Volkmann結(jié)節(jié)骨折兩種透視定位置釘比較

楊思宇 ，鄭益釩 ，汪國棟 ，劉曦明 *

（1.中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，湖北武漢430070；2.南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院，廣東廣州510515）

踝關(guān)節(jié)骨折較為常見，據(jù)報道，累計后踝的三踝骨折對踝關(guān)節(jié)功能的影響遠(yuǎn)大于內(nèi)、外踝的雙踝骨折［1，2］。雖然后踝骨折內(nèi)固定的適應(yīng)證目前存在爭議［3］，但不論其骨折塊大小與否，都將引起相應(yīng)并發(fā)癥［4～6］，所以手術(shù)治療仍然為首選［7］。由于解剖因素，術(shù)者無法完全直視后踝解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中常需要反復(fù)C形臂X線機透視，以確保螺釘未進入后下脛腓關(guān)節(jié)。往往術(shù)中得到的透視影像也無法明確螺釘是否誤入關(guān)節(jié)，需憑術(shù)者經(jīng)驗進行判斷。

本研究設(shè)計在Volkmann結(jié)節(jié)骨折塊置入導(dǎo)針及螺釘后，應(yīng)用C形臂X線機行螺釘軸位透視，可將螺釘透視成為一個圓點，了解螺釘與后下脛腓關(guān)節(jié)的位置關(guān)系，減少螺釘誤入后下脛腓關(guān)節(jié)的風(fēng)險。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究共納入55例患者，男26例，女29例，年齡17～77歲，平均（45.15±16.50）歲。根據(jù)術(shù)中透視方法不同分為2組：21例患者常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定后采用后踝螺釘軸位透視法檢驗后踝螺釘是否進入后下脛腓關(guān)節(jié)（軸位組）。受傷部位：左側(cè)10例，右側(cè)11例。受傷機制：運動傷3例，高處墜落傷2例，車禍傷1例，摔傷13例，重物砸傷2例。根據(jù)Lauge-Hansen分型：旋后外旋型Ⅳ度10例，旋后外旋型Ⅲ度3例，旋前外旋型Ⅳ度6例，旋前外旋型Ⅲ度1例，旋前外展型Ⅲ度1例。34例患者常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定后采用傳統(tǒng)經(jīng)驗透視驗證后踝螺釘是否進入后下脛腓關(guān)節(jié)（傳統(tǒng)組）。受傷部位：左側(cè)15例，右側(cè)19例。受傷機制：運動傷1例，高處墜落傷2例，車禍傷8例，摔傷22例，重物砸傷1例。根據(jù)Lauge-Hansen分型：旋后外旋型Ⅳ度16例，旋后外旋型Ⅲ度2例，旋前外旋型Ⅳ度8例，旋前外旋型Ⅲ度2例，旋前外展型Ⅲ度6例。兩組患者年齡、受傷部位、受傷機制、骨折分型等術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

采用腓骨后外側(cè)切口，沿腓骨后緣切開皮膚、皮下組織及深筋膜，剝離骨折斷端周圍骨膜，直視骨折斷端。清理骨折斷端的血腫，獲得腓骨遠(yuǎn)端或者外踝的復(fù)位后使用鋼板或者其他方式對其進行固定，透視調(diào)整內(nèi)固定滿意后再對后踝進行處理。于腓骨遠(yuǎn)端后緣切開筋膜，保護腓側(cè)肌腱腱鞘，向足背側(cè)牽拉腓骨長肌肌腱，顯露Volkmann骨塊并復(fù)位。經(jīng)后方置入空心釘導(dǎo)針，透視滿意后置入后踝空心螺釘，空心釘改錐不予取下，以確定螺釘方向，C形臂X線機調(diào)整垂直于改錐及空心釘方向，取出改錐后進行透視，獲得空心螺釘軸位影像。觀察軸位影像，確認(rèn)螺釘與脛骨后緣切跡的位置關(guān)系，若發(fā)現(xiàn)螺釘位于脛骨后緣切跡外側(cè)，則向內(nèi)側(cè)平移置入導(dǎo)針及空心螺釘再次透視驗證。最后對內(nèi)踝進行切開復(fù)位內(nèi)固定，透視滿意結(jié)束手術(shù)。傳統(tǒng)組在驗證后踝螺釘時采用傳統(tǒng)經(jīng)驗，行一般正側(cè)位、踝穴位及其他調(diào)整后位置的透視；腓骨及內(nèi)踝透視操作與軸位組相同。術(shù)后所有患者行踝關(guān)節(jié)CT三維重建復(fù)查，驗證置釘準(zhǔn)確率。

1.3 評價指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量；術(shù)后CT復(fù)查驗證螺釘是否進入后下脛腓關(guān)節(jié)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用Shapiro-Wilk法檢驗數(shù)據(jù)是否呈正態(tài)分布，其中年齡、透視次數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時間均為正態(tài)分布，且方差齊性，以±s表示。計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗，在T<5的情況下采用Fisher確切概率檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)。兩組患者圍手術(shù)期資料見表1，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），所有患者手術(shù)切口均一期愈合，未見深部感染；所有患者術(shù)后均行抗凝治療35 d，未見下肢深靜脈血栓及心腦血管事件等并發(fā)癥；所有患者術(shù)后均采取相同康復(fù)鍛煉方法，嚴(yán)格控制下地負(fù)重時間，未見內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。傳統(tǒng)組中1例患者下地負(fù)重后出現(xiàn)足踝后外側(cè)疼痛，復(fù)查發(fā)現(xiàn)后踝螺釘誤入后下脛腓關(guān)節(jié)，遂于術(shù)后5個月時提前取出，取出后患者疼痛癥狀消失。

表1 兩組圍手術(shù)期情況與比較

2.2 影像評估

術(shù)后經(jīng)踝關(guān)節(jié)CT三維檢查驗證，傳統(tǒng)經(jīng)驗組有7例患者螺釘誤入后下脛腓關(guān)節(jié)，置釘準(zhǔn)確率79.41%，軸位組中無螺釘誤入后下脛腓關(guān)節(jié)者，置釘準(zhǔn)確率100%，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。典型病例見圖1。

圖1 患者，男，24歲，因“重物撞傷致右踝關(guān)節(jié)腫痛4 h”入院 1a,1b:術(shù)前踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示右腓骨下段骨折、內(nèi)踝骨折、后踝骨折 1c:初次置釘后踝螺釘軸位影像示螺釘位于脛骨后緣切跡外側(cè)，表明螺釘誤入后下脛腓關(guān)節(jié) 1d:重新置釘后，螺釘位于脛骨后緣切跡內(nèi)側(cè)，無需重新置釘 1e～1g:術(shù)后第2 d復(fù)查CT，水平面、冠狀面、矢狀面斷層中螺釘均未進入關(guān)節(jié) 1h:術(shù)后第2 d CT三維重建顯示螺釘未進入關(guān)節(jié)

3 討論

后踝骨折約占踝關(guān)節(jié)骨折的7%～44%［8，9］，目前對后踝骨折的治療存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)后踝骨折累及關(guān)節(jié)超過25%時應(yīng)采用后踝內(nèi)固定［10，11］，而最近一項研究表明，當(dāng)后踝骨折累及關(guān)節(jié)不超過25%時也可積極行手術(shù)內(nèi)固定處理，內(nèi)固定能增強下脛腓穩(wěn)定性，增加早期踝關(guān)節(jié)活動范圍，從而獲得較好的短期功能效果［12］。盡管目前對后踝骨折固定與否，其適應(yīng)證存在不同看法，但切開復(fù)位內(nèi)固定仍是治療的首選［7］。

隨著微創(chuàng)理念更加深入人心，醫(yī)師對后踝深部肌腱、筋膜以及腓腸神經(jīng)的保護意識增加，術(shù)中對Volkmann骨塊只進行有限顯露，未能直視后下脛腓關(guān)節(jié)。置入螺釘時需兼顧骨折塊復(fù)位、有效固定以及確保螺釘未進入后下脛腓關(guān)節(jié)。傳統(tǒng)的術(shù)中透視需要進行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、踝穴位以及在兩者基礎(chǔ)上進行微調(diào)位置的透視。倘若透視影像顯示螺釘與后下脛腓關(guān)節(jié)位置關(guān)系處于模棱兩可之間，會給術(shù)中判斷帶來困擾；若不進行重置則有螺釘進入后下脛腓關(guān)節(jié)的風(fēng)險，若進行重置則又給患者帶來骨質(zhì)的二次破壞。

軸位透視法可直接將后踝螺釘透視成為一個圓點，清晰顯示螺釘與脛骨后緣切跡的關(guān)系。有學(xué)者對尸體進行解剖研究時也強調(diào)后踝螺釘需保持在脛骨后切跡的內(nèi)側(cè)，不過該研究出發(fā)點在于對后踝重要解剖結(jié)構(gòu)，如腓腸神經(jīng)的保護［13］。本研究旨在確定螺釘與后下脛腓關(guān)節(jié)的關(guān)系，使術(shù)者能清楚了解后踝螺釘是否進入后下脛腓關(guān)節(jié)，減少后踝螺釘誤入后下脛腓關(guān)節(jié)的風(fēng)險，對于減輕術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛有一定意義。在操作熟練后有望減少術(shù)中透視次數(shù)，減輕手術(shù)室人員接受的放射劑量，縮短無效手術(shù)時間，從而進一步減少出血量及切口感染概率。

綜上所述，螺釘軸位透視法在Volkmann結(jié)節(jié)骨折螺釘內(nèi)固定手術(shù)中有一定優(yōu)勢，是一種值得推薦的方法。但該方法只適用于基層醫(yī)院，對于有術(shù)中導(dǎo)航條件的醫(yī)院用處不大，應(yīng)用范圍不廣，且使用壽命不長。此外，本研究屬于回顧性研究，病例數(shù)較少，后續(xù)還需加大樣本量進行深入探討。