張-壓應(yīng)力刺激治療四肢長(zhǎng)骨萎縮性骨不連

杜全紅，谷燕燕，于文海，隋海明

（1.山東省文登整骨醫(yī)院，山東威海264400；2.威海市健康促進(jìn)中心，山東威海264200；3.威海市中心醫(yī)院，山東威海264400）

以往認(rèn)為萎縮性骨不連斷端無(wú)活力，血供較差，因此也稱缺血性骨不連，傳統(tǒng)治療方式為斷端清理、固定和充分植骨，手術(shù)創(chuàng)傷大［1］，供區(qū)常常遺留頑固性疼痛，給患者增加很多痛苦。很多研究表明萎縮性骨不連斷端血供并未減少，甚至比肥大型骨不連更豐富［2，3］。作者嘗試不處理骨折端、不植骨，通過(guò)外固定支架行張-壓應(yīng)力刺激治療四肢萎縮性骨不連，以重新啟動(dòng)骨折愈合機(jī)制，2014年6月—2018年4月臨床應(yīng)用13例取得成功，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步臨床結(jié)果報(bào)道如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前拍攝患肢正側(cè)位X線片（圖1a），評(píng)估骨不連接或骨缺損狀況。必要時(shí)拍攝肢體全長(zhǎng)X線片，下肢測(cè)量肢體力線。檢驗(yàn)白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、血沉及降鈣素原排除感染性骨不連患者。

1.2 麻醉與體位

上肢采用臂叢神經(jīng)阻滯，脛骨采用股神經(jīng)+坐骨神經(jīng)阻滯，股骨采用硬膜外麻醉。所有患者均采用仰臥體位。

1.3 手術(shù)方法

上下肢均選用單邊單臂可伸縮外固定支架，肢體原有外固定支架可行張-壓應(yīng)力刺激的予以保留。

麻醉成功后，采用微創(chuàng)小切口取出原有內(nèi)固定，骨折斷端不予處理。垂直于骨干縱軸在骨不連近端約6 cm處經(jīng)皮打入外固定支架螺釘2～3枚，同樣在骨不連遠(yuǎn)端約6 cm處垂直于骨干縱軸經(jīng)皮打入外固定支架螺釘2～3枚，分別安裝遠(yuǎn)近端外固定夾塊，通過(guò)遠(yuǎn)近端螺釘糾正骨折成角畸形，同時(shí)安裝外固定支架牽伸桿，X線透視下骨折成角畸形糾正良好后鎖緊支架的各個(gè)鎖鈕。上肢肱骨選擇肢體前外側(cè)穿針，注意避開(kāi)橈神經(jīng)及腋神經(jīng)，遠(yuǎn)近端分別置入兩枚螺釘即可；下肢股骨選擇肢體外側(cè)穿針，脛骨選擇肢體前內(nèi)側(cè)穿針，遠(yuǎn)近端分別垂直于骨干解剖軸線置入2～3枚螺釘，對(duì)于病程較長(zhǎng)、骨質(zhì)疏松明顯的患者可選擇帶羥基磷灰石涂層螺釘。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后通過(guò)外固定支架行骨不連斷端張應(yīng)力刺激，1 mm/d，分4次完成，10 d結(jié)束（圖1f）；然后，通過(guò)外固定支架行骨不連斷端壓應(yīng)力刺激，1 mm/d，分4次完成，10 d結(jié)束（圖1g）。注意觀察肢體遠(yuǎn)端血循環(huán)和知覺(jué)變化。1個(gè)周期張-壓應(yīng)力刺激結(jié)束后將延長(zhǎng)桿螺帽擰緊，保持穩(wěn)定，每隔1個(gè)月門(mén)診X線片復(fù)查一次，觀察骨不連斷端骨痂生長(zhǎng)情況。對(duì)于3個(gè)月無(wú)明顯骨痂生長(zhǎng)的重復(fù)行張-壓應(yīng)力刺激骨折端。骨不連達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后松動(dòng)延長(zhǎng)桿螺帽并鼓勵(lì)患者下地負(fù)重鍛練，確定骨性愈合后去除外固定支架（圖1h）。

圖1 患者，男，45歲，右下肢脛骨大段骨缺損骨不連，行骨段滑移治療 1a:脛骨大段骨缺損，行骨段滑移修復(fù)骨缺損 1b:骨段滑移斷端不愈合行鋼板內(nèi)固定、自體髂骨移植治療 1c:自體髂骨移植術(shù)后骨斷端骨吸收、不愈合 1d:去除內(nèi)固定更換為外固定支架固定，重新行自體骨移植 1e:二次自體骨移植術(shù)后骨段滑移斷端仍然不愈合，通過(guò)外固定支架行壓應(yīng)力刺激后骨斷端不愈合，移植骨吸收明顯，斷端部分萎縮 1f:不處理骨折端，行張應(yīng)力刺激，1 mm/d，10 d結(jié)束，術(shù)后可見(jiàn)骨折間隙牽張 1g:而后行骨折端壓應(yīng)力刺激，1 mm/d，10 d結(jié)束時(shí)所見(jiàn) 1h:張-壓應(yīng)力刺激治療8個(gè)月，骨不連斷端愈合良好，外固定架已去除

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組患者共13例，男10例，女3例。年齡28～56歲，平均（40.54±8.09）歲；肱骨中段3例，股骨中段8例，脛骨中段2例。原因：內(nèi)固定失敗8例，骨段滑移術(shù)后斷端不愈合5例。病程：1.5～6年，平均（3.23±1.51）年。既往手術(shù)次數(shù)：1次4例，2次5例，3次3例，4次1例，平均（2.08±0.95）次。本組病例均單平面成角畸形0°～9.8°，平均（5.10±2.93）°；肢體短縮 0.8～5 cm，平均 （2.81±1.39）cm。本組患者影像學(xué)資料顯示：四肢長(zhǎng)骨萎縮性骨不連，骨不連斷端無(wú)明顯骨痂形成，局部骨吸收明顯，骨皮質(zhì)變薄。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為17～26個(gè)月，平均（21.51±3.16）個(gè)月。11例通過(guò)一次張-壓應(yīng)力刺激后骨折愈合，1例骨段滑移斷端不愈合患者通過(guò)2次張-壓應(yīng)力刺激后骨折愈合；1例合并肢體短縮，在骨不連愈合后行骨端截骨肢體延長(zhǎng)，糾正肢體短縮。骨不連愈合時(shí)間6.50～13.70個(gè)月，平均（10.06±2.04）個(gè)月。外固定支架佩戴時(shí)間為8.30～15.60個(gè)月，平均（12.91±2.29）個(gè)月。9例發(fā)生針道感染，通過(guò)護(hù)理?yè)Q藥、口服或靜脈滴注抗生素控制。末次隨訪 VAS評(píng)分為 2～5分，平均（3.15±1.07）分。采用Paley等的骨不連評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，優(yōu)6例，良4例，可3例，優(yōu)良率76.92%。

3 討論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)多認(rèn)為萎縮性骨不連與骨折端的血運(yùn)受損相關(guān),原因是臨床上萎縮性骨不連常見(jiàn)于骨折端血運(yùn)損傷嚴(yán)重者，例如開(kāi)放性骨折、高能量性骨折和嚴(yán)重的粉碎性骨折患者，所以以往多采取斷端清理、固定和充分植骨治療，甚至行帶血管骨移植。然而隨著研究的深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)萎縮性骨不連斷端的血供并沒(méi)有明顯減少，斷端間組織中的血管再生情況良好［3，4］。Santavirta 等［5］利用免疫組化技術(shù)檢測(cè)了 10例萎縮性骨不連病理標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)標(biāo)本出現(xiàn)了血管化，其內(nèi)存在臨時(shí)的滋養(yǎng)血管、毛細(xì)血管和散在的后微靜脈。也有文獻(xiàn)報(bào)道，萎縮性骨不連骨折斷端的血供甚至比增生性骨不連豐富［6］。

骨折的愈合過(guò)程分為4個(gè)主要的階段：細(xì)胞募集、骨誘導(dǎo)、骨調(diào)控和骨傳導(dǎo)，任意一個(gè)階段的改變都會(huì)造成骨不連。在萎縮性骨不連形成的過(guò)程中，缺血的骨斷端在緩慢吸收的過(guò)程中又被再血管化，斷端的再血管化必然伴有骨的重建，斷端萎縮在所難免，然而萎縮的斷端缺乏接觸和活性激發(fā)，即使恢復(fù)了血供，也無(wú)法重新啟動(dòng)愈合機(jī)制［7］。也就是說(shuō)，萎縮性骨不連的發(fā)生是骨折愈合過(guò)程中的一個(gè)節(jié)點(diǎn)發(fā)生了中斷，需要重新激發(fā)局部的成骨潛能。

臨床實(shí)踐證實(shí)了肥大性骨不連僅通過(guò)牽伸-壓縮-牽伸的應(yīng)力刺激，并不處理骨折端，大部分患者也可以獲得治愈［8］?？祽c林等［9］通過(guò)張應(yīng)力刺激治療肥大型骨不連取得成功，認(rèn)為張應(yīng)力刺激可以使骨斷端纖維軟骨直接成骨，張應(yīng)力可以起到重新啟動(dòng)骨折愈合的作用。從Ilizarov技術(shù)衍生出來(lái)的“手風(fēng)琴技術(shù)”，通過(guò)采用牽伸-加壓的方式治療骨不連也取得了很好的臨床療效。郭保逢等［10］采用該技術(shù)治療股骨骨不連優(yōu)良率達(dá)到90%，但是對(duì)于萎縮性骨不連則采用斷端清理直接加壓的方式［11］。Zhang等［12］采用“手風(fēng)琴技術(shù)”聯(lián)合微創(chuàng)骨皮質(zhì)剝脫術(shù)治療營(yíng)養(yǎng)不良性和萎縮性骨不連20例，19例獲得了骨愈合。

考慮到萎縮性骨不連折端的血供特點(diǎn)和骨不連發(fā)生的機(jī)制，作者提出不處理骨折端、采用張-壓應(yīng)力刺激相結(jié)合的方法治療萎縮性骨不連。考慮到一次性應(yīng)力刺激后存在應(yīng)力衰減的問(wèn)題，而且大幅度的張應(yīng)力刺激容易破壞局部重建的微循環(huán)，大幅度的壓應(yīng)力刺激會(huì)造成局部的骨壞死，因此作者借鑒康慶林等［9］牽張應(yīng)力刺激治療骨不連和“手風(fēng)琴技術(shù)”的經(jīng)驗(yàn)，采用1 mm/d、分4次完成的動(dòng)態(tài)應(yīng)力刺激頻率，刺激骨斷端，牽張1 cm后再通過(guò)相同頻率壓應(yīng)力刺激1 cm。作者認(rèn)為張應(yīng)力刺激骨折端后，局部微小血管破裂、出血，血腫中含有大量血小板及凝血因子，能釋放出許多生長(zhǎng)因子，重新啟動(dòng)骨折愈合；壓應(yīng)力刺激后，局部單位面積內(nèi)成骨細(xì)胞的數(shù)量成倍增加，從而加快了骨的愈合。從作者觀察到的萎縮性骨不連患者，經(jīng)過(guò)張-壓應(yīng)力刺激后，局部均出現(xiàn)大量外骨痂，就可說(shuō)明這一問(wèn)題。本組11例萎縮性骨不連，斷端無(wú)明顯骨痂形成，通過(guò)一個(gè)周期的張-壓應(yīng)力刺激，骨折全部愈合，1例骨段滑移斷端不愈合病例，骨端硬化明顯，通過(guò)兩個(gè)周期的張-壓應(yīng)力刺激骨端愈合。

本組選取的患者均為單平面畸形<10°，術(shù)中通過(guò)外固定支架螺釘即可糾正畸形，對(duì)于合并多平面畸形、畸形角度較大的不適合采用這種方法。本組患者骨缺損<2 cm，對(duì)于伴有明顯肢體短縮的可在骨不連愈合后于骨折遠(yuǎn)端或近端正常骨質(zhì)處截骨行肢體延長(zhǎng)。骨折局部軟組織條件較差的同樣適用于這種治療方法。