減少感染，規(guī)范植入裝置的臨床應(yīng)用
——訪國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)心律失常介入培訓(xùn)導(dǎo)師李學(xué)斌教授

文圖/《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》記者劉志學(xué)

減少感染，規(guī)范植入裝置的臨床應(yīng)用
——訪國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)心律失常介入培訓(xùn)導(dǎo)師李學(xué)斌教授

文圖/《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》記者劉志學(xué)

2014年4月4日至6日，由中國(guó)心律學(xué)會(huì)主辦、中國(guó)心律學(xué)會(huì)心臟起搏工作委員會(huì)及北京大學(xué)人民醫(yī)院共同承辦的“全國(guó)第二屆心律植入裝置感染與處理研討會(huì)”在北京召開。據(jù)出任本次學(xué)術(shù)會(huì)議執(zhí)行主席之一的中國(guó)心律學(xué)會(huì)常委、國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)心律失常介入培訓(xùn)導(dǎo)師、北京大學(xué)人民醫(yī)院主任醫(yī)師李學(xué)斌教授介紹，這次學(xué)術(shù)盛會(huì)展示了一年來我國(guó)電極拔除領(lǐng)域的新方法、新進(jìn)展、新成就，并向與會(huì)代表展示了當(dāng)前國(guó)際上最新、最前沿的該領(lǐng)域醫(yī)療技術(shù)。

這次會(huì)議閉幕后不久，本刊記者就“心律植入裝置感染與處理”這一學(xué)科領(lǐng)域的焦點(diǎn)話題，對(duì)李學(xué)斌教授做了獨(dú)家專訪。

CIED感染發(fā)生率呈上升趨勢(shì)

采訪一開始，李學(xué)斌教授首先向記者介紹了國(guó)內(nèi)國(guó)際心律植入裝置（CIED）的相關(guān)背景資料。他坦陳，目前，全球心律植入裝置植入數(shù)量在不斷增長(zhǎng)，一項(xiàng)涉及全球61個(gè)國(guó)家的調(diào)查研究顯示，2009年永久起搏器植入數(shù)量為1002664臺(tái)，同期植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）植入數(shù)量為328027臺(tái)；另有一項(xiàng)研究表明，在美國(guó)每年CIED植入數(shù)量超過40萬臺(tái)，超過300萬人已經(jīng)植入CIED。如此巨大的植入數(shù)量，在挽救患者生命的同時(shí)，也帶來了不可避免的植入感染問題。

李學(xué)斌教授近照

李學(xué)斌教授說：“國(guó)際研究發(fā)現(xiàn)，早年起搏器感染率為0.13%至19.9%，大多數(shù)感染局限于囊袋，感染性心內(nèi)膜炎占起搏器系統(tǒng)感染的10%左右；但最近幾年由于CIED植入率增加，高齡及合并多種疾病患者比例增高，使CIED感染的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。比如美國(guó)1996年至2003年的調(diào)查顯示，CIED感染的住院率增加了3.1倍——其中起搏器為2.8倍，ICD為6.0倍，住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了2倍多，CIED感染的增加超過新裝置植入的增長(zhǎng)?！?/p>

李學(xué)斌教授繼續(xù)介紹說：“在我國(guó)，人工心臟起搏技術(shù)已經(jīng)開展了40余年。1997年至2005年間，起搏器并發(fā)癥——包括感染、電極移位和導(dǎo)線折斷的發(fā)生率為1.4%至1.9%，1997年感染率為0.9%，年植入量超過50臺(tái)的24家醫(yī)院并發(fā)癥——包括感染、電極移位和導(dǎo)線斷裂的發(fā)生率為1.0%，而植入量少于50臺(tái)的醫(yī)院并發(fā)癥發(fā)生率為1.8%?！?/p>

對(duì)此，李學(xué)斌教授認(rèn)為：“我國(guó)已報(bào)道的起搏器相關(guān)感染并發(fā)癥發(fā)生率較低，是與缺乏全面的CIED感染并發(fā)癥調(diào)查統(tǒng)計(jì)有關(guān)；我們應(yīng)當(dāng)注意到，在我國(guó)開展起搏器規(guī)范化培訓(xùn)較晚，植入CIED醫(yī)師分散在全國(guó)多級(jí)醫(yī)院，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)差異較大，缺乏規(guī)范的起搏器隨訪管理。目前，心律植入裝置感染發(fā)生率不斷增加，其處理及預(yù)防的措施也已經(jīng)成為臨床醫(yī)師不得不面對(duì)的重要問題，因此，及時(shí)診斷、正確處理心律植入裝置的感染極其重要。”

在采訪中，李學(xué)斌教授還分析了導(dǎo)致心律植入裝置感染逐年上升的主要原因。他坦陳：“過去認(rèn)為，心律植入裝置感染率的升高主要與高植入數(shù)量，患者高齡及伴發(fā)多種疾病相關(guān)，以往稱之為感染發(fā)生的三大基礎(chǔ)因素，但實(shí)際上感染的危險(xiǎn)因素遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些……”

李學(xué)斌教授進(jìn)一步解釋說：“我認(rèn)為，導(dǎo)致心律植入裝置感染率升高的原因首先是‘植入率明顯增加’。我們掌握的國(guó)際、國(guó)內(nèi)的數(shù)據(jù)表明，國(guó)內(nèi)外心律植入裝置的植入總量在不斷增長(zhǎng)，而相關(guān)研究也表明，1993年至2008年，美國(guó)植入總量增加了96%，但是同期感染率卻增長(zhǎng)了210%，因此感染率的增加還有另外的原因。換而言之，高植入率同時(shí)也存在高的裝置更換率以及ICD、CRT等復(fù)雜裝置植入比例的增加?！?/p>

李學(xué)斌教授繼續(xù)說，“其次，隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，心律植入裝置患者年齡也受到了不同程度的影響。研究表明，心律植入裝置患者平均年齡大于65歲，而發(fā)達(dá)國(guó)家20%至30%的患者年齡甚至大于80歲。高齡患者的身體條件及合并癥必然要比年輕患者更差更嚴(yán)重，因此感染的發(fā)生率必然會(huì)隨之升高。另外，高齡患者往往伴發(fā)多種疾病。一項(xiàng)單中心的研究表明，感染患者中多數(shù)伴有糖尿病、腎功能不全、心衰等疾?。涣硪豁?xiàng)研究表明，65歲以上植入裝置的患者中，75%的患者同時(shí)伴有一種以上疾病?！?/p>

“更換比率升高也是原因之一?！崩顚W(xué)斌教授解釋說，“目前臨床上已經(jīng)明確，植入裝置更換與初次植入相比，感染發(fā)生率明顯增高。Johansen等研究表明：丹麥3.6萬例患者的隨訪結(jié)果顯示，起搏器更換后感染的發(fā)生率為2.06%，而初次植入后感染發(fā)生率僅為0.75%?！?/p>

李學(xué)斌教授直言：“植入醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與感染的發(fā)生密切相關(guān)。有研究表明，經(jīng)驗(yàn)少的術(shù)者，ICD植入90天內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)增高，機(jī)械并發(fā)癥如脫位、心肌穿孔、心包填塞等并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯升高。當(dāng)然，導(dǎo)致心律植入裝置感染率的升高還存在其他因素，比如增加的感染圍手術(shù)期的危險(xiǎn)因素還包括未能預(yù)防性使用抗生素，植入2根以上的電極導(dǎo)線，術(shù)后早期的再干預(yù)治療，感染裝置的再植入，植入復(fù)雜的裝置等等……”

“更重要的是，”李學(xué)斌教授加重語氣說，“在我國(guó)，由于開展起搏器規(guī)范化培訓(xùn)較晚，植入CIED醫(yī)師分散在全國(guó)多級(jí)醫(yī)院，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)差異較大，缺乏規(guī)范的起搏器管理——比如隨訪，缺乏電極導(dǎo)線拔除專業(yè)醫(yī)師，缺乏對(duì)CIED感染——包括血行感染——的認(rèn)識(shí)及正確防范與處理規(guī)范，此外，缺乏高等級(jí)無菌導(dǎo)管室也是CIED患者發(fā)生感染的重要原因?！?/p>

最重要的是如何減少感染、預(yù)防感染

在采訪中，李學(xué)斌教授就上述資料歸結(jié)說：“心律植入裝置感染病例的逐年增多，已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注。但針對(duì)植入裝置感染的處理十分復(fù)雜，臨床經(jīng)驗(yàn)有限，這嚴(yán)重影響著患者的健康與預(yù)后。因此，如何對(duì)植入裝置感染進(jìn)行規(guī)范化處理，提高對(duì)心律植入裝置感染的診斷治療水平，已成為臨床十分迫切的問題?！?/p>

“在上述背景下，由中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)、中華心血管病雜志以及北京大學(xué)人民醫(yī)院聯(lián)合主辦,全國(guó)首屆心律植入裝置感染與處理研討會(huì)于2013年4月5日至7日在北京成功召開。首屆會(huì)議云集了全國(guó)各地百余位專業(yè)人士，全方位、多層次地對(duì)這一領(lǐng)域的內(nèi)容展開了熱烈討論，并最終形成了《心律植入裝置感染診斷與處理的中國(guó)專家共識(shí)2013》?！崩顚W(xué)斌教授繼續(xù)說，“時(shí)光如梭，轉(zhuǎn)眼間一年的時(shí)間過去了。這一年來的思考與探索，使我更加認(rèn)識(shí)到‘心律植入裝置感染與處理’工作是非常重要的，因?yàn)槟壳芭R床上遇到的心律植入裝置感染與處理仍有很多棘手的問題亟待解決！”

李學(xué)斌教授接著說：“在這一年中，我們不斷地摸索、探討如何進(jìn)行更規(guī)范化的處理。事實(shí)上，感染與處理并不是最重要的，最重要的是如何減少感染、預(yù)防感染；而我們講‘感染如何處理’，這其實(shí)僅僅是會(huì)議的一個(gè)方面，更多的病人可能因?yàn)楦腥径驮\。現(xiàn)在很多醫(yī)生對(duì)于如何處理感染出現(xiàn)了很多模糊的概念，如果只是憑借著自己的經(jīng)驗(yàn)或者是少量的經(jīng)驗(yàn)去做，一定會(huì)使病人處于更艱難的境地。所以今年的大會(huì)將主要針對(duì)這些問題進(jìn)行探討。在‘全國(guó)第二屆心律植入裝置感染與處理研討會(huì)’召開之前，組委會(huì)也與有關(guān)的專家多次溝通與商討，希望能把本次會(huì)議辦成實(shí)用性強(qiáng)的會(huì)議，針對(duì)如何減少心律植入的感染，減少不必要的并發(fā)癥進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)也把我們有限的經(jīng)驗(yàn)展示給大家，作為臨床應(yīng)用的參考?！?/p>

采訪前據(jù)記者了解，拔除起搏電極導(dǎo)線是治療起搏器埋置術(shù)后某些嚴(yán)重并發(fā)癥的有效方法，但實(shí)際操作難度很大，讓很多國(guó)內(nèi)專家望而卻步；而在“全國(guó)第二屆心律植入裝置感染與處理研討會(huì)”上，則因時(shí)制宜地展示了一年來我國(guó)電極拔除領(lǐng)域的新方法、新進(jìn)展、新成就，并向與會(huì)代表展示了國(guó)際最新技術(shù)。緣于此，記者希望李學(xué)斌教授介紹一下目前電極拔除領(lǐng)域研究的最新進(jìn)展情況。

對(duì)此問題，李學(xué)斌教授闡釋說：“導(dǎo)線拔除目前已經(jīng)成為起搏系統(tǒng)感染處理的最主要、最直接、最有效的手段，因?yàn)槠渌谋Ｊ刂委煼绞蕉鄶?shù)以失敗而告終。眾所周知，導(dǎo)線拔除的風(fēng)險(xiǎn)和操作難度使每一個(gè)即使很有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在處理時(shí)都非常慎重。國(guó)外對(duì)于電極導(dǎo)線的拔除已經(jīng)不局限在感染這個(gè)方面，甚至有的中心有近半的病人電極拔除是非感染病人，原因是起搏裝置植入的越來越多，電極導(dǎo)線的植入時(shí)間越來越長(zhǎng)，在此過程中也會(huì)有導(dǎo)線的破損、導(dǎo)線的折斷、導(dǎo)線的穿孔等一系列問題；尤其近年來還有一些比較粗、比較大的帶有除顫線圈的ICD導(dǎo)線，這些導(dǎo)線植入之后，導(dǎo)線的故障可能會(huì)引起病人誤放電等等。拔除導(dǎo)線單單依靠以往的徒手及很微弱的經(jīng)驗(yàn)是不夠的，因此，在電極拔除領(lǐng)域就凸現(xiàn)出更多更實(shí)用的工具，這些工具包括本次會(huì)議介紹的COOK的相關(guān)工具，還有激光技術(shù)在拔除中的應(yīng)用以及其他能源——比如說射頻能源，也有地方在用，但目前并未上市?，F(xiàn)在國(guó)際上起搏植入拔除的成功率還是非常高的，并發(fā)癥也能控制在1%以下，所以已經(jīng)不是最主要的問題；最主要的問題是將來可能還會(huì)面臨著更多的ICD、CRTD病人，死亡率相對(duì)來說可能會(huì)偏高。我們關(guān)注這一技術(shù)，是因?yàn)槲覀冇龅搅嗽絹碓蕉嗟牟∪耍枰ソ鉀Q這些問題。所以，國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)，我們也要學(xué)習(xí)借鑒。”

李學(xué)斌教授還認(rèn)為，國(guó)內(nèi)對(duì)于起搏植入拔除，目前要解決以下問題：一是需要建立拔除的標(biāo)準(zhǔn)；二是要引進(jìn)相應(yīng)的拔除設(shè)備；三是開展規(guī)范化拔除操作的培訓(xùn)。當(dāng)然，什么樣的病人選擇如何拔除？目前個(gè)體性差異比較大，應(yīng)該通過每一個(gè)病人的術(shù)前討論和研究來決定手術(shù)方式，選擇什么樣的工具拔除。需要指出的是，相對(duì)于撥除，植入的重要性應(yīng)該引起更高的重視。因?yàn)閷?duì)于全球來說，撥除的病人和植入的病人相比較，植入病人的量更大；而因?yàn)橹踩氲尼t(yī)生不同、手法不同，就導(dǎo)致了導(dǎo)線的植入不同。其實(shí)，這一問題更深層次地反映在怎么植入的層面上；也就是說，很多醫(yī)生在植入時(shí)的不規(guī)范，導(dǎo)致之后的拔除非常困難?！八裕敬螘?huì)議也廣泛討論了如何植入起搏裝置問題?！崩顚W(xué)斌教授說。

學(xué)科探索再創(chuàng)一項(xiàng)“中國(guó)第一”

采訪前記者還了解到，2013年6月27日，李學(xué)斌教授和新西蘭著名電生理專家Nigel共同完成了我國(guó)首例“經(jīng)Evolution機(jī)械鞘ICD電極拔除術(shù)”，再創(chuàng)一項(xiàng)中國(guó)第一。因此，記者希望李學(xué)斌教授介紹一下這一病例能為廣大同道帶來哪些可以借鑒的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

李學(xué)斌教授就此介紹說：“其實(shí)Evolution只是機(jī)械擴(kuò)張鞘的一種類型，它的鞘管是靠我們手工控制的一個(gè)鞘，主要解決導(dǎo)線周圍粘連組織的一種非常重要的工具，這種工具在今年還會(huì)有新的改進(jìn)，已經(jīng)從單一方向旋轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向旋轉(zhuǎn)——這實(shí)際上是在手術(shù)上遇到一些問題之后所做的改進(jìn)，同時(shí)還包括下腔的網(wǎng)攔裝置改為下腔的Snare裝置。這些工具的應(yīng)用使得手術(shù)并發(fā)癥會(huì)降低，成功率會(huì)大大增高。過去我們沒有工具，所以撥除的成功率較低；而現(xiàn)在導(dǎo)線植入時(shí)間越來越長(zhǎng)，有的病人的導(dǎo)線都已經(jīng)使用超過30年了，他們面臨的問題是導(dǎo)線周圍粘連，粘連之后如何去分離？如果沒有工具，只靠徒手，這是不可能的。分離的時(shí)候還會(huì)將血管拽破，所以Evolution是一個(gè)機(jī)械切割鞘，可以切割鎖骨下血管和心腔內(nèi)粘連。在本次會(huì)議上，我們還重點(diǎn)介紹了Snare裝置，即針眼圈套器，目前已經(jīng)應(yīng)用于幾十個(gè)病人，其技術(shù)難度相對(duì)較低，尤其是對(duì)于起搏器的病人來講，可以很容易拔除?！?/p>

在采訪中，談及李學(xué)斌教授供職的北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心電生理室的學(xué)科建設(shè)情況時(shí)，他介紹說：“我們開展起搏器電極導(dǎo)線拔除術(shù)已經(jīng)有10余年的歷史，成功為500多名患者實(shí)施了電極拔除術(shù)，累計(jì)處理電極1000條以上，幾乎涵蓋了所有電極類型。從另一個(gè)角度講，在國(guó)內(nèi)就某一個(gè)中心而言，起搏植入感染的病人數(shù)量可能不會(huì)很多，但是事實(shí)上很多病人并沒有得到有效的治療，可能還散落在全國(guó)各地，而新的病人也在不斷出現(xiàn)。僅2013年，我們中心實(shí)施因感染而拔除的手術(shù)就超過了160臺(tái)。今年，我個(gè)人認(rèn)為有可能突破200臺(tái)?！崩顚W(xué)斌教授還介紹說，“我院心臟中心在起搏器電極導(dǎo)線拔除術(shù)的累計(jì)處理數(shù)量是非常大的?；颊叩暮w范圍幾乎覆蓋了除我國(guó)臺(tái)灣、西藏外的全國(guó)絕大部分省份，包括香港地區(qū)?！?/p>

話題回到剛剛閉幕不久的全國(guó)第二屆心律植入裝置感染與處理研討會(huì)”上，李學(xué)斌教授再度談及了具體的學(xué)術(shù)問題。他說：“我認(rèn)為，起搏感染的發(fā)生并非完全是醫(yī)生的責(zé)任。醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，從科學(xué)的角度來講，任何疾病在手術(shù)時(shí)都存在感染的風(fēng)險(xiǎn)，即使醫(yī)生在無菌條件下完全規(guī)范操作，也不能保證不發(fā)生感染，因?yàn)楦腥臼遣∪俗陨硪蛩?、醫(yī)生因素等綜合作用的結(jié)果。這對(duì)醫(yī)生來講，挑戰(zhàn)非常大。環(huán)境與職業(yè)使醫(yī)生選擇手術(shù)時(shí)處于風(fēng)險(xiǎn)之中，而拒絕手術(shù)，則會(huì)將病人置于危險(xiǎn)之中。所以，預(yù)防感染、減少感染其實(shí)得益于醫(yī)生長(zhǎng)年臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，得益于醫(yī)院好的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。因此，我們需要一個(gè)綜合性的團(tuán)隊(duì)以及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持。醫(yī)生本身是在給病人解決問題，而且是一門心思地為病人解決問題。因此，前期鋪墊如會(huì)上討論、術(shù)前評(píng)估與各科室的配合等都非常重要，缺一環(huán)可！”

李學(xué)斌教授最后說：“我們舉辦心律植入裝置感染與處理研討會(huì)，推廣普及《心律植入裝置感染診斷與處理的中國(guó)專家共識(shí)》，就是為了建立標(biāo)準(zhǔn)、引進(jìn)設(shè)備、規(guī)范植入裝置，同時(shí)也希望電極導(dǎo)線拔除技術(shù)將來可以成功地在全國(guó)各大中心推廣，從而更好地為更多的患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)?！?/p>

專家簡(jiǎn)介

李學(xué)斌，北京大學(xué)人民醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師、國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)心律失常介入培訓(xùn)導(dǎo)師。兼任中國(guó)心律學(xué)會(huì)常委、中國(guó)心電學(xué)會(huì)常委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏學(xué)會(huì)委員等職務(wù)，同時(shí)擔(dān)任多家專業(yè)學(xué)術(shù)期刊的副主編、編委等職。長(zhǎng)期從事心律失常的診治工作，曾獲中華心電生理和起搏分會(huì)CRT技術(shù)推廣普及獎(jiǎng)和房顫導(dǎo)管消融杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。獲北京市科學(xué)技術(shù)二、三等獎(jiǎng)和中華醫(yī)學(xué)三等獎(jiǎng)。主編主譯多部學(xué)術(shù)專著，發(fā)表論文數(shù)十篇。