漸進(jìn)式上肢功能鍛煉在AECOPD有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用

陳達(dá)奇 金曉亮 沈英 錢佳樂(lè) 張蓓蕾

慢性阻塞性肺疾?。?COPD）是一種不完全可逆的氣流受限進(jìn)行性發(fā)展的慢性疾病，急性加重期的主要臨床特征為低氧和二氧化碳潴留，10%~68%的AECOPD患者需機(jī)械通氣治療[1-2]。在機(jī)械通氣期間，持續(xù)臥床和制動(dòng)的狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致患者肌肉萎縮甚至病情惡化，而進(jìn)行早期肺康復(fù)可顯著提高患者的肌力、耐力，改善預(yù)后[3-5]。在國(guó)內(nèi)ICU護(hù)理過(guò)程中，重癥機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)的執(zhí)行率與預(yù)期還有一定差距，對(duì)患者上肢功能鍛煉可縮短機(jī)械通氣時(shí)間、提高脫機(jī)成功率鮮有報(bào)道，康復(fù)研究的臨床數(shù)據(jù)也較少。文獻(xiàn)表明[6-7]，從 ICU 出院 1 年后的機(jī)械通氣患者，日?；顒?dòng)能力和呼吸功能仍會(huì)出現(xiàn)不同程度的下降，增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。為了促進(jìn)機(jī)械通氣患者盡早康復(fù)，提高其生存率和生存質(zhì)量，本研究對(duì)AECOPD有創(chuàng)機(jī)械通氣患者實(shí)施漸進(jìn)式上肢功能鍛煉。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年12月—2019年11月在我院RICU接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的AECOPD患者54例為研究對(duì)象，納入條件：符合GOLD指南AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；正在進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣且預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間≥24 h；神志清楚，能配合指導(dǎo)或RASS評(píng)分為0~-1分；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定EF≥40%[9]；簽署知情同意書，自愿參加本研究并能配合完成后續(xù)功能鍛煉者；居住地為蘇州市。排除條件：上肢缺陷、有活動(dòng)性出血或骨折未固定者；心肺復(fù)蘇術(shù)后；重大臟器功能衰竭、惡性心律失常者；顱腦疾?。谎杆龠M(jìn)展性神經(jīng)肌肉疾??；神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾病，存在認(rèn)知、精神、心理障礙，不能配合完成指令者。按照組間基本特征匹配的原則分為對(duì)照組和觀察組，各27例。對(duì)照組男18例，女9例；年齡63.81±12.45歲。觀察組男17例，女10例；年齡63.70±9.33歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組按RICU護(hù)理常規(guī)實(shí)施治療與護(hù)理，包括嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化、氣道管理、體位管理等；給予肌肉按摩，實(shí)施被動(dòng)及主動(dòng)的四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)，如屈伸、外展內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)以及內(nèi)外翻等，2~3次/d，以20 min/次為宜[10]。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上根據(jù)患者個(gè)體情況制訂早期漸進(jìn)式上肢功能鍛煉方案。具體實(shí)施如下：

1.2.1 上肢功能鍛煉人員培訓(xùn) 成立包括1名管床醫(yī)師、1名康復(fù)治療師和7名責(zé)任護(hù)士組成的多學(xué)科康復(fù)小組，其中組長(zhǎng)由1名高年資呼吸?？谱o(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)評(píng)估患者及規(guī)劃、安排和監(jiān)督患者每日的功能鍛煉內(nèi)容和完成情況。管床醫(yī)師和康復(fù)治療師制訂針對(duì)性的漸進(jìn)式上肢功能鍛煉方案。組內(nèi)所有人員進(jìn)行被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)肌力活動(dòng)(ROM)訓(xùn)練、全身肌力與關(guān)節(jié)松動(dòng)及機(jī)械通氣患者早期規(guī)范化四級(jí)康復(fù)訓(xùn)練等知識(shí)技能培訓(xùn)，并對(duì)患者在上肢功能鍛煉過(guò)程中可能出現(xiàn)的意外事件給予有效預(yù)防措施和情景模擬演練[11-13]。

1.2.2 漸進(jìn)式上肢功能鍛煉方法 采用6級(jí)肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的上肢肌力，依據(jù)Critical Care雜志《重癥機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)安全性的專家共識(shí)》和患者的肌力分級(jí)制定四階梯（漸進(jìn)式）上肢功能鍛煉方案[4,14-16]。

（1）肌力0~2級(jí)：以被動(dòng)上肢關(guān)節(jié)松動(dòng)為主，輔以肌肉收縮及沿床面伸屈水平運(yùn)動(dòng)，包括每2 h翻身拍背，協(xié)助患者握拳、屈伸肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)外展等，每天鍛煉2次，5~15 min/次，或根據(jù)患者的疾病嚴(yán)重程度、臨床癥狀和耐受情況控制鍛煉時(shí)間。

（2）肌力2~3級(jí)：以有支撐上肢功能鍛煉為主。手搖自行車法：患者取半臥位，將床上手搖自行車固定在與患者胸部齊平的位置或?qū)⒒颊唠p手置于傳動(dòng)柄上，固定好后啟動(dòng)，使患者的兩臂做類似蹬自行車的動(dòng)作，期間可設(shè)置適宜的阻力，增加患者上肢鍛煉的強(qiáng)度。每天鍛煉2次，10~15 min/次。

（3）肌力4~5級(jí)：每日需保持坐位至少20 min，上肢訓(xùn)練以無(wú)支撐上肢功能鍛煉為主。舉瓶法：患者取平臥位，雙手各持一瓶500 ml礦泉水，手臂伸直，輪流向上抬起，推舉水瓶，每組10~15次,重復(fù)做3組，組間休息1 min，每天鍛煉2次；拉伸起坐法：患者雙手撐住床墊，利用上肢力量將腰部抬起，維持5 s后緩慢平躺，每組6~10個(gè)，重復(fù)做3組，組間休息1 min，每天鍛煉2次。病情處于恢復(fù)期的患者可協(xié)助其練習(xí)站立、獨(dú)立洗臉?biāo)⒀?、穿衣等日常生活活?dòng)，站立和行走從1 min開始逐漸增加，直至不能耐受，每日 2 次。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、RICU住院時(shí)間及出RICU時(shí)的握力和6分鐘移圈試驗(yàn)結(jié)果。6分鐘移圈試驗(yàn)由Celli等1986年研制，通過(guò)對(duì)其信度和效度的檢驗(yàn)顯示6分鐘移圈試驗(yàn)用于評(píng)估COPD患者的上肢耐力是可靠的[17-18]?；颊呶樟Σ捎肳CS-100型電子握力計(jì)測(cè)量，重復(fù)測(cè)量2次，兩次間隔休息30 s，取平均值用于數(shù)據(jù)分析。

1.4 中止指標(biāo)

患者在進(jìn)行上肢功能鍛煉時(shí)應(yīng)以輕度疲勞為宜，全程持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注患者的生命體征[4]。為保障患者安全，當(dāng)鍛煉過(guò)程中出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)立即停止干預(yù)：血氧飽和度( SpO2) 下降＞ 4%，或SpO2<88%，且持續(xù)時(shí)間>5 min；呼吸頻率每分鐘>30次；收縮壓＞180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或下降20%；心率>140次／min或下降20%；不穩(wěn)定快速型心律失常；處于譫妄狀態(tài)或使用鎮(zhèn)靜劑（RASS評(píng)分≥2分或≤-2分）[19-20]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 ， 計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0. 05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出RICU時(shí)機(jī)械通氣時(shí)間、RICU住院時(shí)間比較

干預(yù)后，觀察組患者的通氣時(shí)間及RICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見表 1。

表1 兩組患者出 RICU 時(shí)機(jī)械通氣時(shí)間、RICU住院時(shí)間比較

2.2 兩組患者干預(yù)前及出RICU 時(shí)握力和6分鐘移圈試驗(yàn)比較

干預(yù)前兩組患者握力和6分鐘移圈試驗(yàn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，觀察組握力和6分鐘移圈試驗(yàn)均優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者出RICU 時(shí)握力和6分鐘移圈試驗(yàn)比較

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較

對(duì)照組因采用 RICU 護(hù)理常規(guī)實(shí)施治療與護(hù)理，在患者疾病癥狀控制穩(wěn)定后開始實(shí)施被動(dòng)或主動(dòng)的全身肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)，故在本研究過(guò)程中未發(fā)生不良事件。觀察組有3例患者在鍛煉時(shí)出現(xiàn)呼吸困難加重，SpO2下降，最低為84%，予以立即暫停干預(yù)，經(jīng)臥床休息和吸氧后生命體征恢復(fù)平穩(wěn)。干預(yù)過(guò)程中未發(fā)生非計(jì)劃性拔管、跌倒等嚴(yán)重不良事件。

3 討論

3.1 AECOPD患者機(jī)械通氣期間行漸進(jìn)式上肢功能鍛煉安全有效

AECOPD患者機(jī)械通氣期間，大多需要臥床，部分還會(huì)給予鎮(zhèn)靜治療，長(zhǎng)期的臥床休息與制動(dòng)可加速骨骼肌蛋白的分解和萎縮，減少肌蛋白含量，導(dǎo)致肌無(wú)力[13]。機(jī)械通氣超過(guò)4~7 d的患者ICU獲得性無(wú)力的發(fā)生率達(dá)33%~82%，且常伴隨患者認(rèn)知功能障礙和精神癥狀，可加重患者病情、延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的康復(fù)[21-23]。有研究表明[7,13,24-25]，進(jìn)行早期康復(fù)活動(dòng)可減少機(jī)械通氣患者 ICU獲得性無(wú)力的發(fā)生、增加肌肉力量，減少氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，有助于機(jī)體的功能恢復(fù)且早期康復(fù)活動(dòng)的時(shí)間越早，功能恢復(fù)越好。本研究通過(guò)多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)的評(píng)估，根據(jù)患者意識(shí)、生命體征及活動(dòng)耐受能力等有針對(duì)性地實(shí)施上肢功能鍛煉，循序漸進(jìn)地提高機(jī)械通氣患者的活動(dòng)能力[16]。在患者進(jìn)行漸進(jìn)式上肢功能鍛煉的過(guò)程中，未發(fā)生非計(jì)劃性拔管、跌倒等嚴(yán)重不良事件，鍛煉終止最常見的原因是患者疲勞，表明早期規(guī)范化循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉是安全可行的，這與張川林等[26]和Moss等[27]的研究結(jié)果一致，且觀察組住院時(shí)間明顯短于觀察組，有4例患者在機(jī)械通氣期間即可下床活動(dòng)，這對(duì)其早日回歸家庭或社會(huì)具有重要推動(dòng)作用。

3.2 漸進(jìn)式上肢功能鍛煉可提高AECOPD機(jī)械通氣患者的肌力和耐力

漸進(jìn)式上肢功能鍛煉符合循序漸進(jìn)的生理規(guī)律，鍛煉方案結(jié)合了患者的意識(shí)、各項(xiàng)生理指標(biāo)和活動(dòng)耐受能力，鍛煉時(shí)間為每天2次，均安排在日間，避免影響患者晚間的睡眠質(zhì)量，減少了譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，每次鍛煉強(qiáng)度以患者能耐受為宜[28]。研究表明，患者保持低強(qiáng)度鍛煉并長(zhǎng)期堅(jiān)持下去對(duì)機(jī)體的全面恢復(fù)有重要意義，在鍛煉過(guò)程中采用Borg量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，Borg量表呼吸困難評(píng)分≤2分時(shí)為低強(qiáng)度鍛煉，評(píng)分>5分為高強(qiáng)度鍛煉，以此監(jiān)測(cè)患者的鍛煉強(qiáng)度并為制訂下一階段的鍛煉方案提供參考[29]。為機(jī)械通氣患者實(shí)施早期康復(fù)鍛煉可有效增加患者的血液循環(huán)速度，患者的運(yùn)動(dòng)耐力、機(jī)體的氧合能力以及心肺功能在活動(dòng)過(guò)程中也能有效增強(qiáng)，從而幫助患者盡早脫機(jī)[1]。通過(guò)對(duì)機(jī)械通氣患者應(yīng)用早期四級(jí)康復(fù)訓(xùn)練，黃海燕等[13]研究結(jié)果顯示，提高了患者的脫機(jī)成功率，同時(shí)兩組干預(yù)后Barthel指數(shù)評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組為中度依賴，而觀察組屬于輕度依賴，說(shuō)明早期康復(fù)干預(yù)后患者生活自理能力水平提高較對(duì)照組明顯。在本研究結(jié)果中，觀察組在出院或轉(zhuǎn)出RICU前1 d的握力和6分鐘移圈試驗(yàn)結(jié)果高于對(duì)照組(P<0.05)，表明早期漸進(jìn)式上肢功能鍛煉可有效提高AECOPD機(jī)械通氣患者的肌力和耐力，為患者轉(zhuǎn)出ICU 后日常生活能力的恢復(fù)做好前期準(zhǔn)備。

3.3 AECOPD患者機(jī)械通氣期間行漸進(jìn)式上肢功能鍛煉可縮短機(jī)械通氣時(shí)間

長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者因呼吸肌活動(dòng)呈持續(xù)缺如或無(wú)負(fù)荷狀態(tài)而逐漸失去作用，膈肌作為主要的呼吸肌，在機(jī)械通氣時(shí)也會(huì)出現(xiàn)廢用性萎縮，從而導(dǎo)致不同程度的收縮功能障礙，產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，降低一次性脫機(jī)拔管的成功率[13]。研究證實(shí)[1,30-31]，早期康復(fù)活動(dòng)可提高ICU患者的一次性脫機(jī)成功率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，減少機(jī)械通氣并發(fā)癥，有助于患者機(jī)體的功能恢復(fù)。在康復(fù)活動(dòng)中，隨著活動(dòng)幅度、強(qiáng)度的增加，膈肌活動(dòng)、胸廓擴(kuò)張范圍也會(huì)隨之增加，提高肺通氣量，利于患者排出呼吸道分泌物，有效降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。同時(shí)，患者通過(guò)鍛煉臂肌群，可使肩帶肌肌力得以增強(qiáng)，可進(jìn)一步輔助呼吸效能增強(qiáng)，減少患者呼吸短促的癥狀[1]。本文研究結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，表明AECOPD 患者在接受機(jī)械通氣治療期間實(shí)施早期漸進(jìn)式上肢功能鍛煉可促進(jìn)患者肺功能的恢復(fù)，有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間。

綜上所述，為AECOPD有創(chuàng)機(jī)械通氣患者實(shí)施漸進(jìn)式上肢功能鍛煉可有效提高患者的上臂肌力和運(yùn)動(dòng)耐力，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及RICU住院時(shí)間。本研究因條件限制，結(jié)論具有一定局限性，今后研究可擴(kuò)大樣本量，同時(shí)增設(shè)院外康復(fù)方案，進(jìn)一步探討AECOPD患者早期康復(fù)的安全性和有效性，為重癥早期康復(fù)治療提供科學(xué)依據(jù)與實(shí)踐指導(dǎo)。