新生兒早期基本保健技術(shù)應(yīng)用的研究現(xiàn)狀▲

莫小慧 羅琳雪

(1 右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西百色市 533000，電子郵箱:1196886582@qq.com；2 廣西柳州市中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)科，柳州市 545001；3 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣西百色市 533000)

【提要】 新生兒早期基本保健(EENC)技術(shù)是一系列應(yīng)用于圍生期的科學(xué)、有效、低成本的母嬰保健技術(shù)的統(tǒng)稱。世界衛(wèi)生組織將這一技術(shù)流程規(guī)范在西太平洋地區(qū)等經(jīng)濟(jì)發(fā)展較落后的國(guó)家大力推廣，許多發(fā)展中國(guó)家從中受益。目前我國(guó)亦在全國(guó)各級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)普及EENC技術(shù)，但是受地域及文化差異的影響，部分地區(qū)仍未重視。本文就EENC技術(shù)及其當(dāng)前國(guó)內(nèi)外該技術(shù)的應(yīng)用研究現(xiàn)況進(jìn)行綜述，并結(jié)合國(guó)內(nèi)的實(shí)施現(xiàn)狀提出相關(guān)建議和展望。

新生兒早期基本保健(early essential newborn care，EENC)技術(shù)是一系列應(yīng)用于圍生期的科學(xué)、有效、低成本的母嬰保健技術(shù)的統(tǒng)稱。EENC著重強(qiáng)調(diào)改善分娩期和新生兒生后24 h內(nèi)的保健質(zhì)量，達(dá)到保障母嬰安全、促進(jìn)母嬰健康的目的[1]。該項(xiàng)技術(shù)流程規(guī)范得到了包括世界衛(wèi)生組織在內(nèi)的多個(gè)國(guó)際專業(yè)機(jī)構(gòu)及組織的認(rèn)可。世界衛(wèi)生組織將這一技術(shù)在西太平洋地區(qū)等經(jīng)濟(jì)發(fā)展較落后的國(guó)家大力推廣，使許多發(fā)展中國(guó)家受益。EENC主要涉及的項(xiàng)目有規(guī)范的產(chǎn)前保健服務(wù)、早期母嬰皮膚接觸、延遲斷臍、早產(chǎn)兒袋鼠式護(hù)理及新生兒窒息復(fù)蘇搶救等。其中，產(chǎn)前保健、早產(chǎn)兒袋鼠式護(hù)理及新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)已形成一套國(guó)際公認(rèn)的流程指南，爭(zhēng)議頗少，但是否可以只應(yīng)用EENC中某一項(xiàng)目或按EENC技術(shù)流程規(guī)范應(yīng)用，以及母嬰皮膚接觸的時(shí)間和延遲斷臍的最佳時(shí)機(jī)尚未達(dá)成國(guó)際共識(shí)，仍需進(jìn)一步研究。目前，我國(guó)亦在各級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)普及EENC，但是受地域及文化差異的影響，部分地區(qū)仍未重視。本文EENC技術(shù)以及當(dāng)前國(guó)內(nèi)外該技術(shù)的應(yīng)用研究進(jìn)行綜述，以了解國(guó)內(nèi)外EENC技術(shù)實(shí)施的概況及不同地域?qū)嵤〦ENC技術(shù)項(xiàng)目流程的差異情況，并結(jié)合國(guó)內(nèi)的實(shí)施現(xiàn)狀提出相關(guān)建議和展望，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 EENC技術(shù)的產(chǎn)生背景

臨床上傳統(tǒng)的分娩期母嬰護(hù)理流程為：在新生兒娩出后，常規(guī)進(jìn)行呼吸道清理，立即斷臍后，以柔軟的毛巾擦干新生兒的身體，擦去血跡及污物，測(cè)量身長(zhǎng)與體重，戴好基本信息手圈，注射維生素K1，并進(jìn)行適當(dāng)包裹。隨著全球人口數(shù)量增多、出生率增高，新生兒死亡在5歲以下兒童死亡中的占比頗高，且多發(fā)生于經(jīng)濟(jì)落后的農(nóng)村地區(qū)，廣為使用的傳統(tǒng)母嬰護(hù)理流程弊端逐漸顯露[2]。因此，世界衛(wèi)生組織提出在分娩過程中及出生后應(yīng)立即采取一系列低成本的基本新生兒保健服務(wù)措施，目的是為了改變某些臨床上普遍存在的不利于新生兒健康的過時(shí)醫(yī)療保健行為，從而降低新生兒死亡率、改善新生兒健康。經(jīng)過一定的循證實(shí)踐后，世界衛(wèi)生組織于2013年頒布了新生兒早期基本保健指南。該指南涵蓋了規(guī)范的產(chǎn)前保健服務(wù)、新生兒生后立即擦干保暖、母嬰皮膚接觸至少90 min并完成第1次母乳喂養(yǎng)、延遲臍帶結(jié)扎時(shí)間、延遲洗澡至生后24 h、早產(chǎn)兒袋鼠式護(hù)理法、新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)等內(nèi)容[1]。與傳統(tǒng)的分娩期母嬰護(hù)理流程相比，EENC能夠改善新生兒健康、降低新生兒死亡率，這可能與其強(qiáng)調(diào)的不少于90 min的母嬰皮膚接觸與延遲斷臍措施能維持新生兒各項(xiàng)生命體征和生理指標(biāo)穩(wěn)定[3-4]，使新生兒更平穩(wěn)地完成從子宮到外界環(huán)境的過渡期有關(guān)。因此，母嬰皮膚接觸與延遲斷臍是EENC的核心技術(shù)。

2 EENC技術(shù)的方法

2.1 早期母嬰皮膚接觸 2014年頒發(fā)的愛嬰醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求，90%以上的新生兒在生后1 h內(nèi)進(jìn)行母嬰皮膚接觸并進(jìn)行早吸吮，母嬰皮膚接觸及早吸吮時(shí)間應(yīng)不少于30 min[5]。而EENC項(xiàng)目中的早期母嬰皮膚接觸主要是指：新生兒娩出后除非必要不常規(guī)行口鼻吸引，迅速在20～30 s內(nèi)完成擦干全身，擦拭過程中評(píng)估新生兒呼吸狀況，如新生兒哭聲好、呼吸正常，撤除濕毛巾后將裸身的新生兒俯臥于產(chǎn)婦裸露的胸腹部，腹部向下，頭偏向一側(cè)，使用毛巾或毛毯覆蓋于新生兒暴露在外的背部，產(chǎn)婦多取半臥位，與嬰兒進(jìn)行肌膚接觸，促進(jìn)新生兒自主尋乳、含乳[6]。足夠時(shí)長(zhǎng)的母嬰皮膚接觸能有效減少低血糖癥、脫水、脫水性發(fā)熱的發(fā)生，同時(shí)能夠降低新生兒生理性體重減輕大于正常值的可能性[7]。因此，在EENC中，建議早期母嬰皮膚接觸的持續(xù)時(shí)間不少于90 min，并且在此期間必須嚴(yán)密觀察新生兒的生命體征及覓食表現(xiàn)，不進(jìn)行其他干擾早期母嬰皮膚接觸的護(hù)理操作，如果嬰兒出現(xiàn)覓乳征象，協(xié)助產(chǎn)婦完成初次母乳喂養(yǎng)。 對(duì)于產(chǎn)時(shí)執(zhí)行母嬰皮膚接觸，新生兒早期基本保健指南推薦越早開始越好。但也有研究顯示，在開展產(chǎn)房早期母嬰皮膚接觸的過程中因人員調(diào)配不充分，3年內(nèi)發(fā)生6例對(duì)新生兒生命安全具有嚴(yán)重威脅的危險(xiǎn)事件，其中包括新生兒窒息[8]。因此，為保證母嬰安全，在進(jìn)行早期母嬰皮膚接觸的過程中，應(yīng)保證經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)且有一定經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員在場(chǎng)；同時(shí)應(yīng)密切對(duì)母嬰生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，提前備好相關(guān)急救物品，若發(fā)生不良事件能夠及時(shí)進(jìn)行干預(yù)處理。

2.2 延遲斷臍 2014年世界衛(wèi)生組織指出，斷臍時(shí)間會(huì)對(duì)新生兒的結(jié)局產(chǎn)生影響，延遲斷臍是應(yīng)被推崇的方法[6]；2017年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)進(jìn)一步提出，針對(duì)正常的足月兒均應(yīng)延長(zhǎng)臍帶結(jié)扎的時(shí)間，即新生兒娩出30～60 s后或待臍帶搏動(dòng)停止后完成斷臍操作[7]。有臨床研究顯示，斷臍時(shí)間延緩至生后2～3 min，可提高新生兒體內(nèi)血紅蛋白和血清鐵的水平；延遲斷臍時(shí)間超過3 min，子宮收縮的力量仍能促使胎盤內(nèi)血液流入新生兒體內(nèi)[9]。因此，為了給新生兒提供更多生命最初的保健，簡(jiǎn)化臨床操作流程，在實(shí)際工作中，助產(chǎn)人員更傾向于等待臍帶停止搏動(dòng)后再進(jìn)行結(jié)扎臍帶的方法；待臍帶停止搏動(dòng)后，在距離臍帶根部2 cm的位置夾閉第一把止血鉗，在距離臍帶5 cm的位置夾閉第二把止血鉗，用剪刀在第一把止血鉗的位置剪斷臍帶，并進(jìn)行結(jié)扎[6]。此外，須保持在無(wú)菌操作臺(tái)上進(jìn)行整個(gè)斷臍過程，并保持臍帶斷端清潔、干燥，這樣有利于縮短臍帶脫落時(shí)間，降低新生兒臍炎的發(fā)生率[10]。

2.3 其他方法 (1)新生兒早期基本保健指南中規(guī)范的產(chǎn)前保健是指由專業(yè)的母嬰保健人員為婦女提供圍生期的護(hù)理保健，以確保母親和胎兒的最佳健康狀況。其主要包括:孕期風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和預(yù)防，妊娠合并或并發(fā)癥的疾病管理，以及健康教育和健康促進(jìn)[11]。(2)EENC項(xiàng)目中的早產(chǎn)兒袋鼠式護(hù)理法是指通過模仿袋鼠照顧幼崽的方式，將早產(chǎn)兒在出生早期直立式地緊貼母親的胸腹部，與母親進(jìn)行肌膚接觸，以起到促進(jìn)其神經(jīng)系統(tǒng)及身體生長(zhǎng)發(fā)育，保證產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定的作用[12]。早產(chǎn)兒袋鼠式護(hù)理法主要被推薦用于所有生命體征穩(wěn)定的早產(chǎn)兒和極低出生體重兒，其包涵了盡可能不間斷的早期母嬰皮膚接觸、純母乳喂養(yǎng)，密切的生命體征監(jiān)測(cè)等。

3 國(guó)外EENC技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 在發(fā)達(dá)國(guó)家中的應(yīng)用 雖未能檢索到發(fā)達(dá)國(guó)家綜合實(shí)施EENC流程的文獻(xiàn)報(bào)告，但為了保障母嬰健康，發(fā)達(dá)國(guó)家亦推薦在自然分娩和剖宮產(chǎn)術(shù)中實(shí)施EENC中的核心技術(shù)，即分娩期母嬰皮膚接觸和延遲斷臍。例如，美國(guó)、西班牙等發(fā)達(dá)國(guó)家的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分娩期實(shí)施母嬰皮膚接觸，以達(dá)到維持新生兒心肺功能穩(wěn)定、減少新生兒低體溫發(fā)生、緩解母親疼痛或不適感的目的[13-15]。此外，美國(guó)產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)提出，EENC技術(shù)中的延遲斷臍可預(yù)防新生兒貧血，其并不增加新生兒病理性黃疸、病理性紅細(xì)胞增多癥等疾病的發(fā)生率，且目前尚未發(fā)現(xiàn)其對(duì)新生兒產(chǎn)生不良影響[7]。美國(guó)、澳大利亞等國(guó)家的學(xué)者均針對(duì)延遲斷臍的應(yīng)用進(jìn)行了研究分析，發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)可減少新生兒貧血發(fā)生率，降低新生兒輸血率[16-17]。鑒于發(fā)達(dá)國(guó)家中獨(dú)立實(shí)施母嬰皮膚接觸或延遲斷臍的相關(guān)研究均提示其能促進(jìn)新生兒健康，因此世界衛(wèi)生組織將這兩項(xiàng)技術(shù)作為EENC流程中分娩期的核心保健措施，并將這些有益于母嬰健康的保健流程向經(jīng)濟(jì)落后的國(guó)家大力推廣，同時(shí)建議在產(chǎn)時(shí)應(yīng)綜合實(shí)施EENC流程，以保證給新生兒提供最優(yōu)化最全面的早期基本保健。

3.2 在非發(fā)達(dá)國(guó)家中的應(yīng)用 EENC技術(shù)由世界衛(wèi)生組織于2013年協(xié)助引入孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率相對(duì)較高的發(fā)展中國(guó)家，以改變母嬰保健專業(yè)人員的觀念為切入點(diǎn)，精準(zhǔn)落實(shí)一系列低成本、不增加產(chǎn)婦與新生兒風(fēng)險(xiǎn)的基本保健措施，達(dá)到了降低新生兒死亡率，提高新生人口身體素質(zhì)的目的。例如，越南某大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2017年綜合實(shí)施EENC流程后，在院期間的純母乳喂養(yǎng)率從49%增加到88%(P<0.001)，早產(chǎn)兒袋鼠式護(hù)理率從52%增加到67%(P<0.001)；由于早期和長(zhǎng)期的母嬰皮膚接觸以及母乳喂養(yǎng)率的顯著上升，新生兒體溫過低和敗血癥的發(fā)生率、入住重癥監(jiān)護(hù)病房的風(fēng)險(xiǎn)均降低，同時(shí)也減少配方奶的使用量，降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月的支出成本與患兒家庭每月奶粉的支出成本[18]。尼加拉瓜通過對(duì)本國(guó)兩個(gè)經(jīng)濟(jì)落后的城鎮(zhèn)試行了EENC項(xiàng)目，僅1年的時(shí)間，其早期母嬰皮膚接觸率上升至92%，早期母乳喂養(yǎng)率由25%增加至81%，延遲斷臍率超過85%，新生兒臍帶護(hù)理的正確率也得到顯著提高，從而改善了早期母嬰皮膚接觸和早期母乳喂養(yǎng)的護(hù)理質(zhì)量[19]。老撾[20]、所羅門群島[21]等國(guó)的調(diào)查研究均顯示，定期對(duì)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行EENC操作流程強(qiáng)化訓(xùn)練，確保其正確實(shí)施，不僅有益于嬰兒的體格發(fā)育，同時(shí)能降低新生兒的死亡率，提高新生人口身體素質(zhì)。伊拉克某醫(yī)院著重落實(shí)了產(chǎn)時(shí)EENC項(xiàng)目中的早期母嬰皮膚接觸，發(fā)現(xiàn)其能縮短首次母乳喂養(yǎng)所需時(shí)間，以及產(chǎn)婦第三產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間[22]。雖然僅使用EENC中某一項(xiàng)技術(shù)也能對(duì)母嬰健康起到促進(jìn)作用，但綜合上述研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療技術(shù)落后的非發(fā)達(dá)國(guó)家而言，相較于單一采用其中某項(xiàng)技術(shù)，產(chǎn)時(shí)綜合實(shí)施EENC流程對(duì)母嬰健康的促進(jìn)作用更為全面。

4 國(guó)內(nèi)EENC技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

4.1 在各級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的應(yīng)用效果 隨著產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量的提高，在提倡溫柔分娩、人性化分娩的同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員也在尋求更具科學(xué)性、人性化的圍生期母嬰護(hù)理支持模式。我國(guó)于2016年引入EENC流程并開展試點(diǎn)工作，經(jīng)北京、陜西省和四川省三地開啟試點(diǎn)工作取得一定成效后，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華護(hù)理學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心于2017年制定了側(cè)重于新生兒從出生至生后24 h之內(nèi)的基本保健建議[5]。建議指南頒布后，其臨床應(yīng)用情況一直備受關(guān)注。山東、廣東、浙江、陜西等地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將EENC流程應(yīng)用于足月兒自然分娩的過程中，結(jié)果顯示，綜合實(shí)施EENC流程能夠穩(wěn)定新生兒體溫，刺激產(chǎn)婦分泌乳汁，促進(jìn)首次母乳喂養(yǎng)的成功，減少產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h的出血量[23-27]。銀川市某醫(yī)院將EENC技術(shù)應(yīng)用于早產(chǎn)兒的陰道分娩中，結(jié)果顯示EENC技術(shù)并不會(huì)威脅早產(chǎn)兒的健康，且其中的臍帶護(hù)理方法有助于降低自然分娩的早產(chǎn)兒臍炎的發(fā)生率[28]。還有調(diào)查研究顯示，在足月兒的剖宮產(chǎn)分娩中綜合實(shí)施EENC流程，可起到降低新生兒低體溫發(fā)生率及新生兒轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房的轉(zhuǎn)科率、減少產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量、縮短首次開奶時(shí)間等作用[27]。由此可見，作為一種產(chǎn)后早期人性化體貼式的護(hù)理模式，在國(guó)內(nèi)實(shí)施EENC技術(shù)也可使新生兒和產(chǎn)婦不同程度地獲益，減少圍生期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

4.2 在推廣應(yīng)用中面臨的挑戰(zhàn) 雖然許多相關(guān)臨床實(shí)踐研究均證實(shí)了EENC對(duì)母嬰健康均有促進(jìn)作用，但楊柳金行等[29]對(duì)我國(guó)北京、陜西、四川和內(nèi)蒙古四省市66名產(chǎn)婦進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，發(fā)現(xiàn)只有36.24%的產(chǎn)婦表示出生后與新生兒進(jìn)行了母嬰皮膚接觸，其中持續(xù)時(shí)間大于90 min只占19.70%；另訪談的164名產(chǎn)婦中，有62.20%的產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間晚于生后90 min。另一項(xiàng)針對(duì)10所不同級(jí)別(省、市、縣級(jí))的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查顯示[30]，與世界衛(wèi)生組織推薦的EENC措施相比，僅有30%的醫(yī)院采取延遲斷臍，13%的醫(yī)院實(shí)行持續(xù)不間斷的母嬰皮膚接觸，17%的醫(yī)院在完成首次母乳喂養(yǎng)后再進(jìn)行常規(guī)的新生兒體檢操作。雖然迄今為止，我國(guó)已在寧夏、青海、四川、貴州、河南和湖南等省份多家醫(yī)院引入了EENC技術(shù)，但其在全國(guó)范圍內(nèi)的推廣普及效果仍不是很理想。檢索知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等中文數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)現(xiàn)，綜合實(shí)施EENC流程的文獻(xiàn)報(bào)告僅有20余篇，且多為中西部地區(qū)的國(guó)家試點(diǎn)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)或經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)、流動(dòng)人口量大的縣市，廣西壯族自治區(qū)等少數(shù)民族聚集地未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告。羅琳雪等[31]針對(duì)廣西經(jīng)濟(jì)較落后的少數(shù)民族地區(qū)的調(diào)查顯示，該地區(qū)農(nóng)村育齡期婦女對(duì)如何科學(xué)母乳喂養(yǎng)的知識(shí)需求率較高，但對(duì)孕產(chǎn)期保健知識(shí)總體知曉率并不高。這可能與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)條件基礎(chǔ)薄弱及少數(shù)民族婦女對(duì)圍生期保健存在一些不科學(xué)的民俗認(rèn)識(shí)有關(guān)。如何提高孕產(chǎn)婦對(duì)自我保健及新生兒保健的意識(shí)，規(guī)范產(chǎn)前保健流程，針對(duì)少數(shù)民族聚集、經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)構(gòu)建本土化EENC流程干預(yù)模式，對(duì)于提高母嬰皮膚接觸及母乳喂養(yǎng)的依從性、提高延遲斷臍與臍帶護(hù)理的質(zhì)量，嬰幼兒的短期乃至遠(yuǎn)期的生長(zhǎng)發(fā)育，皆具有深遠(yuǎn)的意義。

5 小結(jié)與展望

國(guó)內(nèi)外許多研究均證實(shí)EENC技術(shù)對(duì)早期母嬰情感交流、新生兒生理功能、母乳喂養(yǎng)具有重要意義。包括我國(guó)在內(nèi)的許多發(fā)展中國(guó)家都在大力推廣這一舉措，但是國(guó)內(nèi)有關(guān)EENC臨床應(yīng)用的研究報(bào)告數(shù)量仍然較少，都屬于小樣本調(diào)查，且受民族地域文化差異的限制，在推廣應(yīng)用中存在一定局限性。這些都有待將來(lái)進(jìn)行更多大樣本、多層面的調(diào)查統(tǒng)計(jì)研究，以便制定更具針對(duì)性的適合各地域風(fēng)俗特點(diǎn)的EENC流程和解決各種影響因素的方案。從管理者角度出發(fā)，可加大對(duì)邊遠(yuǎn)地區(qū)基層護(hù)理人員培訓(xùn)的投入力度，增加專業(yè)母嬰保健人員的數(shù)量；從孕產(chǎn)婦方面著手，可通過線上或線下宣教方式從孕期開始普及EENC的重要性，增加其對(duì)EENC流程的理解及配合醫(yī)務(wù)人員完成EENC流程的信念；從母嬰保健技術(shù)人員角度看，我們應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)更新理念，盡我們所能地使更多的母嬰從EENC中受益。