產(chǎn)氣莢膜梭菌感染致足氣性壞疽1例報告并文獻分析

李曉哲 張玉芹 石翠明 李釗 史華芳 劉利華

作者單位：272000 山東濟寧，濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院檢驗科（李曉哲、石翠明、劉利華），檢驗輸血科（張玉芹），呼吸一科（李釗），手足外科（史華芳）

產(chǎn)氣莢膜梭菌感染引起的氣性壞疽侵入機體后會引起一種嚴重急性特異性感染，目前在臨床患者中已很難見到，因為該病發(fā)病急、進展快，來勢兇猛，所以需要微生物檢驗工作者為臨床盡早提供準確的診斷依據(jù)，讓患者得到有效的治療，從而大大降低病死率，有報道顯示，該菌引起感染的病死率可高達40%［1-2］。在外傷患者深部創(chuàng)傷合并感染時，徹底清創(chuàng)的同時須進行細菌學檢驗和需氧與厭氧菌培養(yǎng)。2018年6月8日，本院手足外科收治1例產(chǎn)氣莢膜桿菌感染足氣性壞疽患者，經(jīng)清創(chuàng)聯(lián)合抗感染治療后好轉，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

1.1入院原因 患者男性，77歲，10年前右眼外傷后失明。因“左足扎傷后流膿、發(fā)臭1 d”入院。

1.2?？茩z查 左足背可見0.8 cm竇道，持續(xù)有膿性暗褐色惡臭味分泌物流出，周圍紅腫，皮溫高，皮膚約4 cm×3 cm面積發(fā)黑，趾端血運稍差，活動受限。

1.3入院診斷 左足扎傷后感染、壞疽。

1.4治療處理 患者于2018年6月18日15：42在腰硬聯(lián)合麻醉下行足筋膜切除術（左足）+創(chuàng)面負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）+皮膚和皮下壞死組織切除清創(chuàng)術。術中可見左足背0.8 cm竇道，皮膚4 cm×3 cm面積壞死缺損，筋膜壞死，間隙有大量褐色膿性惡臭味分泌物。給予反復擦洗皮膚、清除皮紋內污物、修剪挫傷皮緣、剪除挫傷失活軟組織、反復交替沖洗、創(chuàng)面內污染軟組織徹底清創(chuàng)并行VSD等處理。術中出血約20 mL，未輸血，輸液量850 mL，術中未排尿。6月21日檢測厭氧菌為產(chǎn)氣莢膜梭菌，需氧菌為雜菌。更換為青霉素及甲硝唑聯(lián)合抗感染，并給予局部沖氧、持續(xù)負壓引流沖洗等治療。6月22日，一般細菌培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗結果顯示陰溝腸桿菌陽性，可見較少革蘭陰性（Gram negative，G-）桿菌，大腸埃希菌陽性。6月26日停止VSD后換藥，可見傷口皮緣壞死，有少量分泌物，清理壞死組織及分泌物后清潔換藥，傷口產(chǎn)氣莢膜梭菌感染不明顯，氧氣持續(xù)沖洗有效，局部應用生長因子促進傷口肉芽生長。結合細菌培養(yǎng)結果考慮使用青霉素效果不佳，停用青霉素及甲硝唑，調整為哌拉西林他唑巴坦治療后感染控制較前好轉，需要植皮治療，伸趾肌腱缺損，局部肉芽新鮮。于7月6日14：55在腰硬聯(lián)合麻醉下行皮片取皮術（左足）+游離植皮術（左足）+皮膚和皮下組織感染清創(chuàng)術，反復擦洗皮膚，清除皮紋內污物，修剪挫傷皮緣，剪除挫傷失活軟組織，清除污物，反復交替沖洗，創(chuàng)面內污染軟組織徹底清創(chuàng)，自同側小腿取全厚皮片，供區(qū)直接縫合，植皮后給予加壓包加壓?；颊哂?月7日好轉出院。

2 樣本采集

患者病足感染情況見圖1，臨床醫(yī)生無菌操作采集膿性分泌物立即送檢。

3 鏡檢鑒定

無菌操作采集膿性分泌物立即接種于血瓊脂平板，放入?yún)捬醮杏?5 ℃培養(yǎng)。厭氧培養(yǎng)24 h有細菌生長，菌落直徑為2～5 mm，平板上可見灰白色、邊緣鋸齒狀、圓形大菌落，有雙層溶血環(huán)，內層完全溶血，外層不完全溶血（見圖2～3）。膿性分泌物直接涂片行革蘭染色，檢出革蘭陽性（Gram positive，G+）粗大桿菌，兩端鈍圓（見圖4），油鏡下觀察可見粗大桿菌，為產(chǎn)氣莢膜梭菌，其內均可見明顯莢膜（見圖5）。

圖3 產(chǎn)氣莢膜梭菌培養(yǎng)血平板雙溶血環(huán)現(xiàn)象

圖4 高倍鏡下觀察產(chǎn)氣莢膜梭菌（革蘭染色）

圖5 油鏡下觀察產(chǎn)氣莢膜梭菌（革蘭染色 高倍放大）

4 培養(yǎng)特點

產(chǎn)氣莢膜梭菌不是嚴格的專性厭氧菌，對分子氧的耐受能力較強，因此在微需氧的環(huán)境中也能生長［1］。產(chǎn)氣莢膜梭菌在35 ℃空氣中也可生長，在血瓊脂平板上呈現(xiàn)雙溶血環(huán)，在卵黃瓊脂平板上產(chǎn)生卵磷脂酶, 并在石蕊牛乳上產(chǎn)生洶涌發(fā)酵現(xiàn)象。

5 生化特性

產(chǎn)氣莢膜梭菌反應活潑，能迅速分解牛乳中培養(yǎng)基的乳糖產(chǎn)酸、產(chǎn)氣，使酪蛋白凝固，將凝固的酪蛋白沖成蜂窩狀，稱為“洶涌發(fā)酵”現(xiàn)象。見圖6。

圖6 產(chǎn)氣莢膜梭菌“洶涌發(fā)酵”現(xiàn)象

6 儀器鑒定

挑取菌落使用Vitek 2 Compact全自動微生物鑒定儀（法國生物梅里埃公司）鑒定為產(chǎn)氣莢膜梭菌（鑒定編碼：0407545232522，id：98%）。

7 討論

產(chǎn)氣莢膜梭菌廣泛存在于自然界，尤以泥土和人畜糞便中常見。人類感染此菌不僅可引起氣性壞疽，還會引起食物中毒、壞死性腸炎等感染性疾?。?］。據(jù)美國疾病預防控制中心數(shù)據(jù)顯示，除彎曲菌和沙門菌可引起細菌性食物中毒外，產(chǎn)氣莢膜梭菌已成為又一大引起細菌性食物中毒的病原菌［4］。自2009年4月1日起，我國《飲用天然礦泉水》（GB/T8538-2008）檢驗方法中新增了產(chǎn)氣莢膜梭菌的檢測［5］。感染氣性壞疽主要由人體抵抗力下降引起，人類感染的氣性壞疽中，約80%由產(chǎn)氣莢膜梭菌引起，還有20%由其他梭菌引起。產(chǎn)氣莢膜梭菌產(chǎn)生5種毒素（主要是A～E型），其中A型毒素主要引起氣性壞疽和食物中毒。根據(jù)該菌的不同類型毒素組合，可產(chǎn)生16種毒素，主要的α毒素是強效溶血毒素，可導致局部組織壞死并大量產(chǎn)氣，同時伴有肢體嚴重腫脹和劇烈疼痛，嚴重者會引起血管內溶血，甚至造成患者迅速死亡［6-7］。

產(chǎn)氣莢膜梭菌能侵入局部組織快速繁殖并產(chǎn)生各種毒素和侵襲酶，受累組織在8～10 h內可發(fā)生廣泛腫脹和變性壞死，如果毒素被機體吸收，患者會很快出現(xiàn)溶血性貧血、黃疽、血紅蛋白尿、酸中毒等癥狀，在12～24 h內可能會在全身迅速惡化［8］，所以對該病盡早做出明確診斷，搶先對癥治療具有重要意義。產(chǎn)氣莢膜梭菌進入機體后導致發(fā)病需要一定的時間，有研究顯示，感染創(chuàng)口在發(fā)病6～8 h內進行有效清創(chuàng)可避免創(chuàng)傷性氣性壞疽的發(fā)生［9］。還有文獻報道，血培養(yǎng)陽性所致膿毒癥中產(chǎn)氣莢膜梭菌可有3%的陽性率，但感染后患者病情常迅速惡化，若不能及時診斷，病死率高達70%～100%［8］。另外在糖尿病患者中，感染產(chǎn)氣莢膜梭菌常會引起產(chǎn)氣性肝膿腫，還可能出現(xiàn)大量血管內溶血，造成患者在數(shù)小時內死亡，因此微生物室及時準確地提供檢驗結果，為臨床診斷提供可靠依據(jù)，從而合理應用抗菌藥物并積極手術對感染產(chǎn)氣莢膜梭菌的患者尤其重要［10］。目前采用的治療方法主要是靜脈給予高劑量青霉素、外科手術治療以及高壓氧治療［11］。本例患者因及時就診并送檢足部膿液厭氧培養(yǎng)，明確了產(chǎn)氣莢膜梭菌感染，抓住了最佳治療時機，最后該患者好轉出院，隨訪1個月，預后良好。

產(chǎn)氣莢膜梭菌在破損傷口組織傳染，因此在進行外科手術時，一定要避免患者之間造成交叉感染，防止引起院內傳播，如果出現(xiàn)氣性壞疽或可疑氣性壞疽患者，應立即按院內傳染病程序上報，同時臨床醫(yī)生應嚴格遵循采樣流程，微生物室人員要進行厭氧培養(yǎng)和微生物鑒定，為臨床明確診斷提供可靠依據(jù)。目前氣性壞疽較少見，一旦出現(xiàn)應立即報告醫(yī)院感染管理科，安排專職人員到相關科室現(xiàn)場督察和指導，規(guī)范病區(qū)的隔離、消毒及防護工作。

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