關(guān)于DrGs和醫(yī)保支付方式改革的探討

王新紅 王政評(píng) 馬魯燕

在我國(guó)新醫(yī)改中醫(yī)保支付改革是其中的重點(diǎn)工作，以DrGs付費(fèi)為例的新醫(yī)保支付方式，在經(jīng)過(guò)不斷地發(fā)展與努力之后，仍然沒(méi)有在醫(yī)保支付中占據(jù)重要地位，同時(shí)對(duì)于醫(yī)療供給側(cè)激勵(lì)結(jié)構(gòu)也沒(méi)有產(chǎn)生更好效果。在很多試點(diǎn)中，存在科學(xué)主義以及神秘主義傾向，使得行政力量，在DrGs分組以及支付標(biāo)準(zhǔn)等不同方面中，能夠?qū)⒆陨韮?yōu)勢(shì)與價(jià)值發(fā)揮出來(lái)。所以，本文將針對(duì)DrGs和醫(yī)保支付方式改革相應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行闡述。

一、DrGs基本概述

DrGs的中文翻譯是疾病診斷相關(guān)分類(lèi)，主要是結(jié)合病人年齡、病人性別、住院時(shí)間、病癥情況以及手術(shù)情況等，將病人劃分到相應(yīng)診斷相關(guān)組中，然后明確具體需要給醫(yī)院多少補(bǔ)償。DrGs是目前全世界范圍內(nèi)，公認(rèn)的一種相對(duì)先進(jìn)的支付方式。DrGs有著自身的指導(dǎo)思想，制定疾病診斷分類(lèi)定額支付標(biāo)準(zhǔn)，促使醫(yī)療資源的利用能夠朝著標(biāo)準(zhǔn)化方向發(fā)展。這對(duì)于提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)院成本而言具有重要作用。而且可以在一定程度上減少住院天數(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)費(fèi)用的有效控制。在DrGs的具體實(shí)施中也逐漸發(fā)現(xiàn)其更多優(yōu)點(diǎn)，比如，使得醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理難度逐漸降低、節(jié)約更多費(fèi)用成本，為醫(yī)院宏觀預(yù)測(cè)以及醫(yī)療費(fèi)用控制打下良好基礎(chǔ)。DrGs醫(yī)療付費(fèi)方式之所以能夠得到更好應(yīng)用，其主要是因?yàn)樵诟顿M(fèi)中，并不是根據(jù)病人實(shí)際住院花費(fèi)情況進(jìn)行付費(fèi)，而是通過(guò)對(duì)病人實(shí)際疾病種類(lèi)情況、嚴(yán)重程度情況等進(jìn)行付費(fèi)。病人疾病程度不同、治療手段不同，DrGs編碼也會(huì)存在一定差異。

二、DrGs支付方式分析

DrGs最早產(chǎn)生于美國(guó)，其研發(fā)的主要目的是，通過(guò)發(fā)現(xiàn)與臨床診療路徑相似的病例組合以及與資源消耗數(shù)量相近的病例組合，為醫(yī)院財(cái)務(wù)工作以及績(jī)效管理工作提供保障。在經(jīng)過(guò)一段的時(shí)間發(fā)展后，很多醫(yī)療保險(xiǎn)組織，將DrGs轉(zhuǎn)化為一種醫(yī)保支付工具，對(duì)于醫(yī)院的住院服務(wù)，采用DrGs付費(fèi)方式。該種付費(fèi)方式，屬于跨時(shí)代的改革，使得美國(guó)醫(yī)療服務(wù)業(yè)得到重塑，并對(duì)全世界范圍內(nèi)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展產(chǎn)生一定影響。很多國(guó)家與地區(qū)，開(kāi)始引進(jìn)DrGs系統(tǒng)，采用DrGs付費(fèi)方式。在1990年，我國(guó)就已經(jīng)注意到DrGs系統(tǒng)，并且對(duì)DrGs系統(tǒng)以及支付方式開(kāi)始進(jìn)行深入研究與分析。在當(dāng)時(shí)醫(yī)保人口覆蓋率相對(duì)較低，因此，醫(yī)保制度改革工作，并沒(méi)有受到更多人的重視與關(guān)注。在此背景下，很多中國(guó)學(xué)者意識(shí)到DrGs的重要作用，并引導(dǎo)有關(guān)部門(mén)將DrGs作為醫(yī)院管理的主要工具，這與當(dāng)時(shí)國(guó)家與國(guó)際發(fā)展情況相匹配。

從城鎮(zhèn)職工醫(yī)保以及新農(nóng)合建立以來(lái)，很多地區(qū)在政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)的引導(dǎo)下，發(fā)展出不同的單病種付費(fèi)方式，在學(xué)術(shù)文獻(xiàn)中被稱(chēng)之為按病種付費(fèi)。單病種付費(fèi)方式，其主要開(kāi)始探索的地方是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，黑龍江省牡丹江市在單病種定額結(jié)算中，為其他地區(qū)起到一定良好帶頭作用，然后該種結(jié)算方式與付費(fèi)方式，被應(yīng)用在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中，病種數(shù)量也在不斷拓展，這使得醫(yī)?？刭M(fèi)取得良好效果。與按病種付費(fèi)相對(duì)應(yīng)的是，在一部分地區(qū)采用按單病種收費(fèi)方式，山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院開(kāi)始這一方式的探索，并且受到多方面的重視與關(guān)注。單病種付費(fèi)方式，實(shí)際上屬于DrGs付費(fèi)方式的簡(jiǎn)易版，但不管是單病種付費(fèi)方式，還是DrGs付費(fèi)方式，兩者都屬于基礎(chǔ)付費(fèi)方式，兩者的區(qū)別主要是病例分組的精細(xì)化程度不同。在全民醫(yī)保不斷推進(jìn)背景下，DrGs作為醫(yī)保支付新方式，受到更多人的重視與關(guān)注。國(guó)家相關(guān)衛(wèi)生小組提出，可以通過(guò)醫(yī)保付費(fèi)改革的方式，將契約化市場(chǎng)機(jī)制，建立在醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，并將其作為新醫(yī)改的核心與重點(diǎn)。在這一過(guò)程中，DrGs支付方式受到關(guān)注，DrGs付費(fèi)方式也因此在全國(guó)范圍內(nèi)普及與應(yīng)用，對(duì)于我國(guó)新醫(yī)改而言具有重要意義。

三、醫(yī)保支付方式改革措施

1.構(gòu)建統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)。在醫(yī)保支付改革中，可以對(duì)其他國(guó)家的改革方式進(jìn)行借鑒，通過(guò)構(gòu)建國(guó)家統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)的方式，使得各項(xiàng)收費(fèi)等工作能夠順利進(jìn)行。比如，澳大利亞醫(yī)保支付改革之所以能夠取得更好成績(jī)，主要是因?yàn)闃?gòu)建國(guó)家統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)，這一機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)的工作就是，對(duì)公立醫(yī)院服務(wù)的全國(guó)指導(dǎo)價(jià)格進(jìn)行明確，在全國(guó)范圍之內(nèi)，構(gòu)建在醫(yī)療活動(dòng)基礎(chǔ)上的籌資體系。與此同時(shí)，將構(gòu)建統(tǒng)一分類(lèi)方法作為重點(diǎn)與關(guān)鍵，對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)。對(duì)于不同分類(lèi)系統(tǒng)，要及時(shí)進(jìn)行審查與更新，這樣醫(yī)療服務(wù)效率會(huì)在很大程度上得到提升?；诖?，在我國(guó)醫(yī)保支付方式的改革中，可以將構(gòu)建統(tǒng)一管理部門(mén)作為重點(diǎn)與關(guān)鍵，在此期間，醫(yī)保部門(mén)要將自身優(yōu)勢(shì)與價(jià)值發(fā)揮出來(lái)，創(chuàng)建全國(guó)統(tǒng)一患者分類(lèi)系統(tǒng)，對(duì)疾病編碼系統(tǒng)以及規(guī)范進(jìn)行研發(fā)。這樣才能從國(guó)家層面中，設(shè)置相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù)，促使醫(yī)療服務(wù)效率與服務(wù)質(zhì)量可以得到提升。更好落實(shí)國(guó)家監(jiān)管工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展以及支付中存在的問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題聯(lián)系工作人員進(jìn)行有效處理。

2.創(chuàng)建DrGs分類(lèi)系統(tǒng)。澳大利亞在將美國(guó)DrGs引入后，并沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行照搬照抄，而是能夠從國(guó)家實(shí)際臨床需求情況，疾病譜特點(diǎn)展開(kāi)，研發(fā)出適合國(guó)家自身發(fā)展的分類(lèi)系統(tǒng)，每年會(huì)對(duì)分類(lèi)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整。從目前我國(guó)發(fā)展中可以看出，醫(yī)保支付方式改革正處于加速發(fā)展時(shí)期。因此，我國(guó)要對(duì)國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行借鑒與學(xué)習(xí)，在引進(jìn)過(guò)程中，要避免盲目引進(jìn)。在實(shí)際引進(jìn)中要安排專(zhuān)業(yè)工作人員，同時(shí)該工作人員要對(duì)我國(guó)臨床特點(diǎn)以及實(shí)際需求情況進(jìn)行分析與了解。在此基礎(chǔ)上，構(gòu)建與我國(guó)發(fā)展相適應(yīng)的DrGs分類(lèi)系統(tǒng)，這對(duì)于我國(guó)醫(yī)保支付方式改革而言具有重要意義。在實(shí)際臨床特點(diǎn)以及需求分析中，要確保分析工作的全面性，對(duì)各方面問(wèn)題進(jìn)行全方位考慮，使得DrGs分類(lèi)系統(tǒng)構(gòu)建的科學(xué)性與合理性可以得到保障，為后續(xù)醫(yī)療事業(yè)更好發(fā)展打下基礎(chǔ)。此外，在這一過(guò)程中，要加強(qiáng)分階段多領(lǐng)域支付方式改革，DrGs分類(lèi)系統(tǒng)的構(gòu)建，并不是一下完成的，而是需要花費(fèi)更多時(shí)間進(jìn)行探索。因此，我國(guó)在DrGs分類(lèi)系統(tǒng)推廣中，為能夠達(dá)到良好推廣效果，要對(duì)特定治療領(lǐng)域進(jìn)行分析。對(duì)其他治療領(lǐng)域的探索，采用分階段方式，這樣可以達(dá)到更好探索效果。

3.采用復(fù)合式醫(yī)保支付方式。在國(guó)家頒布的指導(dǎo)意見(jiàn)中已經(jīng)做出明確規(guī)定，要落實(shí)復(fù)合式醫(yī)保支付方式，對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)要進(jìn)行分析與了解，使得醫(yī)保支付方式分類(lèi)改革能夠得到更好落實(shí)。在其他國(guó)家中，DrGs支付方式只是眾多支付方式中的一種，通常情況下會(huì)將其應(yīng)用在住院服務(wù)中。對(duì)于不適合采用DrGs支付方式的情況，還可以采用服務(wù)項(xiàng)目支付方式、按總額預(yù)付方式等。基于此，在我國(guó)醫(yī)保支付方式改革工作開(kāi)展中，要避免一刀切方式，對(duì)于不同服務(wù)，可以采用與之相適應(yīng)的支付方式。因此，要落實(shí)復(fù)合式醫(yī)保支付方式，這樣才能提升支付效率。在這一過(guò)程中，要遵循因地制宜原則。目前在我國(guó)醫(yī)保支付方式改革中，會(huì)采用自上而下的試點(diǎn)方式。但是我國(guó)不同地區(qū)與城市的發(fā)展水平不同、醫(yī)?；鹬Ц赌芰Σ煌?，而且疾病譜分布不同。基于此，要采用因地制宜方式，構(gòu)建符合地區(qū)發(fā)展的疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)保支付方式改革工作的更好落實(shí)打下基礎(chǔ)。

4.構(gòu)建完善簽約機(jī)制。在醫(yī)保支付方式改革中，可以通過(guò)構(gòu)建完善簽約機(jī)制方式。在實(shí)際簽約機(jī)制的完善中，要注意不同問(wèn)題。比如，可以制定按照人頭付費(fèi)服務(wù)包方式，通過(guò)該種方式，可以吸引更多患者到醫(yī)院內(nèi)就醫(yī)。在服務(wù)包方式的使用當(dāng)中，醫(yī)院方面要及時(shí)與醫(yī)保部門(mén)、衛(wèi)健部門(mén)之間進(jìn)行聯(lián)系與溝通。服務(wù)包范圍要保證可以使得基本公共衛(wèi)生需求，醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定需求得到滿足，在此基礎(chǔ)上，可以對(duì)服務(wù)范圍進(jìn)行拓展，拓展到健康管理服務(wù)以及住院服務(wù)中，這對(duì)于保證人們身體健康而言具有重要意義。與此同時(shí)，要對(duì)簽約辦法進(jìn)行完善，醫(yī)院方面要結(jié)合醫(yī)保按人頭付費(fèi)方式改革要求，以及改革內(nèi)容等，制定與其相符合的簽約制度，并對(duì)簽約服務(wù)書(shū)內(nèi)容進(jìn)行明確，在簽約中對(duì)相應(yīng)服務(wù)項(xiàng)目、權(quán)利以及義務(wù)等做到明確。采取不同方式，將家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)信息情況進(jìn)行公示，使得參保人可以對(duì)醫(yī)生情況能夠有全面認(rèn)識(shí)與了解。還可以通過(guò)不同渠道方式提供更加便捷的簽約服務(wù)，比如手機(jī)APP方式、微信方式等，不斷推出更多便民舉措，利用高水平與高質(zhì)量，吸引更多參保單位續(xù)約與居民續(xù)約。在簽約期間，要始終遵循參保人自愿原則，切不可出現(xiàn)騙簽情況以及強(qiáng)簽情況。如果因?yàn)樽≈纷儎?dòng)或者工作調(diào)動(dòng)，參保人需要變更簽約點(diǎn)，那么工作人員要盡快辦理變更手續(xù)。通過(guò)該種方式，可以為醫(yī)保支付方式改革提供保障。

綜上所述，DrGs支付方式對(duì)于促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)更好發(fā)展而言具有重要作用，因此，對(duì)于DrGs支付方式要明確其優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)，然后將其應(yīng)用在相應(yīng)支付環(huán)節(jié)中。與此同時(shí)，要做好醫(yī)保支付方式改革工作，在這一過(guò)程中，需要有關(guān)部門(mén)與工作人員，能夠?qū)ξ覈?guó)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展實(shí)際情況進(jìn)行分析與了解，掌握臨床需求，采取因地制宜方式進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革工作。這樣可以在一定程度上促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步，而且可以為人們看病、支付提供更多便利。構(gòu)建出更具中國(guó)特色的醫(yī)保支付方式，以便社會(huì)更好發(fā)展。

（作者單位：威海市立醫(yī)院）