膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療中“筋性止痛藥”的應用經驗探討

高慶霞， 劉春山， 劉菏婧， 周寶宸， 張曉帆

(山東省醫(yī)學科學院頸肩腰腿痛醫(yī)院，濟南 250062)

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是一種以退行性病理改變?yōu)榛A的骨傷科常見病、多發(fā)病和難治病，多發(fā)于中老年人，以膝部疼痛、彈響、積液、功能受限等臨床表現(xiàn)為主，患病率不斷升高[1]，治療如不及時則會導致關節(jié)畸形甚至殘廢。據(jù)統(tǒng)計，每年接受關節(jié)置換的患者數(shù)量在20萬人次左右[2]。膝關節(jié)炎屬于中醫(yī)學“骨痹”“筋痹”“膝痹”等范疇，其所致疼痛是患者最迫切希望解決的癥狀。西醫(yī)多強調關節(jié)軟骨損傷引起疼痛，故針對軟骨治療效果反復且不理想。劉春山教授立足經筋理論近30年，在臨床實踐中總結了以經筋理論為指導的中醫(yī)內治和外治法，廣泛運用于各類骨關節(jié)及軟組織疾病的臨床治療，尤其在治療膝骨性關節(jié)炎時，“筋性止痛藥”補骨脂、海風藤、狗脊、蘇木、雞血藤、制天南星的外用貼敷療法，對于針刺不耐受或者止痛不理想的患者療效較為顯著，現(xiàn)對KOA治療中“筋性止痛藥”的應用經驗總結如下。

1 “筋性止痛藥”的概念

表1示，劉春山常使用補骨脂、海風藤、狗脊、蘇木、雞血藤、制天南星6味藥進行經筋外治，對于針刺效果不理想或針刺不能耐受的患者具有良好的治療效果，且藥理研究已證實上述藥物的單體成分均具有顯著的鎮(zhèn)痛作用[3-9]。此外在應用中，劉春山更加注重通過五臟調經筋以治療膝骨性關節(jié)炎引發(fā)的慢性疼痛，總結經筋療法體系中具有特色經驗的鎮(zhèn)痛中藥，不僅“通經”也可“通筋”的作用，并提出“筋性鎮(zhèn)痛藥”的概念。

表1 6味常用筋性鎮(zhèn)痛藥比較

2 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病因病機

劉春山認為KOA產生的主因是筋傷，即膝關節(jié)附屬肌腱、肌肉、韌帶、滑囊等軟組織損傷，中醫(yī)一般將其稱為膝痹[10]。其病因不外乎外傷、勞損、風寒濕邪等，以及肌肉、韌帶斷裂而產生的無菌性炎癥及膝部毛細血管破損而形成的局部瘀血。經筋學理論認為，膝關節(jié)周圍的軟組織是人體活動時的受力點，在運動中最容易受到非生理性活動損傷，這些組織在反復的損傷和修復過程中形成黏連、瘢痕等，對經絡形成機械性卡壓，阻滯氣血運行，使長期的津液外滲、聚沫浸潤、血不循經、瘀血阻絡，從而出現(xiàn)病理性“橫絡”導致疼痛。這種“橫絡”一般認為是已經機械化的纖維組織，包括條索、結節(jié)、黏連、骨性贅生物等[11]，直接或間接地嵌壓神經、血管等組織，影響經絡氣血運行[12]。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所述：“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經，令之不通?！?/p>

此外，痰濕與瘀血也是KOA的重要病因，而這與“橫絡”也有著密切關系[13-14]。多數(shù)膝骨性關節(jié)炎患者通過核磁共振檢查多能發(fā)現(xiàn)不同程度的關節(jié)腔積液。西醫(yī)認為，關節(jié)腔積液是關節(jié)退行性病變引起的病理性代謝產物，而對應于經筋學，橫絡阻于經筋、經脈影響津液輸布，津液外滲聚而為痰，而關節(jié)腔積液即是“痰”。同時，“不通則痛，不榮則痛”，即是“橫絡”阻隔，氣血通行不暢，血溢脈外，形成瘀血等病理產物以致疼痛。

3 基于經筋辨治“筋性止痛藥”的使用

經筋引申為機體的關節(jié)及其附屬聯(lián)絡及維持穩(wěn)態(tài)運動平衡的組織，主要作用便是產生姿勢性張力和運動。關節(jié)的滑利運動與正常的樞機運轉取決于經筋生理的正常發(fā)揮，反之亦然，通過調整經筋亦可改善關節(jié)的運動。在診療中，劉春山不局限于解剖位置及經筋、經脈選穴，四診合參、整體審查，辨別經脈與經筋，分筋辨治。

3.1 足陽明、足太陰經筋辨治

在臨床中，多數(shù)膝骨性關節(jié)炎患者無明顯血瘀征象，但劉春山認為以化瘀之藥行通痹之效，目的不在化瘀而在于疏通經筋氣血。足陽明為多氣多血之經，故治療多從足陽明經筋入手，應采用“活血化瘀”的原則。且脾胃為水谷之海，居中土而傍四方，津液之輸布賴其氣機之升降，疏通脾胃系統(tǒng)、水谷之海和膝關節(jié)周圍經筋的氣血循行，疏筋通脈，活血止痛，祛痰除濕，利水消腫，筋脈并治，消除以膝關節(jié)積液為代表的頑痰緩解疼痛，達到“通則不痛”的效果。

劉春山以“健脾化痰”為治療原則，在常使用的6味“筋性鎮(zhèn)痛藥”中，3味藥行脾經，且重點使用了制天南星，其燥濕豁痰之力甚劇，專攻怪痰，恰對應于膝骨性關節(jié)炎的頑痰怪癥。以辨證經筋為依據(jù)，以補骨脂、蘇木、制天南星為君，和膏貼敷可得疾瘥。

3.2 足厥陰經筋辨治

在臨床中發(fā)現(xiàn)，90%的膝骨性關節(jié)炎患者出現(xiàn)膝內側疼痛，查體結筋病灶點均在脛骨內髁附近，這正是足厥陰之筋循行之處。而《素問·六節(jié)藏象論篇》：“肝者，其充在筋?！庇帧端貑枴そ浢}別論篇》：“散精于肝，淫氣于筋?！笨梢姼沃鹘睿淠厩?，暢達以輸精于筋，抑郁則筋失濡潤。在治療中，通過影響膝關節(jié)周圍足厥陰經筋的功能，布舉津液濡養(yǎng)經筋，使筋得養(yǎng)以緩解疼痛，符合“肝主筋”的論述，所以在治療上亦可從肝和足厥陰經筋論治。

在劉春山常使用的6味“筋性鎮(zhèn)痛藥”中，狗脊、海風藤、蘇木、雞血藤、制天南星均歸于足厥陰肝經之經筋，可見足厥陰經筋在本經筋病證乃至整個經筋系統(tǒng)病證的發(fā)病與辨治中都舉足輕重。膏敷足厥陰之經筋，可疏肝行氣、活血養(yǎng)筋，治療膝周經筋之病證并賴此發(fā)揮。

3.3 足三陽、足三陰經筋膝部筋結點的選用

表2示，在結筋病灶點進行施治，或與穴位重疊，或是某個線性區(qū)域，或在骨性標志的表面，列出足三陽、足三陰經筋膝部結筋病灶點名稱及定位[15]。圖1A示，其中，膝內側疼痛多選用髎膝間、髎髎次、膝關次、陰陵上；圖1B示，膝外側疼痛多選合陽次、成腓間、腓骨小頭、髕上。

表2 選用經筋膝部結筋病灶點名稱及定位

圖1 A. 膝間、髎髎次、膝關次、陰陵上；B. 成腓間、腓骨小頭

3.4 “筋性止痛藥”的具體使用方法

十二經筋的分布范圍與十二經脈大體一致且相伴而行，全身筋肉參照經絡分布部位也分為手足三陰三陽[9]，二者在結構、生理、病理以及診療方面存在異同[16]，但二者相伴循行，在生理上相互依存，病理上相互影響，經脈主內而經筋主外，補充了十二經脈的不足，同時經筋又受經脈氣血的濡養(yǎng)。故藥物的歸“經”不僅指的是經脈亦指經筋，亦可針對經筋病證治療[17]。

在治療時，并不是將膏藥貼敷于膝骨周邊的穴位或是經絡，而是首先依據(jù)相應經筋的病理部位進行辨證，然后將藥物貼敷于相應經筋的結筋病灶點，12 h更換1次，以不痛為度。所選取的中藥也是具有“歸經筋”的特點，其中部分中藥有明確的鎮(zhèn)痛作用，并在診治膝骨性關節(jié)炎等經筋疾病中效果明顯。

4 典型病案

患者，女，51歲，左膝疼痛2年，加重2個月，內側痛甚不能行走，需他人幫扶。左膝MRI示膝關節(jié)內側半月板損傷，膝關節(jié)腔少量積液，左膝關節(jié)退行性變。經封閉、針刺、按摩等方法治療均不見效，劉春山給予中藥外敷治療，選穴髎膝間、髎髎次、委陽次、合陽次、陰陵上、髕下、脛骨內髁棘、髕內。將6味藥物等量磨粉后，用少許白酒攪拌成膏狀，貼敷于以上穴位，12 h更換1次，3 d為1個療程。治療1周后患者自行前來表示膝關節(jié)內側疼痛基本消失，囑避免勞累，繼續(xù)貼敷2個療程，后期電話回訪，患者已能正常勞作，膝關節(jié)疼痛癥狀基本消失。

5 總結

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是臨床常見的疾病，由于其部位的靈活性常導致病灶的相互摩擦、軟組織產生無菌性炎癥，致使關節(jié)局部的疼痛甚至關節(jié)腔積液。西醫(yī)常以封閉、注射玻璃酸鈉、抽取關節(jié)積液等治療為主，這些療法只是暫時性減小關節(jié)摩擦產生的傷害，并未從根本上改善疼痛等問題。

劉春山在治療上不局限于經脈，多從經筋的氣血痰瘀入手，以經筋理論為核心，選取相應歸筋中藥，采用循行經過患處的結筋病灶點，對癥治療膝痹引起的疼痛，臨床收效顯著。同時劉春山在多年的臨床中總結歸納“筋性止痛藥”，不僅從一個新的角度認識藥物外治的機理與途徑，也為不耐受針刺或者止痛效果不理想的膝痹患者提供了有效方法和途徑，以減輕疼痛和腫脹，提高生活質量。