宮腔鏡檢查在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分型和治療中的應用價值▲

黃建邕 莫 堅 韋素連 羅 偉

(廣西醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院婦科，南寧市 530022，電子郵箱：hjyong8383@163.com)

隨著我國二胎政策的全面開放，剖宮產(chǎn)率居高不下，子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的發(fā)病率也逐漸升高[1-3]，有研究顯示我國CSP的發(fā)生率為1 ∶1 221[2，4]。隨著CSP獲得早期診斷的病例增多，臨床上陰道大出血、休克的病例逐漸減少；CSP確診后應立即終止妊娠，可明顯地減少陰道大出血、休克的發(fā)生風險[4-5]。臨床上治療CSP的方法較多，如何進行個體化的治療以達到患者利益最大化是目前CSP的研究熱點。本研究對病情穩(wěn)定的CSP患者進行宮腔鏡檢查，通過評估妊娠物著床于子宮瘢痕上的面積對CSP進行分型及針對性治療，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2018年12月期間廣西醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院收治的70例CSP患者，年齡20～44(33.31±5.37)歲，停經(jīng)時間37～104(56.91±16.81)d，孕次2～8(3.18±0.86)次，前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時間為0.6～14[6(2，10)]年，剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口；有1次剖宮產(chǎn)史48例，有2次及以上剖宮產(chǎn)史22例。納入標準：(1)有剖宮產(chǎn)史、生命體征平穩(wěn)，無重度貧血及休克癥狀，血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)檢測陽性；(2)孕周<8周；(3)經(jīng)超聲檢查及MRI檢查提示：宮腔內(nèi)、宮頸管內(nèi)無妊娠囊；妊娠囊位于子宮峽部前壁；妊娠囊與膀胱間子宮肌層組織減少或消失，其厚度≤5 mm；(4)無宮腔鏡手術(shù)禁忌證。排除生命體征不平穩(wěn)、有宮腔鏡手術(shù)禁忌證患者。所有患者均對本研究知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者均完善術(shù)前準備，宮腔鏡檢查采用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，取膀胱截石位，宮腔鏡在較低膨?qū)m壓力下沿宮頸后壁緩慢進入宮腔直視探查，觀察妊娠物著床部位與子宮瘢痕的關系，根據(jù)宮腔鏡檢查結(jié)果分為：(1)宮內(nèi)妊娠：妊娠物著床部位不在子宮瘢痕上，而著床于相對應的子宮峽部后壁，或僅孕囊垂吊于子宮瘢痕上；(2)部分型CSP：妊娠物著床部位部分在子宮瘢痕上，面積少于2/3；(3)完全型CSP：妊娠物著床部位在子宮瘢痕上，面積大于2/3。宮內(nèi)妊娠直接行刮宮術(shù)，術(shù)畢使用宮腔鏡再次探查確認孕囊著床部位不在子宮瘢痕處且無組織殘留；部分型CSP行宮腔鏡指導下清宮術(shù)，術(shù)中注意低負壓輕吸或使用刮匙輕刮子宮瘢痕處的妊娠物，瘢痕部位出血點采用電凝止血；完全型CSP行經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)，如術(shù)中出血多或手術(shù)困難，改為經(jīng)腹病灶切除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)。

1.3 觀察指標 (1)記錄患者術(shù)中出血量(吸引瓶血量+浸血紗布重量，1 g=1 mL)、術(shù)后陰道流血時間、術(shù)后3 d血清β-hCG水平、術(shù)后月經(jīng)恢復時間；(2)比較部分型CSP和完全型CSP患者的停經(jīng)天數(shù)、術(shù)前β-hCG值及胚囊直徑。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用(x±s)表示，比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用[M(P25，P75)]表示，比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 CSP患者分型結(jié)果和治療方式 70例CSP患者宮腔鏡檢查診斷為完全型CSP 12例，均行經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物清除術(shù)加子宮瘢痕修補術(shù)；診斷為部分型CSP 58例，均行宮腔鏡指導下瘢痕妊娠物去除術(shù)，其中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶難以徹底清除，止血困難，給予垂體后葉素促進子宮收縮，F(xiàn)oley球囊壓迫創(chuàng)面止血，術(shù)后予殺胚治療，待血β-hCG水平下降至35 IU/L，再次行宮腔鏡指導下清宮術(shù)；1例術(shù)中出血較多立即改行陰式病灶切除術(shù)。此2例患者均為妊娠物著床部位部分在子宮瘢痕上，面積大于1/2，接近于2/3。其余患者治療期間均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中出血量30～100[69(45，89)]mL,術(shù)后陰道流血7～10(8.4±1.5)d，術(shù)后28～35(31.7±5.9)d月經(jīng)恢復，術(shù)后3 d復查血清β-hCG水平[10 718.3(4 982.8，18 858.9)mIU/mL]均較術(shù)前[26 393.5(12 150.5，41 125.0)mIU/mL]下降60%以上；出院后在門診隨訪觀察直至血清β-hCG水平降至正常，無持續(xù)性瘢痕妊娠、胚物殘留發(fā)生，均臨床治愈。隨訪2年，26例有生育要求的患者中有2例于1年后宮內(nèi)妊娠，1例再次子宮瘢痕妊娠。

2.2 部分型CSP與完全型CSP患者的臨床特征的比較 部分型CSP與完全型CSP患者的停經(jīng)天數(shù)、術(shù)前β-hCG值及胚囊直徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 部分型CSP與完全型CSP患者臨床特征的比較

3 討 論

目前CSP的病因尚未完全明確，其可能機制為由于剖宮產(chǎn)術(shù)損傷局部子宮內(nèi)膜及肌層，導致子宮內(nèi)膜與剖宮產(chǎn)瘢痕間存在細小腔道，受精卵由此游走并著床于瘢痕組織中，并向?qū)m壁發(fā)展[6-7]。CSP 早期臨床表現(xiàn)無特異性，易誤診。本研究中，由于早期我們對CSP認識不足，有2例患者因停經(jīng)、陰道少許流血就診，B超提示宮內(nèi)妊娠，安胎治療過程中陰道流血增多故行清宮術(shù)，探查宮腔發(fā)現(xiàn)大量血液自宮口涌出，急診陰道填塞行子宮動脈栓塞術(shù)后，經(jīng)腹行子宮瘢痕妊娠物切除加瘢痕修補術(shù)，其中1例因出血過多，凝血功能異常行子宮切除術(shù)。由于B超對空間的分辨能力有限，導致CSP假陽性率增加[8]，對于妊娠物著床于子宮峽部后壁，或僅孕囊垂吊于子宮瘢痕上的患者，宮腔鏡檢查在排除CSP的同時可安全地行清宮術(shù)。與傳統(tǒng)的通過B超將CSP分為外生型和內(nèi)生型相比[5，9]，宮腔鏡可通過直觀地觀察妊娠物著床在子宮瘢痕上的面積將CSP分為完全型和部分型，根據(jù)CSP的分型采取相應的臨床決策及處理[10]。2016年的CSP中國專家共識[11]根據(jù)妊娠囊的生長方向以及妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度，將CSP分為3種類型，其中Ⅰ型、Ⅱ型均為妊娠囊向?qū)m腔方向生長，Ⅰ型瘢痕部位距漿膜面厚度>3 mm，Ⅱ型瘢痕部位距漿膜面厚度≤3 mm，Ⅲ型妊娠囊向子宮瘢痕處肌層方向生長，瘢痕部位距漿膜面厚度≤3 mm。本研究中，經(jīng)宮腔鏡檢查分型的部分型CSP與共識中的Ⅰ型、Ⅱ型一致，完全型CSP與Ⅲ型相似。對于病情穩(wěn)定的部分型CSP患者，局部子宮壁最薄處厚度≥3 mm者，應在宮腔鏡或B超指導下行清宮術(shù)；對于子宮壁薄的完全型CSP患者，如病灶位置高者，應選擇經(jīng)腹手術(shù)，如病灶位置低則以經(jīng)陰道手術(shù)為宜。

本研究結(jié)果顯示，部分型CSP與完全型CSP患者的停經(jīng)天數(shù)、術(shù)前β-hCG值及胚囊直徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，因此，影響醫(yī)生做出臨床決策的是瘢痕部位距漿膜面厚度、胚囊直徑、病灶位置高低及妊娠物著床部位在子宮瘢痕上的面積。我們認為對于病情穩(wěn)定的CSP患者，當妊娠物著床部位在子宮瘢痕上的面積≤1/2，局部子宮壁最薄處厚度≥3 mm時，行宮腔鏡指導下清宮術(shù)相對安全，患者損傷最小、恢復最快；當妊娠物著床部位在子宮瘢痕上的面積≥1/2但≤2/3時，行宮腔鏡指導下清宮術(shù)將妊娠物自瘢痕處剝離時易導致不可控制的出血，此時可以選擇經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除加瘢痕修補術(shù)；當妊娠物著床部位在子宮瘢痕上的面積≥2/3時，最好結(jié)合B超、MRI所示孕囊大小、病灶位置距離宮頸外口長度、孕囊距漿膜面厚度，采取經(jīng)腹或經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除術(shù)較穩(wěn)妥[11]。本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡指導下清宮術(shù)和經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除加瘢痕修補術(shù)均能完全清除病灶，有效地終止妊娠，術(shù)后血β-hCG下降快，并發(fā)癥少，患者創(chuàng)傷小、恢復快，可保留患者的生育功能。因此，對于早期病情穩(wěn)定的CSP患者應盡早行宮腔鏡檢查，在明確診斷CSP分型的同時，結(jié)合B超所示孕囊距漿膜面厚度進行個性化治療。

綜上所述，宮腔鏡檢查在明確CSP的診斷和分型的同時，結(jié)合B超所示孕囊距漿膜面厚度對CSP患者進行個性化治療，安全、有效、創(chuàng)傷少。今后應進一步研究以明確宮腔鏡應用于CSP的適應證。