床應(yīng)用，臨床科研、醫(yī)工融合相關(guān)產(chǎn)出已是碩果累累且源遠(yuǎn)流長。

邱勇教授1989—1997年赴法國貝爾克基金會(huì)醫(yī)院脊柱外科中心學(xué)習(xí)工作，師從脊柱矯形CD技術(shù)的創(chuàng)始人Cotrel和Dubousset，他們在20世紀(jì)80年代創(chuàng)立了用三維的視角和思考方式去看待脊柱側(cè)彎，而不是簡單的前凸、后凸，后來發(fā)展出現(xiàn)的許多脊柱側(cè)彎內(nèi)固定矯形方法仍以此為原理。邱勇教授回國后，就開創(chuàng)了“多棒分段CD技術(shù)”，更適合中國人體的脊柱側(cè)彎矯形。在國內(nèi)，他還進(jìn)行了首例胸腔鏡下脊柱側(cè)凸矯治手術(shù)，并在此基礎(chǔ)上開創(chuàng)了具有微創(chuàng)理念的“保護(hù)膈肌小切口前路矯形手術(shù)”“胸腔鏡輔助下的前路小切口矯形術(shù)”等。

醫(yī)工融合方面，近年來由科室醫(yī)生團(tuán)隊(duì)申報(bào)的骨盆骨折經(jīng)皮置釘體外瞄準(zhǔn)裝置、股骨髓腔中心線定位器等，無一不是協(xié)同最新手術(shù)技術(shù)而讓操作更加精準(zhǔn)的科創(chuàng)精品。

邱勇教授介紹，這其中不少原創(chuàng)的成果，在醫(yī)工融合、產(chǎn)品化之后已經(jīng)遠(yuǎn)銷至海外多個(gè)國家。他還告訴記者，無論在基礎(chǔ)研究還是轉(zhuǎn)化研究方面，醫(yī)院骨科依托科室、醫(yī)院和更高層級(jí)的科研平臺(tái)，持續(xù)吸納人才，確保科研成果不斷出新。

據(jù)了解，醫(yī)院面積273平方米的骨科實(shí)驗(yàn)室中，包含了小動(dòng)物顯微成像平臺(tái)、生物力學(xué)測試平臺(tái)、生物3D打印機(jī)5臺(tái)、醫(yī)學(xué)軟硬組織切膜系統(tǒng)、分子生物學(xué)平臺(tái)、細(xì)胞生物學(xué)平臺(tái)、組織病理學(xué)平臺(tái)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心，實(shí)驗(yàn)室所在科研教學(xué)樓還擁有醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)院GMP臨床級(jí)干細(xì)胞室公用平臺(tái)。

2020年6月，江蘇省委、省政府全省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)大會(huì)上，骨科“成人胸腰椎后凸/側(cè)凸畸形軀體平衡重建的基礎(chǔ)及臨床研究”榮獲省科學(xué)技術(shù)一等獎(jiǎng)。針對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形，采用截骨矯形重建患者軀干平衡、直立姿勢、平視功能等，大大降低了傳統(tǒng)手術(shù)導(dǎo)致高位截癱的風(fēng)險(xiǎn)。具有完全自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)，該研究總體成果居于國內(nèi)領(lǐng)先、國際先進(jìn)水平。

跨學(xué)科的研究也在醫(yī)院骨科綻放異彩。2019年，由邱勇教授主編的《脊柱脊髓畸形影像學(xué)與臨床》就以50年自然史追蹤，集合了827例罕見病例、4311幅圖片、30張表格，呈現(xiàn)出醫(yī)院脊柱外科團(tuán)隊(duì)結(jié)合臨床診療與影像學(xué)研究的匠心與杰作。

學(xué)科創(chuàng)變背景中的醫(yī)生培養(yǎng)

邱勇教授帶領(lǐng)的南京鼓樓醫(yī)院脊柱矯形中心已經(jīng)是我國最大的脊柱矯形中心，貢獻(xiàn)了全國總手術(shù)量的1/10，20年間更是為我國培養(yǎng)了千余位脊柱矯形手術(shù)醫(yī)師。

采訪當(dāng)天早上8點(diǎn)30分，醫(yī)院骨科例行的早交班仍然在會(huì)議室繼續(xù)……“這是年青醫(yī)生特別好的學(xué)習(xí)渠道，剛?cè)肼毜尼t(yī)生可能只能明白10%，但帶著問題和疑問去看書、查閱資料、問上級(jí)醫(yī)生問題，才能進(jìn)步得更快?！鼻裼赂嬖V記者，科室早交班的議題主要是3個(gè)方面，包括每位手術(shù)患者的要覽、術(shù)前準(zhǔn)備工作的匯報(bào)以及今日擬出院患者的情況。

邱勇本人則在不出差的前提下，雷打不動(dòng)地在每個(gè)工作日主持早交班，對(duì)重點(diǎn)患者的影像資料，疑難患者的手術(shù)方案調(diào)整做講解，發(fā)揮示教功能。

談到在以智能化、微創(chuàng)化為特征的學(xué)科“創(chuàng)變”背景中青年醫(yī)生的培養(yǎng)問題，他表示，“不可否認(rèn)，技術(shù)革新讓醫(yī)生的培養(yǎng)周期縮短了，但這不代表經(jīng)驗(yàn)積累的重要性在弱化。比如一位新近技術(shù)成熟的醫(yī)生的滿意度是90%，而大概只有從業(yè)十多年甚至更長時(shí)間的醫(yī)生，其滿意度才能達(dá)到98%。”

這8%的差距具體體現(xiàn)在哪里？邱勇解釋，與患者的溝通交流能力是一方面，更重要的一方面在于，伴隨技術(shù)快速更新而成長起來的醫(yī)生，往往對(duì)基礎(chǔ)的診療，比如查體等方面有所忽視，“年輕醫(yī)生對(duì)影像、軟件等過于依賴?！?/p>

“的確，我們醫(yī)生現(xiàn)在出門診留給每位患者的時(shí)間其實(shí)非常有限，能在這有限的數(shù)分鐘時(shí)間內(nèi)作出關(guān)鍵問題的判斷，這其實(shí)需要相當(dāng)多的知識(shí)儲(chǔ)備?！鼻裼卤硎荆t(yī)生是需要終身學(xué)習(xí)的職業(yè)，因此一定要有主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)，他繼而感慨，相較自己做住院醫(yī)師時(shí)較為單調(diào)的業(yè)務(wù)生活，“現(xiàn)在青年醫(yī)生的生活較為豐富，這給持續(xù)的知識(shí)更新帶來挑戰(zhàn)；與此同時(shí)，重復(fù)度較高的工作也容易引發(fā)職業(yè)倦怠，但我都在科室強(qiáng)調(diào)，每一次的門診、每一例的手術(shù)對(duì)患者而言都是他人生中非常重要的事項(xiàng)，這也是醫(yī)生時(shí)刻保持敬業(yè)精神的根源所在！”

保持醫(yī)者初心、不斷完善知識(shí)儲(chǔ)備與技藝，作為國際頂尖的脊柱外科專家，邱勇教授正是如此以身作則，言傳身教于骨科的每一位醫(yī)護(hù)人員。

1 南京鼓樓醫(yī)院骨科團(tuán)隊(duì)實(shí)施的脊柱矯形手術(shù)量位列全球單中心第一。

2 在國內(nèi)，邱勇教授進(jìn)行了首例胸腔鏡下脊柱側(cè)凸矯治手術(shù)，并在此基礎(chǔ)上開創(chuàng)了具有微創(chuàng)理念的多個(gè)矯形術(shù)式。

高值耗材帶量采購的必然趨勢

作為科室管理者，關(guān)注醫(yī)生成長、診療項(xiàng)目開展的同時(shí)，邱勇教授在廣闊的視野中還明確了骨科耗材尤其是高值耗材帶量采購的必然趨勢。

“理解這一趨勢，應(yīng)該要看到帶量采購是世界各國負(fù)責(zé)任的政府應(yīng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出大幅增加的必要舉措?！鼻裼陆淌诒硎?，老齡化、慢病群體的龐大、技術(shù)延長患者生存期等都客觀促使了醫(yī)療費(fèi)用上漲，而反觀高值耗材，其中是否足夠高技術(shù)含量卻是要打問號(hào)的。他具體分析，之所以高值、價(jià)格，其原因主要是前期研發(fā)成本較高，流通成本較高，“貴并非來自生產(chǎn)環(huán)節(jié)，且其中一部分國家工業(yè)技術(shù)水平完全有能力去做，成本壓縮的空間是較大的?！?/p>

正確看待集采的明晰趨勢，對(duì)臨床醫(yī)生而言，耗材質(zhì)量以及售后服務(wù)、技術(shù)協(xié)作以及新技術(shù)推廣培訓(xùn)等是這一趨勢下可能面臨的挑戰(zhàn)。因此，邱勇教授還期待集采的組織工作日益成熟與完善。

他表示，植入耗材比藥品要復(fù)雜得多，需要專家評(píng)判，分辨廠家營銷語言中的虛虛實(shí)實(shí)；與此同時(shí)，專家普遍關(guān)注的是先進(jìn)好用，作為主管部門應(yīng)以臨床使用、有效性為大方向，在性能、質(zhì)量同等狀態(tài)下才可以唯低價(jià)。著眼于行業(yè)大局以及可持續(xù)發(fā)展，讓廠商保有較為合理的利潤與營業(yè)份額，一方面可以保證研發(fā)、再投入的經(jīng)費(fèi)，另一方面也可以維持競爭、持續(xù)優(yōu)化的格局。

創(chuàng)新有門檻 精準(zhǔn)投入有必要

鼓樓醫(yī)院骨科現(xiàn)編制床位350張，內(nèi)設(shè)脊柱外科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與成人重建外科、創(chuàng)傷骨科、骨腫瘤科、手足外科和代謝性骨病中心。在亞專業(yè)的培育方面，邱勇教授保持著較為平和的心態(tài)，“我們有在國內(nèi)領(lǐng)先、省內(nèi)拔尖的數(shù)個(gè)亞專業(yè)，但讓每一個(gè)亞專業(yè)充分發(fā)展的同時(shí)一定要尊重客觀規(guī)律，人才培育、梯隊(duì)的形成，從優(yōu)秀到卓越都有一個(gè)過程，切不可盲目設(shè)置目標(biāo)?！?/p>

在科研方面，骨科1999年在國內(nèi)率先成立了骨病研究所，現(xiàn)為南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院、南京醫(yī)科大學(xué)、南京中醫(yī)藥大學(xué)博士點(diǎn)。近5年獲科技部支撐計(jì)劃1項(xiàng)，中國科學(xué)院“器官重建與制造”戰(zhàn)略性先導(dǎo)科技專項(xiàng)1項(xiàng)，參與科技部重點(diǎn)研發(fā)專項(xiàng)子課題3項(xiàng)，自然基金委項(xiàng)目29項(xiàng)，包括重點(diǎn)項(xiàng)目1項(xiàng)、優(yōu)青項(xiàng)目1項(xiàng)、國際合作項(xiàng)目2項(xiàng)，國家級(jí)、省部級(jí)和市級(jí)課題79項(xiàng)，發(fā)表SCI論文312篇，獲國家級(jí)、省部級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)5項(xiàng)，市局級(jí)新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)11項(xiàng)，先后兩次榮獲國家科技進(jìn)步獎(jiǎng)。

邱勇教授表示，圍繞學(xué)科創(chuàng)變、“中國創(chuàng)造”賦予的加速醫(yī)工融合重任，作為國家第一方陣的醫(yī)院的確肩負(fù)重責(zé)，“前幾次工業(yè)革命由于中國特殊的發(fā)展歷史而遺憾缺席，眼前以智能技術(shù)為核心的產(chǎn)業(yè)革命正如火如荼，中國立志迎頭趕上是使命與實(shí)力所驅(qū)！”

具體到醫(yī)療領(lǐng)域，邱勇教授理性而客觀地分析，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的智能化目前在影像識(shí)別、輔助診斷、大數(shù)據(jù)管理方面都做出了出色的成績，但醫(yī)學(xué)的智能革命還需要走很長一段路，切不可操之過急，醫(yī)療機(jī)器人要做到代替醫(yī)生，必須具備自動(dòng)反應(yīng)、思維能力、珍愛生命、處理意外的能力，當(dāng)然在打破手術(shù)禁區(qū)方面，比如盆腔內(nèi)的手術(shù)現(xiàn)在機(jī)器人已經(jīng)能夠發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢，做得很好，但這一定是以醫(yī)學(xué)影像技術(shù)、各方面研究打好基礎(chǔ)為前提的。

因此，他總結(jié)，智能革命的歷史機(jī)遇期值得珍視，但科技創(chuàng)新有門檻，且一定要設(shè)置門檻，切不可為了錦上添花而盲目投入。