人乳頭瘤病毒和液基薄層細胞聯(lián)合檢測在宮頸癌篩查中的臨床應用

殷先堯 陸勤云 方芳 夏成宏 周園

作者單位：231200 安徽合肥，肥西縣中醫(yī)院檢驗科（殷先堯、周園），婦產(chǎn)科（陸勤云、夏成宏）

241001 安徽蕪湖，皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院檢驗科（方芳）

宮頸癌是臨床高發(fā)的婦科腫瘤［1］，它與人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）的密切關系已經(jīng)得到廣泛認可［2-3］。HPV感染是宮頸癌及其癌前病變發(fā)生的主要危險因素［4］。由于HPV的感染特性以及宮頸癌及其癌前病變的發(fā)展進程較慢，為宮頸癌的預防提供了時機［5］。將液基薄層細胞檢測（thinprep cytologic test，TCT）與目前通用的泊塞斯達診斷系統(tǒng)（the Bethesda system，TBS）相結合，是當前用于篩查宮頸癌及其癌前病變的重要方法。TCT和HPV檢測均為臨床常用的宮頸癌篩查技術［6］。由于采用的技術原理有區(qū)別，所以兩種方法的臨床應用也各有優(yōu)點和缺點。本研究以病理組織學診斷為確診標準，通過對患者同時進行TCT和HPV檢測，比較兩種方法的敏感度和特異度，分析二者聯(lián)合檢測在宮頸癌及癌前病變篩查中的應用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象及一般資料 選擇2020年11月—2021年4月在本院進行宮頸癌篩查的109名受檢者作為研究對象，年齡20～63歲，平均（39.8±8.0）歲。受檢者均有性生活史，無子宮頸錐切、子宮切除手術史，無急性生殖道炎癥等病史。

1.2檢查方法 受檢者實施檢查前3 d內(nèi)勿行陰道沖洗，不使用陰道內(nèi)藥物，24 h內(nèi)禁止性行為，在非經(jīng)期檢查。所有受檢者均行TCT檢查、HPV分型檢測和陰道鏡下宮頸病理組織學活檢。從109名受檢者中抽取53名聯(lián)合應用TCT和HPV檢測。

1.2.1HPV基因分型檢測

1.2.1.1宮頸細胞取樣 由臨床醫(yī)生取樣，將取樣刷放入加有專用保存液的取樣管中。標本置于4 ℃冰箱保存，在7 d內(nèi)檢測。

1.2.1.2HPV分型檢測步驟 ① DNA分離和提??；② 聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）擴增；③ 核酸分子導流雜交。所需試劑由潮州凱普生物化學有限公司提供。

1.2.2TCT檢測 采用膜式TCT方法制片后，由病理科細胞學醫(yī)師閱片，出具報告并進行分析。

1.2.3病理學檢查 陰道鏡下多點取材行病變處活檢。陰道鏡檢查未見異常者行0、3、6、9點活檢。將標本置于盛有10%甲醛溶液的標本瓶中保存送檢。

1.3診斷標準

1.3.1TCT 采用TBS分類標準［7］進行診斷，入選病例分為良性反應性改變（輕、中、重度炎癥）、非典型鱗狀細胞病變（atypical squamous cell of undetermined significance，ASCUS）、低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（lowgrade squamous intraepithclial lesion，LSIL），高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithclial lesion，HSIL）。TCT陰性為良性反應性改變；TCT陽性為ASCUS、LSIL和HSIL。

1.3.2HPV基因檢測 無論檢出何種型別，只要出現(xiàn)HPV陽性結果即判定為陽性。

1.3.3病理組織學活檢 高度病變?yōu)閷m頸上皮內(nèi)瘤樣病變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）Ⅱ度及以上，包括CINⅡ度、CINⅡ～Ⅲ度、CINⅢ度、宮頸浸潤癌；低度病變?yōu)槁匝装Y、CINⅠ度及CINⅠ～Ⅱ度。以病理檢測結果為確診標準。

1.4倫理學 本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》倫理準則，并通過肥西縣中醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：20210506），對患者的檢測均獲得過本人或家屬的知情同意。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗。對P＞0.05的結果采用Kappa指數(shù)對兩種方法進行一致性分析，Kappa值0.40～0.75為中、高度一致，＞0.75為一致性極好，＜0.40為一致性較差。繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）并計算曲線下面積（area under curve，AUC），分析TCT、HPV單獨與聯(lián)合檢測的診斷效能。

2 結果

2.1TCT檢測與病理組織學活檢診斷結果的比較TCT檢測陽性37例，其中ASCUS 21例，LSIL 7例，HSIL 9例。TCT檢測與病理組織學活檢診斷結果的符合率分別為：慢性炎癥94.9%（37/39）；低級別CIN 90.0%（9/10），高級別CIN 51.1%（23/45），宮頸癌73.3%（11/15）。TCT與病理組織學診斷結果比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝42.983，P＜0.01）。見表1。

表1 TCT檢測與病理組織學活檢診斷結果的比較

2.2HPV基因分型與病理組織學活檢診斷結果的比較 HPV與病理組織學活檢診斷結果的符合率分別為：慢性炎癥56.4%（22/39），低級別CIN 40.0%（4/10），高級別CIN 95.6%（43/45），宮頸癌93.3%（14/15）。HPV檢測與病理組織學診斷結果比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝83.283，P＜0.01）。見表2。

表2 HPV檢查與病理組織學活檢診斷結果的比較

2.3 TCT和HPV聯(lián)合檢測與病理組織學活檢診斷結果的比較 53份標本中，兩種檢查結果一致的標本數(shù)為49份，符合率為92.5%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。聯(lián)合檢測與病理組織學活檢診斷結果的一致性極好（Kappa值為0.862）。見表3。

表3 TCT和HPV聯(lián)合檢測與病理組織學活檢診斷結果的比較

2.4TCT、HPV單獨與聯(lián)合檢測的診斷效能 TCT和HPV聯(lián)合檢測診斷宮頸癌的AUC為0.763〔95%可信區(qū)間（95%CI）為0.670～0.835〕，明顯高于TCT和HPV單獨檢測（AUC分別為0.352、0.732，95%CI分別為0.249～0.430、0.650～0.818），差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見圖1，表4。

圖1 TCT、HPV單獨及聯(lián)合檢測診斷宮頸癌的ROC曲線

2.5HPV感染亞型與宮頸病變程度的關系 本研究109例患者中，有HPV多型別復合感染24例，HPV陰性29例，HPV單一型別感染56例。單一型別感染中，有我國居民常見型別感染1例，低危型別感染1例，高危型別感染54例，其中在單一型別和多型別復合感染中，以HPV 16型的感染比例最高〔56%（45/80）〕。高級別CIN和宮頸癌患者單一型別HPV感染中，HPV 16型感染比例高達64%（32/50），低級別CIN和慢性炎癥組中HPV 16型感染比例為41%（20/49）。

3 討論

HPV與宮頸病變之間的關系已經(jīng)明確［8］，但從宮頸病變發(fā)展到浸潤性宮頸癌是一個漸進的連續(xù)發(fā)展過程，它的自然演變（從低度上皮瘤變到高度上皮瘤變，直至浸潤性宮頸癌）一般需要10年左右。HPV通過破壞宿主細胞的蛋白質調(diào)控引起染色體結構不穩(wěn)定，從而導致細胞基因突變，隨著時間的推移累積進而發(fā)展為癌癥［9］。

有大量研究和實驗結果表明，嚴重威脅女性健康的宮頸癌是目前唯一可經(jīng)醫(yī)學干預使其發(fā)病率和病死率下降的惡性腫瘤，而且CIN具有進一步惡變或逆轉為正常的雙重性［10］。癌前病變的早期診斷和治療對預防宮頸癌發(fā)生以及降低病死率具有重要意義。TCT和HPV檢測是兩種常用的宮頸癌篩查技術。TCT檢查彌補了傳統(tǒng)檢測方法操作上的缺陷，標本取出后立即放入細胞保存液中，充分保留取材器上的標本，經(jīng)全自動制片使高質量、超薄層的細胞固定于載玻片上，明顯提高了洗片滿意率及異常細胞檢出率。

TCT檢測技術采用TBS診斷系統(tǒng)，能客觀反映異常細胞的形態(tài)學改變。Zur Hausen等［11］首次提出了女性生殖道HPV感染與宮頸癌有關。經(jīng)過多年研究，現(xiàn)已明確HPV感染是導致宮頸癌及CIN的主要原因［12-13］。導流雜交檢測HPV-DNA的基本原理是將特定探針固定于DNA低密度芯片膜中，使待測標本的PCR擴增產(chǎn)物經(jīng)負壓導流穿過芯片膜并與膜中互補的探針結合，再經(jīng)顯色獲得直觀可見的結果。與傳統(tǒng)方法相比，導流雜交法快速、敏感，檢查成本較低。

本研究中，TCT檢測診斷宮頸癌的敏感度為56.7%，假陰性率為43.3%，特異度為93.9%，假陽性率為6.1%，與病理組織學活檢診斷結果的符合率為73.4%，說明TCT檢測的敏感度有限但特異度較高。TCT檢查細小病灶易漏診，不僅與病灶的大小和部位有關，還有賴于操作者是否經(jīng)過嚴格的訓練和具有豐富的經(jīng)驗。本研究結果顯示，TCT檢查的假陰性率較高，尤其是在高級別CIN及宮頸癌的診斷中存在一定程度的漏診，這會貽誤治療的最佳時機，造成嚴重后果。因此，TCT檢測雖是宮頸癌及癌前病變篩查的有效方法，但其假陰性率較高，敏感度較低，降低了其在臨床中的應用價值。

本研究結果顯示，HPV檢測的敏感度為95.0%，特異度為53.1%，假陰性率為5.0%，假陽性率為46.9%，與病理組織學診斷結果的符合率為76.1%。說明HPV檢測的特異度較低但敏感度較高。這與分子生物學檢測的高敏感度以及HPV病毒感染人體的特性有關。有研究顯示，80%的HPV初次感染者可通過機體自身免疫力清除病毒，持續(xù)感染才會造成宮頸病變［14］。另外，有部分患者感染了HPV，但宮頸細胞形態(tài)學檢查無法發(fā)現(xiàn)病毒存在，或病毒確已在宿主細胞中復制，但此時尚未出現(xiàn)細胞形態(tài)學改變。如果不對此類患者加以監(jiān)測治療，宮頸細胞病變發(fā)生的可能性就會增大，甚至發(fā)生宮頸癌變。HPV陽性表明宮頸高度病變的存在或將來有可能發(fā)展為宮頸癌，HPV陰性則意味著發(fā)生宮頸癌的概率較低。有研究顯示，連續(xù)2次HPV檢測陽性者10年內(nèi)CINⅢ度病變的發(fā)生率為20%；連續(xù)2次HPV檢測陰性者10年內(nèi)CINⅢ度病變的發(fā)生率僅為2.3%，5年內(nèi)僅為0.5%［15］。宮頸HPV檢測具有高敏感性、高陰性預測值的特點，是宮頸癌及癌前病變篩查的有效方法，但其假陽性率較高，容易造成過度治療和患者不必要的恐慌［16］。

本研究中，單獨檢測HPV或TCT與病理組織學活檢診斷結果比較差異均有統(tǒng)計學意義，表明兩種方法在宮頸癌篩查中都有一定不足，但二者聯(lián)合應用的敏感度和特異度都得到了提高，與病理組織學活檢診斷結果的符合率為92.6%，一致性極好。

本研究15例宮頸癌患者中，除1例HPV檢測為陰性外，其余14例皆為高危型別感染，說明高危型HPV感染與宮頸癌有關。HPV 16型單一型別感染比例在HPV陽性的高級別CIN和宮頸癌患者中高達64%，在HPV陽性的低級別CIN和慢性炎癥患者中感染比例為41%，說明宮頸病變程度越高，HPV 16型感染比例也越高。有資料顯示，HPV 16型感染是宮頸病變的危險因素，且主要誘發(fā)鱗癌［17］。

綜上所述，本研究納入的109例宮頸病變患者中，HPV 16型的感染率最高。TCT和HPV聯(lián)合檢測可提高宮頸癌篩查的準確度、敏感度和特異度。兩種方法互為補充，是目前較完善的宮頸癌篩查方案，具有較高的臨床應用價值［18］。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突