腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)后胃排空延遲危險因素分析及護理對策

章 棋，肖 黎，曹鑫彥，韓 娟

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院膽胰外科，湖北武漢，430030）

胃排空延遲又稱胃癱綜合癥，一種胃腸道動力減弱的功能性疾?。?］。據(jù)國內(nèi)外文獻報道，胃排空延遲被認為是胰十二指腸切除術(shù)（PD）［2］后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為7%～41%［3］。與PD術(shù)后的一些嚴重并發(fā)癥（胰瘺、出血、腹腔感染）相比較，胃排空延遲很少帶來嚴重后果，極少威脅患者的生命，但明顯延長患者的住院時間、增加住院費用、降低患者的生活質(zhì)量，增加患者的心理及生理痛苦［4］。目前，國內(nèi)外關(guān)于PD術(shù)后胃排空延遲的危險因素及護理已有大量的文獻報道，而相關(guān)研究在腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)（LPD）中仍較少，此外LPD術(shù)后合并胃排空延遲尚無統(tǒng)一的圍手術(shù)期的建議和指導(dǎo)。本研究旨在分析LPD術(shù)后胃排空延遲危險因素，針對性制定出加速快速康復(fù)理念下詳細的術(shù)后護理流程，提供建議性防治策略，從而能更好地服務(wù)于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2018年4月—2019年12月在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院膽胰外科成功實施LPD的患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②無嚴重心肺功能疾病。排除標準：①因吻合口機械性狹窄而出現(xiàn)類似胃癱癥狀的患者；②因藥物或基礎(chǔ)性疾病等引起胃腸蠕動功能減弱的患者；③資料收集不全病例。

1.2 方法

收集患者一般資料：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、糖尿病、高血壓病史、文化程度、術(shù)前膽道引流情況、營養(yǎng)狀態(tài)（采用PG-SGA評分量表）及術(shù)后病理；實驗室指標：總膽紅素、白蛋白、血紅蛋白；手術(shù)基本資料：手術(shù)時間、吻合方式、術(shù)中出血量；術(shù)后一般資料：胰瘺、膽漏、胃排空延遲、術(shù)后出血、腹腔感染、術(shù)后下床活動時間、住院時間。按是否術(shù)后發(fā)生胃排空延遲對所有患者進行分組，分析影響其發(fā)生的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以平均數(shù)±標準差（±s）表示，2組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（Median）及四分位數(shù)（P25，P75）表示，選用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，采用Pearson卡方檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 LPD術(shù)后胃排空延遲組與非胃排空延遲組患者臨床資料的對比分析

27患者LPD術(shù)后發(fā)生胃排空延遲。LPD術(shù)后胃排空延遲組與非胃排空延遲組患者臨床資料的對比見表1。

表1 2組患者臨床資料的比較

2.2 LPD術(shù)后胃排空延遲組與非胃排空延遲組患者術(shù)后并發(fā)癥及住院時間對比

2組術(shù)后胰瘺（P＝0.005）、術(shù)后出血（P＜0.001）及腹腔感染（P=0.031）發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義。

胃排空延遲組術(shù)后住院（30.00±18.40）d，非胃排空延遲組術(shù)后住院（21.00±7.90）d，胃排空延遲組術(shù)后住院時間顯著長于非胃排空延遲組（tt=2.559，P=0.016）。見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥的比較［n（%）］

3 討論

本研究結(jié)果顯示，LPD術(shù)后胃排空延遲的影響因素包括糖尿病史、體質(zhì)量下降程度、術(shù)后第3天與術(shù)后第1天白蛋白下降值、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后并發(fā)胰瘺、術(shù)后出血及腹腔感染，且胃排空延遲組術(shù)后住院時間顯著長于非胃排空延遲組。提示LPD術(shù)后胃排空延遲延長患者的住院時間，影響患者術(shù)后恢復(fù)，其圍術(shù)期影響因素較多，需加強危險因素評估，提供針對性護理。

3.1 心理護理

歐洲關(guān)于胰十二指腸切除術(shù)后快速康復(fù)指南［5］明確強調(diào)術(shù)后快速康復(fù)指運用循證依據(jù)、跨學科、多模式方法，以減輕圍手術(shù)期損失，改善機體儲備和促進術(shù)后功能恢復(fù)，其核心在于減輕圍手術(shù)期應(yīng)激。LPD術(shù)雖然較開放下手術(shù)創(chuàng)傷小，但是麻醉、禁食、疼痛、疲憊都會使機體產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張焦慮的情緒，因此應(yīng)加強心理護理。精神心理因素影響迷走神經(jīng)興奮性及體內(nèi)多種激素分泌水平，與胃排空延遲的發(fā)生和恢復(fù)緊密相關(guān)。因此護理人員應(yīng)從心理上消除患者的恐懼情緒，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，讓患者了解保持良好心態(tài)對促進胃腸道功能恢復(fù)具有重要意義，加快術(shù)后康復(fù)。必要時采取抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）進行評估并采取專業(yè)心理輔助治療［6］。據(jù)此，科室醫(yī)護人員術(shù)前1 d為患者及其家屬詳細講解胰腺手術(shù)相關(guān)知識、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況與處理措施，使其了解胃排空延遲是胰腺手術(shù)后發(fā)生的功能性病變。對術(shù)后出現(xiàn)胃排空延遲的患者，應(yīng)耐心講解其基本病因、轉(zhuǎn)機和治療過程，及時提供與疾病相關(guān)的信息，介紹治療成功的案例，鼓勵其與同病種且成功完成手術(shù)的患者進行交流。分配與患者較為熟悉、信任的護士，落實責任制護理，增強病人及家屬的康復(fù)信心。

3.2 合理的血糖監(jiān)測和調(diào)控

胰腺的內(nèi)分泌細胞由胰島的多種細胞構(gòu)成，其中以β細胞數(shù)量最多，分泌胰島素參與血糖調(diào)控。LPD術(shù)切除部分胰腺，胰島細胞數(shù)量發(fā)生明顯改變，即可出現(xiàn)相應(yīng)的內(nèi)分泌失調(diào)病癥［7］。本研究結(jié)果顯示糖尿病是LPD術(shù)后的胃排空延遲障礙的危險因素。類似的，大部分研究［8］發(fā)現(xiàn)，術(shù)前存在糖尿病的患者，術(shù)后血糖波動更大，調(diào)控更為困難，與胰腺切除術(shù)后胃排空延遲、腹腔感染等并發(fā)癥密切相關(guān)。田秋菊等［9］的調(diào)查研究中認為術(shù)后應(yīng)激性高血糖與術(shù)后并發(fā)癥及病死率密切相關(guān)，發(fā)現(xiàn)快速康復(fù)對胰十二指腸切除術(shù)后患者應(yīng)激性高血糖的影響。潘愛秀等［10］的研究也表明胃癱患者常伴有胰島素抵抗和糖代謝障礙，術(shù)后高血糖可減弱胃排空功能。此外大量循證醫(yī)學證據(jù)表明，有效控制血糖有利于減少外科重癥患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

科室結(jié)合2016年《圍術(shù)期血糖管理專家共識》［11］，為保證臨床工作中ERAS理念的正確實施，制定了如下三階段控糖方案：①禁食階段易出現(xiàn)以高血糖為特點代謝紊亂，使用胰島素的方法來控制血糖，常規(guī)為每2 h監(jiān)測1次血糖.②腸內(nèi)營養(yǎng)階段：胃排空延遲發(fā)生后常規(guī)予中心靜脈滴注TPN，根據(jù)總量計算滴注速度，24 h恒定速度持續(xù)滴入，同時每4 h監(jiān)測1次血糖。對合并高血糖者，按醫(yī)囑調(diào)節(jié)胰島素用量，可通過皮下注射胰島素泵來控制血糖，或選擇有利于血糖控制的適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑“瑞代”等。若有低血糖表現(xiàn)，適當補充葡萄糖，控制血糖在12.2 mmoL/以內(nèi)，常規(guī)為每4 h監(jiān)測1次血糖。③經(jīng)口進食階段：通過合理的飲食來調(diào)節(jié)血糖，監(jiān)測三餐前后及22：00時的血糖。

3.3 營養(yǎng)支持與胃排空延遲

3.3.1 營養(yǎng)支持：許多國內(nèi)外學者［12］認為科學的營養(yǎng)管理有利于胃排空延遲的快速恢復(fù)。本文分析得出患者體質(zhì)量下降程度以及術(shù)后白蛋白變化值影響LPD術(shù)后胃排空延遲的發(fā)生。在接受LPD手術(shù)治療的患者中，大部分為惡性腫瘤患者，惡性腫瘤的消耗、食欲下降、膽道及腸道梗阻致消化吸收障礙及未及時就醫(yī)常常導(dǎo)致患者術(shù)前存在嚴重營養(yǎng)不良［13］。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好患者圍手術(shù)期間的營養(yǎng)管理，糾正患者營養(yǎng)不良，維持水電解質(zhì)平衡，此外需注意維生素及微量元素的補充。Dokmak等［14］學者認為血漿中白蛋白水平與手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)及液體負荷密切相關(guān)，此外也被認為是重要的營養(yǎng)評價指標［15］，其主要作用為維持血漿膠體滲透壓的穩(wěn)定。LPD術(shù)后白蛋白水平顯著降低，易引起胃壁及吻合口水腫，導(dǎo)致胃排空延遲的發(fā)生。LPD術(shù)后保證充足的熱量基礎(chǔ)上補充白蛋白對降低胃排空延遲障礙的發(fā)生率具有積極作用。

此外，結(jié)合張星霞等［16］的研究結(jié)果，科室制定了一系列圍術(shù)期營養(yǎng)支持方案［17］。術(shù)后營養(yǎng)支持：①進行生理指標的評估：根據(jù)人體測量學指標血液生化指標機體成分及功能監(jiān)測等對病人進行準確的術(shù)前營養(yǎng)評估，根據(jù)營養(yǎng)狀況制定合理的膳食計劃。②術(shù)前1d囑患者進半流質(zhì)、易消化飲食，應(yīng)保證充足的熱量攝入，增加手術(shù)及麻醉的耐受性。按照快速康復(fù)理念，術(shù)前2 h給予麥芽糊精果糖飲料（素乾）或糖水口服。術(shù)后營養(yǎng)支持：①禁食期間：以完全腸外營養(yǎng)為主，但是也應(yīng)早期胃腸營養(yǎng)支持，術(shù)后12 h開始，每4 h給予進水10～20 mL，促進胃腸道功能的恢復(fù)。同時主要通過靜脈給予必需營養(yǎng)素。②腸內(nèi)營養(yǎng)期間：護理人員應(yīng)在結(jié)合腸外營養(yǎng)的基礎(chǔ)上配合腸內(nèi)營養(yǎng)選擇低滲性腸內(nèi)營養(yǎng)液如瑞代，用腸內(nèi)營養(yǎng)泵勻速輸注，根據(jù)患者有無腹脹、腹痛等癥狀逐步增加或降低腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度。③經(jīng)口進食期間：肛門排氣后即給予流質(zhì)飲食，3次/d，循序漸進至恢復(fù)正常低脂清淡飲食，患者飲食的總體原則是控制總熱量，少量多餐，循序漸進，每天4～6頓，每頓食量均等，選擇低糖、低脂肪、高蛋白、高維生素的食物。餐后取半坐位，利用重力原理使食物排入腸道；維持水、電解質(zhì)平衡，尤其是血鉀的平衡，同時注意觀察血清鉀、氯、鈣、白蛋白等指標。

3.3.2 胃排空延遲的處理：患者發(fā)生胃排空延遲，應(yīng)立即禁食、禁飲，留置胃管持續(xù)胃腸減壓，減輕胃內(nèi)壓力，減輕胃黏膜水腫，緩解平滑肌的擴張及水腫癥狀［18］。結(jié)合Florencia等若發(fā)生DGE合并惡心嘔吐后的處理措施：①給予重置胃管，重視口腔護理；②肌肉注射甲氧氯普胺注射液10 mg，3次/d；③給予生理鹽水+10%氯化鈉50 mL洗胃，2次/d；③使用胃動力藥注入胃管，先回抽確定胃內(nèi)無大量液體殘留后再緩慢注入，注入后夾閉胃管30～40min，然后打開胃管，接負壓袋，保持引流通暢；④加強胃腸觀察：術(shù)后持續(xù)胃腸減壓3～6 d，采用重力引流法，不采用負壓吸引，避免出血。同時視診觀察患者胃液顏色、性狀和量，妥善固定胃管，避免打折、扭曲、堵塞、脫管、保持引流通暢。聽診患者腸鳴音2次/d；叩診觀察是否出現(xiàn)腹脹、腹痛等情況，并準確記錄患者肛門排氣、排便時間。與此同時還應(yīng)加強術(shù)后疼痛管理、進行腹部按摩、腹部微波理療、胃腸起搏、針灸中醫(yī)治療等

3.4 術(shù)后早期下床活動

根據(jù)文獻［19］報道，術(shù)后早期自主活動能夠降低胃排空延遲等并發(fā)癥的發(fā)生，加快術(shù)后恢復(fù)。但也有研究［3］發(fā)現(xiàn)，術(shù)后離床時間與術(shù)后胃排空延遲的發(fā)生不具有獨立相關(guān)性，只鼓勵早期下床活動。在微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展初步階段，PD術(shù)等大型腹部外科手術(shù)只能在大切口下完成，創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛明顯及患者擔心情緒等多種原因?qū)е孪麓矔r間晚，且在過去許多研究中缺乏和早起離床的對比分析。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后下床活動時間影響LPD術(shù)后胃排空延遲的發(fā)生。對比于開腹胰十二指腸切除術(shù)（OPD），LPD術(shù)后創(chuàng)傷小，為早期離床等快速康復(fù)措施創(chuàng)造了條件及實施的可能性，應(yīng)在術(shù)后快速康復(fù)理念的支持和推動下做好患者的早期活動指導(dǎo)，在無禁忌證的情況下，盡早進行床上肢體活動及早期離床活動，這有利于術(shù)后各臟器功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。

根據(jù)實踐經(jīng)驗和文獻指導(dǎo)制定活動方案如下：術(shù)后6 h生命體征平穩(wěn)者給予半臥位，并協(xié)助其床上翻身，1次/2 h；術(shù)后1 d扶患者床上坐起，給患者拍背，坐起時囑患者用手按壓傷口，3次/d。其余時間給予患者半臥位，指導(dǎo)患者主動翻身及床上活動四肢，1次/2 h；術(shù)后2 d生命體征平穩(wěn)且無劇烈疼痛的患者可在護士協(xié)助下床邊行走，2～3次/d，10 min/次；術(shù)后3d在妥善固定引流管的情況下鼓勵患者主動下床行走，每天1～2次，20 min/次；術(shù)后4d正常下床活動。

3.5 術(shù)后其他并發(fā)癥與胃排空延遲的關(guān)系

既往研究［20］表明，LPD術(shù)后主要并發(fā)癥包括胰瘺、膽瘺、消化道瘺、腹腔出血、腹腔感染及其他臟器功能不全，本文中胰瘺、腹腔感染及術(shù)后出血是發(fā)生LPD術(shù)后DGE的危險因素，這與相關(guān)研究［21］結(jié)論是一致的。因此，在日常的護理工作中針對術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的患者應(yīng)預(yù)警胃排空延遲的發(fā)生，采取護理預(yù)防措施以降低其發(fā)生率或降低臨床分級。

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后胃排空延遲相關(guān)危險因素較多，應(yīng)實施針對性預(yù)防護理措施降低其發(fā)生率、縮短住院時間，減少護理糾紛的發(fā)生，提高病人術(shù)后舒適度及護理滿意度。本研究不足之處在于為回顧性研究，存在一定偏倚，且未納入OPD病人以對比，筆者在未來的臨床護理中將致力于進一步進行前瞻性的護理研究去應(yīng)用和證實。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。