創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 (PTSD)知多少

在個體的生活中，創(chuàng)傷性事件是非常常見的。全球范圍的流行病學(xué)研究顯示，超過70%的個體在一生中至少會經(jīng)歷一次創(chuàng)傷性事件，且有30.5%的個體經(jīng)歷四次及以上的創(chuàng)傷性事件。中國是一個自然災(zāi)害多發(fā)的國家，世界1908-2008年死亡人數(shù)最多的十大自然災(zāi)難中有四場發(fā)生在中國，一般年份中國受災(zāi)害影響的人口約2億人。除重大自然災(zāi)害外，一般性的人為災(zāi)害在我國也很常見。中國傷害預(yù)防報告顯示，全國每年各類傷害發(fā)生約2億人次，因傷害死亡人數(shù)約70萬-75萬人，平均每天2000人。

創(chuàng)傷事件對心理健康的影響

創(chuàng)傷性事件會給親歷者造成巨大的心理影響，引發(fā)一系列的心理健康問題，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）是其中最常見、最嚴(yán)重的一種特異性心理疾患。PTSD是個體暴露于異乎尋常的威脅性、災(zāi)難性事件后所發(fā)生的持續(xù)的、嚴(yán)重的心理疾患。

世界衛(wèi)生組織（WHO）在24個國家中開展的流行病學(xué)調(diào)查顯示，在一般民眾中PTSD的發(fā)生率約為3.9%。而在特定創(chuàng)傷暴露的群體中PTSD的發(fā)生率顯著增加，例如戰(zhàn)爭親歷者的元分析顯示PTSD的流行率約為23.81%，對“9·11”親歷者的大規(guī)模調(diào)查顯示PTSD流行率在18%左右，對經(jīng)歷戰(zhàn)爭創(chuàng)傷的退伍軍人的元分析顯示其流行率為23%，震后PTSD發(fā)病率約為23.66%，前期針對汶川地震親歷者的調(diào)查顯示PTSD的發(fā)生率在11.2%—37.8%之間。

PTSD癥狀不僅會給個體帶來極大的心理痛苦，導(dǎo)致社交、職業(yè)或其他功能方面的損害，也會給家庭和國家?guī)磔^大的醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。同時，需要特別指出的是，針對PTSD的研究主要源起于戰(zhàn)爭暴露的軍人群體。而根據(jù)當(dāng)前的國際國內(nèi)形勢，我國正處于一個國際和地區(qū)安全形勢總體保持平穩(wěn)緩和態(tài)勢，傳統(tǒng)與非傳統(tǒng)安全威脅交織發(fā)展的時期，面臨著有關(guān)領(lǐng)土與海洋權(quán)益的爭議問題和較為嚴(yán)峻的反恐形勢。因此，作為國防戰(zhàn)略知識儲備的一部分，也迫切需要針對相關(guān)問題特別是特異性的心理疾患PTSD展開系統(tǒng)而深入的基礎(chǔ)與應(yīng)用研究，積累相關(guān)的知識與技術(shù)以建構(gòu)科學(xué)、有效的防治體系。

建構(gòu)建立科學(xué)、有效的PTSD防治體系，首先需要回答有關(guān)PTSD諸多基礎(chǔ)問題：PTSD為什么會發(fā)生？PTSD是如何發(fā)展變化的？發(fā)生PTSD之后我們該如何做？等等。

但是在此之前還有一個關(guān)鍵問題需要回答：PTSD是什么？也就是PTSD的界定問題。不同于抑郁、焦慮等心理問題，PTSD是一種由不同癥狀因子構(gòu)成的疾病。它的癥狀被劃分到不同的癥狀因子中，在進(jìn)行PTSD診斷時，需要在不同癥狀因子中滿足一定數(shù)目癥狀陽性才可以進(jìn)行診斷。由此可以看出，PTSD的表型模型問題—簡單來說，就是PTSD的癥狀應(yīng)該劃分為幾個癥狀因子、如何劃分的問題，對于PTSD的準(zhǔn)確界定至關(guān)重要。

那么目前PTSD表型模型是如何界定的？是否存在著爭議？這就需要從國際和國內(nèi)使用最廣泛的診斷標(biāo)準(zhǔn)—美國的精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊（DSM-IV）中的PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)開始談起。

DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)下的PTSD臨床癥狀表型爭議與進(jìn)展

在DSM-IV中，PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括病因?qū)W標(biāo)準(zhǔn)（經(jīng)歷、目睹或面對創(chuàng)傷性事件;個體感到強(qiáng)烈的害怕、無助與恐懼）、癥狀標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)（癥狀持續(xù)1個月以上）和功能損傷標(biāo)準(zhǔn)（引起臨床上明顯的痛苦和重要方面功能缺損）。

PTSD的臨床癥狀標(biāo)準(zhǔn)包括17個主要癥狀，基于專家意見，這些癥狀又被進(jìn)一步劃分為3個癥狀因子，即闖入、回避與情感麻木，以及高喚起。在臨床上，只有當(dāng)個體同時存在至少1個闖入癥狀，至少3個回避與情感麻木癥狀，以及至少2個高喚起癥狀時，才可做出PTSD診斷。這種將PTSD癥狀劃分為3個因子的3維表型模型所存在的問題在后續(xù)研究與實(shí)踐中陸續(xù)暴露出來：

該表型模型的建構(gòu)主要基于專家的意見，缺乏實(shí)證證據(jù)的支持。

會導(dǎo)致PTSD與其他焦慮和心境障礙存在較高的共病，且易導(dǎo)致誤診。

采用該模型診斷的患者對現(xiàn)有的藥物與心理治療方法的反應(yīng)性差異很大。

基于該模型的基礎(chǔ)與應(yīng)用研究的結(jié)果的重復(fù)性與概括力不理想。

鑒于該3維模型存在的諸多問題，研究者們針對PTSD癥狀因子的劃分進(jìn)行了更深入的探討，并基于實(shí)證與理論研究先后提出了一系列替代模型。其中，King等人提出的4維情感麻木模型和Simms等人提出的4維精神痛苦模型得到了最廣泛的實(shí)證支持。

King等人的情感麻木模型是將DSM-IV中的回避與情感麻木癥狀簇拆分為兩個獨(dú)立的因子，它們與闖入和高喚起因子共同構(gòu)成了一個4因子模型。這個4因子模型的主要特點(diǎn)是將回避和情感麻木癥狀進(jìn)行了區(qū)分，這樣進(jìn)行區(qū)分主要是基于前期眾多的研究證據(jù)，例如研究發(fā)現(xiàn)主動回避與情感麻木同外部的病理心理變量（如焦慮和抑郁）的關(guān)聯(lián)存在差異、主動回避與情感麻木對PTSD的病程和治療效果的預(yù)測作用不同等等。

Simms等人的4維精神痛苦模型是基于4維情感麻木模型修正而成的，它將3個高喚起癥狀（睡眠問題、易激惹以及注意力問題）與情感麻木癥狀合并為一個因子，即精神痛苦因子，以此來反映PTSD中與心境及焦慮障礙所共享的一般負(fù)性情感成分，這個模型解釋了PTSD與心境障礙和焦慮障礙的高共病。兩個模型各自獲得了眾多使用不同樣本（創(chuàng)傷類型、年齡、評估方法等均不同）的實(shí)證研究的支持。

情感麻木與精神痛苦模型是近年來創(chuàng)傷領(lǐng)域必然需要涉及的PTSD模型，盡管兩個4因子模型均優(yōu)于3維模型，但是二者孰優(yōu)孰劣并無定論。即使在直接比較兩者的研究中，也是一部分研究支持情感麻木模型，一部分支持精神痛苦模型。到底是什么原因?qū)е铝搜芯拷Y(jié)果的不一致？是創(chuàng)傷類型、創(chuàng)傷暴露后的時間、癥狀嚴(yán)重程度還是人口統(tǒng)計學(xué)變量對模型的界定有影響？

這兩個模型最大的爭議在于睡眠問題、易激惹和注意力問題的歸屬。根據(jù)以往的實(shí)證和理論研究，這三個高喚醒癥狀既涉及與心境及焦慮障礙所共享的一般負(fù)性情感成分，又涉及躁動與不安成分。因此應(yīng)該代表了廣譜的喚醒癥狀群，是混合型焦慮抑郁障礙的表現(xiàn)，與其他兩個高喚醒癥狀（過度警覺和驚跳反射過強(qiáng)，是以恐懼為核心的疾患的典型表現(xiàn)）和情感麻木癥狀（以快感缺失和社會疏離為代表的抑郁樣的麻木癥狀）均存在差異，因而研究者提出將其單獨(dú)列為一個因子-精神痛苦性喚起因子。該因子與闖入、回避、情感麻木和焦慮性喚起構(gòu)成了5維精神痛苦性喚起模型。這個5維精神痛苦性喚起模型在女性家庭暴力受害者、地震幸存者、群體暴力受害者、退伍軍人、喪親個體、恐怖襲擊幸存者、颶風(fēng)幸存者、創(chuàng)傷性脊髓損傷患者等多創(chuàng)傷類型、多文化背景樣本中得到了廣泛的驗(yàn)證和支持。

DSM-IV?PTSD?5維模型的應(yīng)用

DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)下PTSD因子的準(zhǔn)確界定對于回答PTSD為什么會發(fā)生、如何發(fā)展變化以及發(fā)生PTSD之后如何干預(yù)等問題起到了重要的作用。

在回答PTSD為什么會發(fā)生方面，基于5維模型，研究者在PTSD的遺傳學(xué)、認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)、腦科學(xué)等不同層面進(jìn)行了PTSD的機(jī)制探索。例如，研究發(fā)現(xiàn)回避癥狀越嚴(yán)重，反應(yīng)抑制的潛伏期越長;大腦藍(lán)斑去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體的可利用程度僅與焦慮性喚起癥狀有關(guān);大腦右側(cè)杏仁核的體積僅和焦慮性喚起癥狀嚴(yán)重程度顯著相關(guān)等等。5維模型的準(zhǔn)確界定也有助于進(jìn)一步探索PTSD是如何發(fā)展變化的。例如，有研究發(fā)現(xiàn)在PTSD病程發(fā)展過程中不同癥狀因子的作用并不是平等的，高喚起癥狀顯著預(yù)測后續(xù)其他PTSD癥狀的發(fā)生。同時，針對在PTSD發(fā)生發(fā)展中起到關(guān)鍵作用的癥狀因子，如闖入、高喚起等癥狀因子開展針對性的干預(yù)措施，能夠獲得更好的干預(yù)效果。

DSM-5標(biāo)準(zhǔn)下的PTSD臨床癥狀表型

在2013年發(fā)布的DSM-5中，PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括病因?qū)W標(biāo)準(zhǔn)（經(jīng)歷、目睹或面對創(chuàng)傷性事件）、癥狀標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)（癥狀持續(xù)1個月以上）、功能損傷標(biāo)準(zhǔn)（引起臨床上明顯的痛苦與重要方面功能缺損）和排除標(biāo)準(zhǔn)（癥狀不是藥物或其他醫(yī)療原因?qū)е拢?/p>

在DSM-5中，PTSD的癥狀標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了一定修訂，但是其表型模型，主要是采用了4維情感麻木模型，將20個PTSD癥狀劃分為闖入、回避、認(rèn)知和情緒的負(fù)性改變及高喚起四個因子。針對PTSD表型界定的爭議由DSM-IV延續(xù)到了DSM-5的PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)中?；谙惹瓣P(guān)于正性和負(fù)性情緒為兩個獨(dú)立的心理結(jié)構(gòu)的證據(jù)，Liu等人區(qū)分出負(fù)性情緒和快感缺失兩個因子，提出并驗(yàn)證了6維快感缺失模型。基于先前關(guān)于內(nèi)化障礙有別于外化障礙的證據(jù)，Tsai等人區(qū)分了內(nèi)外和外化因子，提出并驗(yàn)證了6維外化行為模型。兩種6維模型各自獲得了一些實(shí)證證據(jù)的支持，但是并沒有哪個模型取得絕對的優(yōu)勢。Armour等人結(jié)合兩個6因子模型的特點(diǎn)，提出同時區(qū)分負(fù)性情緒與快感缺失、外化與內(nèi)化癥狀的7維混合模型。該模型在多創(chuàng)傷類型、多文化背景樣本中被證實(shí)具有最優(yōu)擬合性，已逐漸成為目前表征DSM-5?PTSD癥狀結(jié)構(gòu)的最優(yōu)模型。

目前，該模型已經(jīng)應(yīng)用于針對PTSD的分子遺傳學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)和認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)研究，為PTSD的機(jī)制探索服務(wù)。例如，有研究發(fā)現(xiàn)唾液皮質(zhì)醇水平僅和負(fù)性情緒因子顯著相關(guān)等。

通過研究者的不斷努力，在PTSD表型模型界定方面進(jìn)行了系統(tǒng)而深入的研究。PTSD癥狀結(jié)構(gòu)界定日漸清晰。為后續(xù)PTSD發(fā)病機(jī)制的探索、發(fā)展變化規(guī)律的發(fā)現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評估工具的發(fā)展以及預(yù)防與干預(yù)方法和模式的完善打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。科學(xué)、有效的PTSD防治體系的建立指日可待。

王力，博士，研究員，博士生導(dǎo)師，中國科學(xué)院大學(xué)心理學(xué)系副主任，中國科學(xué)院心理健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室副主任。研究領(lǐng)域?yàn)獒t(yī)學(xué)心理學(xué)和創(chuàng)傷心理學(xué)，中國科學(xué)院盧嘉錫青年人才、中國科學(xué)院創(chuàng)新促進(jìn)會會員、中國科學(xué)院生命科學(xué)領(lǐng)域優(yōu)秀青年。現(xiàn)擔(dān)任中國心理衛(wèi)生協(xié)會副理事長，中國心理學(xué)會副秘書長、《European?Journal?of?Psychotraumatology》、《International?Perspectives?in?Psychology：?Theory，?Research，?and?Consultation》、《Journal?of?Anxiety?Disorders》、《Journal?of?Traumatic?Stress》、《Psych?Journal》、《心理學(xué)報》和《心理科學(xué)進(jìn)展》雜志編委。近5年主持和參與國家科技支撐計劃、中國科學(xué)院重點(diǎn)部署項(xiàng)目、中國科學(xué)院對外合作重點(diǎn)項(xiàng)目、國家社會科學(xué)基金重大項(xiàng)目、國家自然科學(xué)基金委面上項(xiàng)目及教育部人文社會科學(xué)重點(diǎn)研究基地重大項(xiàng)目等10余項(xiàng)，在領(lǐng)域內(nèi)國際重要期刊上發(fā)表SCI/SSCI論文80余篇，2014-2020年Elsevier中國高被引學(xué)者（心理學(xué)）。