基于Donabedian理論的院前急救護理敏感質量指標構建研究

冷志兵，蒲亨萍，蘇家瓊，楊 平

隨著生活質量提高和市民保健意識增強、老齡化程度增高、各類交通與工傷事故多發(fā)以及轄區(qū)內人口不斷導入，這些因素都促使對院前急救的需求量逐年上升[1]。院前急救護理在急危重病人的院前搶救和安全轉運中均起著不可替代的作用。隨著院前急救服務范圍和功能的不斷擴展以及急救人員醫(yī)療措施內容的增加，對在院前急救護理服務的價值和效果需要進行更嚴格的監(jiān)管[2]。這使得院前急救系統(tǒng)變得更加復雜，也使得其質量管理變得難以評價和比較，其主要原因是對院前急救中使用的質量評價指標或評價方式不統(tǒng)一，且缺乏統(tǒng)一的數據收集方法[3]。美國醫(yī)學研究所在2006年發(fā)表的題為“處在十字路口的緊急醫(yī)療服務”的報告中建議：發(fā)展以證據為基礎的、標準化的質量標準，該標準可在全國范圍內進行使用和比較[4]。愛爾蘭Murphy等[5]通過文獻回顧預篩選出了71項院前急救關鍵績效指標，經過3輪德爾菲問卷咨詢最終確定了101項指標，包括結構指標7項，過程指標74項，結果指標20項。目前國內對院前急救護理質量管理尚無統(tǒng)一的評價方法和體系，這就導致了現(xiàn)行的護理質量管理指標條目繁多、內容繁瑣、針對性不強，加之公眾對院前急救服務質量的期望值不斷攀升，現(xiàn)行的護理質量評價標準和方法已經不能夠滿足當前護理質量管理的需求。2016年7月，由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)院管理研究所護理中心組織編寫的《護理敏感質量指標實用手冊(2016版)》[6]正式出版，明確地提出了醫(yī)院護理質量監(jiān)測的12個敏感指標，并對指標的計算方式、數據來源和數據收集方式均做了明確的闡述，成為全國醫(yī)院使用敏感指標進行管理的重要依據。此后，在全國各地護理質量管理者的努力下已逐步開始研究構建各?？频淖o理敏感質量指標：余滿榮等[7]運用兩輪德爾菲法構建了14項手術室專科敏感指標；黃天雯等[8]運用德爾菲法構建了10項骨科護理質量敏感指標。而院前急救護理敏感質量指標暫無相關研究報告。因此，從院前急救護理管理的實際出發(fā)，從院前急救的?？苽€性化出發(fā)，運用各種科學的方法和手段，并在綜合分析國內外現(xiàn)有的文獻、我國國情以及文化背景的基礎上，建立一套特異性及敏感性的院前急救護理質量評價指標已勢在必行。

1 對象與方法

1.1 專家基本情況 本研究共遴選專家30名，分別來自北京市、上海市、廣東省、重慶市、四川省、廣西壯族自治區(qū)以及貴州省等。第一輪共發(fā)放函詢問卷30份，收回有效問卷28份。第二輪共向28名專家發(fā)放函詢問卷，為第一輪中有效回收問卷的專家。專家年齡(49.75±5.13)歲；副高及以上職稱26人(92.86%)；從事急診急救護理工作10年以上17人(60.71%)，從事護理質量管理工作10年以上25人(89.29%)。

1.2 方法

1.2.1 文獻回顧法 通過在中國知網、萬方、維普、CBM數據庫中使用“院前急救”“護理”“質量指標”“質量評價”“質量監(jiān)測”等中文檢索詞進行檢索；通過在PubMed、Ovid、Web of Science數據庫中使用“emergency medical services”，“pre-hospital emergency care”“ambulance service”“quality indicators”“index”“clinical performance indicator”等檢索詞進行文獻檢索，了解國內外院前急救護理質量評價的研究現(xiàn)況。

1.2.2 頭腦風暴和小組討論法 組織10名(其中副高及以上職稱8人、中級職稱2人，碩士2人、本科學歷8人)對本研究內容較熟悉的護理質量管理人員組成研究小組并展開頭腦風暴：首先向各位成員介紹本研究的背景及目的，請大家結合我國有關院前急救的政策、指南和護理質量管理現(xiàn)狀提出能反映院前急救護理質量管理特征的指標；通過小組討論法將文獻回顧中得到的指標與小組成員頭腦風暴所提出的指標進行整合、修改、補充與完善，形成第一輪函詢問卷的內容。

1.2.3 德爾菲(Delphi)法 德爾菲法又稱專家意見法或專家函詢調查法[9]，是由調查者擬定調查表后按照程序以函件形式向專家組成員分別發(fā)放進行調查，在分析匯總第一輪專家咨詢結果的基礎上，形成新的“評價指標”問卷進行下一輪專家咨詢，經過多輪歸納、總結和修改，最終專家組成員意見逐漸趨于集中。該方法具有避免專家的橫向聯(lián)系，專家間不能相互討論，避免了權威專家干擾結果等特點。文獻中顯示經典的德爾菲專家咨詢法多為2輪或3輪，2輪之間的間隔一般為4周或5周，且通常專家咨詢組人數在15～50人[10]。

1.2.4 層次分析法 美國運籌學家托馬斯·塞蒂于20世紀70年代正式提出層次分析法(The analytic hierarchy process,AHP)，它是一種定性和定量相結合的、系統(tǒng)化、層次化的分析方法[11]。層次分析法可用于確定權重進行排序，且可以與其他方法(如德爾菲法)進行相互補充[12]。層次分析法可以將人的主觀判斷結果用數量的形式表現(xiàn)出來，使判斷科學化、條理化，克服了決策者的個人偏好[13]。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 用頻數、構成比等對專家基本信息(如年齡、學歷、職務、職稱、工作年限等)進行描述分析。使用均數、標準差、變異系數對函詢指標賦值分數進行描述分析；用變異系數(CV)以及Kendall協(xié)調系數(W)表示專家意見協(xié)調程度。CV反映專家對各指標打分的波動程度，CV值越小說明專家意見協(xié)調性越好，通常要求CV值在0.3以下為佳；W數值介于0～1，W越大說明專家間協(xié)調程度越好[14]。用專家權威系數表示專家意見權威程度(Cr)，一般由專家打分判斷依據(Ca)和專家對內容的熟悉程度(Cs)兩方面因素決定，專家權威程度=(判斷依據+熟悉程度)/2，參考相關研究中提供的判斷依據量化值和熟悉程度量化值進行計算[14]。用問卷回收率表示專家積極系數。使用Excel 2007、SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數據整理統(tǒng)計分析，檢驗水準α設定為0.05。

1.3 質量控制

1.3.1 函詢專家入選標準 函詢專家的代表性和權威性關系到質量評價指標的客觀性和準確性，本研究根據專家從事急診急救年限、護理質量管理年限及所在單位級別進行遴選。專家入選標準：①專家積極性較高，愿意參與本研究；②具有?？萍耙陨蠈W歷，副高及以上職稱；或具有碩士以上學歷者職稱中級及以上；③從事急診急救工作≥5年，從事護理質量管理工作≥5年；④專家所在單位等級為三級以上。專家排除標準：排除前期參與本研究小組討論的專家。

1.3.2 資料收集整理 問卷發(fā)放到專家后隨時與專家保持聯(lián)系，以便協(xié)助專家解決遇到的問題，同時追蹤和催回問卷，提高問卷有效回收率。問卷返回后由小組成員認真核查，對漏填和錯填項目及時與專家聯(lián)系并確認其觀點。所有數據錄入與統(tǒng)計均經由雙人核對并復查以確保數據錄入的準確性。對重要度評分≥4分且變異系數<0.3的項目予以保留，對變異系數≥0.3的項目由小組討論刪除或進行修改[15]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據制定的檢索策略共計檢索出文獻1 802篇，分別將檢索結果導入到EndNote X7軟件中進行管理，去除重復文獻619篇，剩余1 183篇文獻通過閱讀文題和摘要，排除不相關文獻1 127篇，剩余56篇文獻通過閱讀全文，剔除40篇不包含相關指標的文獻，最終納入相關文獻16篇。

內容是這樣的，班主任：20日不用補課了，開學直接來上課。一個同學家長問：老師，是真的嗎？班主任說：當然是真的，讓你們開開心心地玩幾天。

2.2 專家積極性 專家積極性用專家積極系數表示，專家積極系數使用問卷回收率體現(xiàn)。在專家函詢開始前，研究組成員通過短信、電話或郵件等形式先聯(lián)系專家，告知專家本研究的目的及方法，此過程得到了各位專家的積極響應。函詢過程中隨時保持與專家的聯(lián)系，以協(xié)助解決專家遇到的問題，并可以有效地催收問卷。通過這些方法使兩輪函詢專家積極系數達到了93.33%和100.00%。通常認為50%的回收率是德爾菲研究的最低要求，達到70%回收率即是很好的結果[16]。

2.3 專家權威性 本研究兩輪專家意見權威程度系數分別為0.89和0.91。專家的權威性對結果的可靠性具有重要的影響，權威性是根據專家對函詢內容的熟悉程度、判斷依據以及專家在某一領域內的學術造詣等方面內容構成。本研究遴選的函詢專家均是在護理質量管理領域具有一定權威，在護理質量管理方面具有較高水平的學術造詣。一般來說，函詢專家意見權威程度系數(Cr)≥0.7即可認為專家的判斷結果可以接受，Cr值越大說明專家權威程度越高。因此，可以認為本研究中函詢專家具有良好的權威性，保障了結果的可靠性。

2.4 專家意見協(xié)調性 兩輪專家函詢中指標重要程度CV值波動范圍分別為0.06～0.41、0.04～0.23，兩輪函詢后變異系數最大值變小，最終都小于0.3，說明專家間意見逐漸趨于集中。協(xié)調系數(W)值介于0～1，且值越大說明專家意見間協(xié)調程度越高，兩輪函詢專家意見協(xié)調程度系數同時兩輪協(xié)調系數及其χ2檢驗結果見表1。

2.5 權重判斷結果 根據層次分析法的步驟和程序，首先應構建判定矩陣，判定矩陣中元素的值可以反映專家對各指標間相對重要性的評價，通常采用Saaty九級判斷標度(打分范圍1～9)及其倒數的方法。但當構成元素較多時可利用重要性賦值均數等方法進行打分[17]。以一級指標(結構、過程、結果重要性賦值均數)為例構建如表2所示判斷矩陣：

表2 一級指標判斷矩陣

根據層次分析法的要求，需要計算權向量并做一致性檢驗，參照同類研究提供的計算方法[18]，以計算一級指標權重為例，在MATLAB 9.0軟件中輸入運算過程即可得出一級指標各維度權重。

經過計算得到一級指標中各維度權重分別為：結構指標權重0.332 5、過程指標權重0.139 7、結果指標權重0.527 8。根據上述過程可依次計算出其余指標權重，最終計算得到各級指標權重結果及指標條目內容見表4。各矩陣一致性檢驗結果(CR)值均<0.1，一致性檢驗均通過，見表3。

表3 各矩陣一致性檢驗結果

表4 最終確定的指標及權重計算結果

3 討論

3.2 指標構建的科學性及可靠性 研究方法的科學性是使結果保持科學性的重要保證，使用正確的研究方法才能獲得科學可靠的結果。本研究首先采用文獻回顧法、頭腦風暴法和小組討論法初步擬定潛在指標，并在此基礎上進一步采用德爾菲法與層次分析法進行指標構建和權重分析。德爾菲法是指標構建過程中最常用的方法，在國內外許多領域指標構建中廣泛應用[22]。本研究經過兩輪的德爾菲專家函詢，讓專家獨立地對問卷進行填寫，能夠有效地避免專家意見出現(xiàn)附和、權威傾向等問題。本研究還采用層次分析法，將定性和定量的方法結合起來，根據專家對各項指標重要性賦值均數使用MATLAB 9.0軟件確定各指標權重，最終構建了結構-過程-結果3個層級共計21項指標，并給出了各指標計算公式和數據收集方式。整個研究過程設計合理、方法使用得當、步驟完整有序，最終使結果更具科學性。

專家素質和數量控制是否得當，對研究結果可靠性具有至關重要的作用。本研究遵循專家選取的代表性和權威性原則，并結合本研究特點進行函詢專家的遴選，參與函詢的28名專家具有豐富的護理質量管理知識和經驗，專家遍及北京市、上海市、廣東省、重慶市、四川省、廣西壯族自治區(qū)以及貴州省等，醫(yī)院等級為三級以上綜合醫(yī)院，可以較充分的代表不同地區(qū)、不同發(fā)展水平的院前急救護理質量管理現(xiàn)狀，且函詢專家的數量也與德爾菲法專家人數15～50人的要求相符合。

3.3 指標內容分析

3.3.1 結構指標 根據Donabedian對結構指標的定義中包含的人力資源、物質資源和組織結構等方面來指導本研究中結構指標的構建，本研究最終確定了5項結構指標。函詢過程中專家對BLS/ALS認證率此項指標存在一定爭議，幾名專家提出類似的意見：從專家所在單位和其所了解的醫(yī)院實際情況來看，對BLS/ALS認證普遍較少，因此專家建議刪除此指標。經過小組討論認為：從目前來看國內醫(yī)院對BLS/ALS認證率確實普遍較少，但考慮到逐步與國際接軌的發(fā)展趨勢，今后的認證率會逐漸上升，且統(tǒng)計此指標可以了解醫(yī)院對院前急救護士水平的重視程度，因此決定保留該指標。5個結構指標整體的權重為0.332 5，在3個維度中排第二，高于過程指標整體權重但低于結果指標整體權重，說明在整個急救過程中都更加注重結果，但結構指標的重要性也不應被忽視，因其能對急救過程和結果有較大影響，故需要進行有效的監(jiān)測。

3.3.2 過程指標 過程指標是指病人能實際接受或者護士具體實施措施的過程，過程指標的制定需要充分考慮到院前急救的特殊性，且需要結合國內院前急救發(fā)展水平現(xiàn)狀。過程指標整體權重為0.139 7，低于過程指標整體權重且遠低于結果指標整體權重。這與院前急救自身特點有緊密的關聯(lián)，由于院前急救存在急救現(xiàn)場情況不穩(wěn)定、病種多樣且變化快等特點[23]，用于監(jiān)測質量的過程指標不能全方位覆蓋，因此本研究在選擇指標時主要選擇質量控制的重點環(huán)節(jié)進行監(jiān)測。

3.3.3 結果指標 結果指標是指病人接受醫(yī)療服務后的健康狀態(tài)的結果，也包含最重要的病人滿意度。因此，在結果指標中病人滿意度權重排名第一位(0.222 9)，這也與現(xiàn)在所一直推行的“以病人為中心”的優(yōu)質護理服務理念完全契合，即使在院前急救中遇到的危重病人無法進行滿意度測評，但同行的病人家屬也可作為滿意度測評對象。結果指標整體權重為0.527 8，在3個維度中排名第一，充分體現(xiàn)了結果指標在整個質量控制中的重要性。在結果指標中數量最多的為不良事件監(jiān)測，這些指標在監(jiān)測能夠為下一周期質量管理目標的制定提供依據，體現(xiàn)質量持續(xù)改進，且在護理管理信息化建設成熟的地方能更容易獲得數據，因此，將其作為重點進行監(jiān)測顯得尤為重要。

3.4 不足之處 本研究初步構建了院前急救護理敏感質量指標，但仍然存在以下不足：一是因為經驗不足和知識范圍欠廣，對于一些問題的研究尚停留在較淺的層面，需進一步深入并完善；二是受本研究的時間和經費等因素限制，未能將指標應用到院前急救護理質量管理實踐中，故無法對指標的信效度進行檢驗，將作為本課題下一步研究的方向之一；三是可能因目前各地醫(yī)院院前急救現(xiàn)狀的不同導致部分指標數據收集方法可操作性的意見差異較大。

4 結論及展望

基于Donabedian結構-過程-結果理論構建了院前急救護理敏感質量指標，可以用于院前急救護理質量監(jiān)測，具有較好的實用意義。本研究中遴選的函詢專家具有較好的積極性和代表性，專家間意見協(xié)調良好且意見集中，函詢結果可信度高。鑒于本研究存在的不足之處，本研究后續(xù)的研究方向是先將該套指標在部分地區(qū)進行試點，在實際操作中不斷修訂、改進和完善指標內容，使其具有更好的可操作性和實用價值。同時需要建立統(tǒng)一的數據平臺，在醫(yī)院之間、地區(qū)之間實現(xiàn)數據共享和交流。