1例自制黃蝎膏成功治療羥基脲所致下肢頑固性皮膚潰瘍的護(hù)理

王昳娜，周 瑾，何振華

羥基脲是骨髓增殖性疾病的首選藥物，其顯效快、療效高，長期使用可導(dǎo)致較為少見的皮膚潰瘍，可一旦發(fā)生，即呈慢性進(jìn)行性、可逆性發(fā)展，經(jīng)久難愈，疼痛劇烈，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量[1-3]。針對羥基脲所致的皮膚潰瘍，2006年美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)建議羥基脲產(chǎn)品說明書中增加有關(guān)皮膚血管毒性(包括血管潰瘍和壞疽)的警告，指出如果發(fā)生皮膚潰瘍性血管炎，羥基脲就應(yīng)該被停用[4-5]。為了拓展治療范圍，救治更多的羥基脲所致皮膚潰瘍病人，本院傷口?？谱o(hù)理小組聯(lián)合多學(xué)科對1例羥基脲所致下肢頑固性皮膚潰瘍病人實(shí)施了羥基脲聯(lián)合干擾素[6-8]配合自制中藥制劑黃蝎膏外敷治療，最終潰瘍創(chuàng)面5周愈合?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，男，59歲，以“確診血小板增多癥17年余，左下肢潰瘍反復(fù)不愈9年余”。于2019年10月15日收入院。病人2002年初診斷為血小板增多癥，開始服用羥基脲0.5～3.0 g/d，2010年4月病人雙手、雙足皮膚出現(xiàn)粟粒大紅色丘疹，伴疼痛，皮膚損傷逐漸增大，呈暗紅色結(jié)節(jié)。2010年9月病人左內(nèi)踝出現(xiàn)大小約0.5 cm×0.5 cm膿包，破潰后表面形成潰瘍，創(chuàng)面滲出物呈血性且量大，可及范圍約1.0 cm×0.5 cm×0.5 cm，皮膚損傷逐漸擴(kuò)大，疼痛劇烈。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院長期予靜脈輸注抗感染、擴(kuò)血管藥，外科清創(chuàng)加銀離子敷料外敷等治療，皮膚潰瘍、色素沉著及皸裂始終未見明顯好轉(zhuǎn)。入院查體：體溫(T)37.4 ℃，系統(tǒng)查體未發(fā)現(xiàn)異常。肝腎功能、病毒標(biāo)志物正常。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)7.9×109/L，血紅蛋白(Hb)88 g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)950×109/L。皮膚狀況:顏面皮膚呈紫紅色，輕度脫屑、皸裂。四肢見魚鱗狀皮膚，色素沉著，甲錯(cuò)、脫屑、皸裂。雙手手背散在分布數(shù)個(gè)大小不等、不規(guī)則的暗紅色結(jié)節(jié)。雙下肢水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，左內(nèi)踝可見7.5 cm×8.0 cm×2.0 cm大小潰瘍，單發(fā)，基底污穢，表面覆有黃色膿苔，中央散在皮島，肉芽色淡白，潰瘍邊緣不規(guī)則、伴網(wǎng)狀色素減退，周圍皮膚增厚隆起，有明顯紅腫，血液循環(huán)較差。數(shù)字疼痛評(píng)分(Numeric Rating Scale,NRS)6分。潰瘍面活檢:肉芽組織增生，病灶區(qū)域可見凝固性壞死。潰瘍面分泌物培養(yǎng)陰性。病人否認(rèn)糖尿病、靜脈曲張病史。根據(jù)發(fā)病過程的臨床表現(xiàn)分期[9]，處于潰瘍期。中醫(yī)診斷：濕熱瘀阻；西醫(yī)診斷：①下肢頑固性皮膚潰瘍[10-11](羥基脲不良反應(yīng))；②原發(fā)性血小板增多癥。

鑒于該病人病情復(fù)雜，入院后我科立即組織多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。2019年10月15日根據(jù)病人病情及血常規(guī)檢查結(jié)果調(diào)整羥基脲劑量，由500～3 000 mg/d調(diào)整為250～1 000 mg/d，每天2次口服，同時(shí)予α-干擾素(因特芬)300×104U,隔日1次，皮下注射，潰瘍面黃蝎膏外敷治療，內(nèi)服中藥。2019年10月16日復(fù)查血常規(guī)顯示血小板計(jì)數(shù)降至700×109/L，創(chuàng)面周圍皮膚紅腫消退，NRS 3分。2019年10月19日潰瘍面局部壞死組織液化成膿排出，發(fā)生創(chuàng)面滲液外滲，予創(chuàng)面清洗消毒后增加無菌敷料覆蓋層數(shù)，同時(shí)使用密閉外層敷料。2019年10月22日復(fù)查血小板降至500×109/L，潰瘍表面腐肉已完全脫落，傷口床已干凈，未發(fā)生滲液外滲，NRS1分，醫(yī)囑予出院處理，定期至傷口?？谱o(hù)理門診隨訪治療。2019年10月29日門診隨訪換藥可見潰瘍面減小，鮮紅色肉芽組織生長，且未見明顯出血。2019年11月21日潰瘍愈合，疼痛感消失，全身其他皮膚癥狀改善。

2 治療方法

2.1 中藥治療膏劑黃蝎膏是浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院以全蝎膏為[12]基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實(shí)踐總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)方，為院內(nèi)制劑。外用黃蝎膏組方成分為：黃芩、黃連、黃柏、全蝎、蜈蚣、冰片、凡士林。

黃蝎膏的制法：將凡士林熔化，入全蝎、蜈蚣煎熬，至冒出白煙(即：將蜈蚣、全蝎炸至焦枯)，過濾去渣，待溫。將黃芩、黃連、黃柏研末(過120～140目篩)，冰片研末。最后將研細(xì)的三黃、冰片加入凡士林中，并不斷攪拌至膏稠狀，儲(chǔ)瓶備用。

2.2 創(chuàng)面護(hù)理方法 根據(jù)病人潰瘍的發(fā)展情況，予分階段處理。①感染清創(chuàng)期：由于病人潰瘍面出現(xiàn)壞死，滲液較多，壞死組織周圍皮膚紅腫。首次創(chuàng)面處理前留取創(chuàng)面分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)，用Ⅲ型安爾碘消毒創(chuàng)面周圍皮膚，滅菌0.9%氯化鈉棉球局部清洗創(chuàng)面及周圍皮膚，待干后予黃蝎膏根據(jù)潰瘍面的大小取適量直接敷于創(chuàng)面，覆蓋無菌紗布棉墊，予微波治療儀治療[13]，每次15 min，此期換藥間隔為隔日1次，并標(biāo)記紅腫的范圍，以便客觀、動(dòng)態(tài)觀察。②炎性滲出期：護(hù)理過程中密切觀察潰瘍面壞死和滲液情況，此期因壞死組織水解溶化而出現(xiàn)滲液偏多，依然采取隔日換藥，但是增加無菌紗布覆蓋層數(shù)及隔水敷料，以防止外滲污染。③創(chuàng)面修復(fù)期：此期因潰瘍面壞死組織減少，創(chuàng)面較前縮小，周圍紅腫逐漸消退，肉芽開始生長，顏色呈淡紅或鮮紅色，滲液減少至中量或少量，創(chuàng)緣上皮開始爬行，所以隨訪換藥時(shí)間為每周1次或2次，但減少黃蝎膏的用量，以促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)。

3 護(hù)理

3.1 依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，制定個(gè)體化診療方案，積極開展整體護(hù)理 由于該病人病情復(fù)雜，單一學(xué)科診療無法滿足其病情的需要，為更好地達(dá)到治療效果，我科組織了多學(xué)科聯(lián)合診療團(tuán)隊(duì)，成員包括：傷口?？谱o(hù)理小組、血液科、中醫(yī)科、皮膚科醫(yī)生。由傷口?？谱o(hù)士組織多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)[14-15]，匯報(bào)傷口護(hù)理經(jīng)過，針對日常治療護(hù)理中的難點(diǎn)共同開展討論，制訂分階段治療護(hù)理方案，每周周一、周五開展多學(xué)科討論。同時(shí)在科室設(shè)置醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任小組，積極開展連續(xù)性整體護(hù)理[16]。病人在住院期間都由傷口?？谱o(hù)理小組和主管醫(yī)生全程負(fù)責(zé)，實(shí)行醫(yī)生、護(hù)士共同查房制，根據(jù)病情變化及時(shí)制訂診療護(hù)理方案。傷口?？谱o(hù)理小組對病人全面負(fù)責(zé)，包括傷口護(hù)理、出入院護(hù)理、健康教育等，每天晨晚間醫(yī)護(hù)合作查房，評(píng)估治療護(hù)理方案的實(shí)施效果。

3.2 基于中醫(yī)辨證施治理論，聯(lián)合黃蝎膏諸藥之效，重點(diǎn)做好創(chuàng)面管理 辨證施治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病的基本原則，關(guān)鍵是要確定疾病當(dāng)前階段的病位與病性等“辨證要素”[17]。該病人長期服用羥基脲(17年余)，藥毒已致其氣血耗傷，中氣下陷于絡(luò)脈不得行，導(dǎo)致病人下肢水虧血瘀、濕盛下注，肌膚失養(yǎng)而出現(xiàn)皮膚黯黑，肌膚甲錯(cuò)，遂將該病人潰瘍歸結(jié)為陰證瘡瘍，因此我們選用了祛腐、化疲、活血、通絡(luò)力強(qiáng)的黃蝎膏來治療該病人的皮膚潰瘍。唐漢鈞教授提出慢性下肢潰瘍病機(jī)以“虛、瘀”為本，“腐”為標(biāo)，“腐”在潰瘍早期起主要作用，而“虛”則決定了“瘀、腐”發(fā)展的程度[18]。黃蝎膏合諸藥之力，其效一為“祛瘀化腐”，該病人入院時(shí)潰瘍面基底污穢，表面覆有黃色膿苔，《醫(yī)宗金鏗》篇載“腐不去則新肉不生，當(dāng)速去之”[19]。黃蝎膏可攻毒散結(jié)、清熱收斂、疏風(fēng)止痛、斂瘡生肌，使膿腐組織脫落，惡潤得消，濁痰得散，再以生肌之效促進(jìn)肉芽組織生長，腐去新生，潰瘍自復(fù)[20]。其效二為“活絡(luò)補(bǔ)虛”，病人潰瘍面肉芽色淡白，潰瘍周圍皮膚有明顯紅腫，血運(yùn)較差，證屬陰寒,宜用溫補(bǔ)，黃蝎膏可祛瘀補(bǔ)虛、搜風(fēng)開竅、辛香走竄、消腫解毒，使黑血得祛，血道得通，機(jī)體稟性得復(fù)[21]。

3.3 運(yùn)用“煨膿長肉”療法，減輕病人疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合 “煨膿長肉”是中醫(yī)外科瘡瘍外治過程中體現(xiàn)出的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)和方法?！锻饪茊⑿っ鳢彲円速N膏藥論》：“肌肉未生……將膏藥貼之則煨膿長肉,風(fēng)邪不能侵內(nèi),當(dāng)補(bǔ)托里使其氣血和暢”[22]，膿液不僅是組織損傷的表現(xiàn)，也是創(chuàng)面邪毒外泄的載體[23]。黃蝎膏具有去腐生肌和抗炎的功效，其抗菌、抗感染作用也已得到證實(shí)[24]?！巴饪浦?，最重外治”，我們?nèi)↑S蝎膏適量直接外敷于病人潰瘍面，同時(shí)予微波理療，藥物可經(jīng)皮膚和創(chuàng)面吸收，促進(jìn)局部氣血通暢，使瘡口膿液滲出增多，利用傷口滲出液中的蛋白質(zhì)溶解酶將壞死組織水化溶解。使用黃蝎膏3 d后，觀察到病人局部壞死組織液化成膿排出，1周后可見潰瘍表面腐肉已完全脫落，傷口床干凈，病人疼痛感減輕。在創(chuàng)面修復(fù)期，我們通過延長換藥時(shí)間(每周1次或2次)，同時(shí)根據(jù)潰瘍面大小裁剪使用密閉外層敷料，聯(lián)合黃蝎膏良好的保濕功能，給創(chuàng)面提供最佳的愈合環(huán)境的同時(shí)幫助新生血管和肉芽組織的生成，活化上皮組織細(xì)胞，促進(jìn)表皮細(xì)胞生長因子的轉(zhuǎn)化，使局部環(huán)境更有利于傷口愈合[25]，治療2周后可見病人潰瘍面鮮紅色肉芽組織的生長，且未見明顯出血，達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減少瘢痕的作用。

3.4 積極應(yīng)變創(chuàng)面滲液，醫(yī)護(hù)聯(lián)合延續(xù)護(hù)理，提升病人生活質(zhì)量 任何事物都有兩面性，黃蝎膏也同樣存在不足之處。黃蝎膏屬于油膏，組方中的冰片以及基質(zhì)凡士林會(huì)刺激肌肉細(xì)胞，使細(xì)胞通透性增加[26]。同時(shí)黃蝎膏的藥理作用及微波理療使局部血管擴(kuò)張，血流加快，使得瘡口膿液滲出增多。在黃蝎膏外敷第3天，該病人創(chuàng)面發(fā)生了滲液外滲。對此立即對創(chuàng)面進(jìn)行清洗消毒，并通過增加無菌敷料的覆蓋層數(shù)來加快對滲液的吸收，同時(shí)使用密閉外層敷料，避免滲液外漏引起污染，聯(lián)合行為認(rèn)知療法[27]，減少病人局部不適感及心理負(fù)擔(dān)，提高病人生活質(zhì)量。經(jīng)過積極的對癥處理，之后均未發(fā)生滲液外滲的情況。為了保證延續(xù)護(hù)理質(zhì)量，滿足病人的健康需求，出院前傷口?？谱o(hù)士與病人共同制訂家庭照護(hù)計(jì)劃。出院時(shí)贈(zèng)送病人《出院健康教育手冊》，其中包含出院后注意事項(xiàng)、隨訪時(shí)間及內(nèi)容、傷口專科護(hù)士和主管醫(yī)生聯(lián)系方式等。由于該病人在病情控制后予出院處理，因此囑病人血液科隨訪頻率為出院后2周、4周、6周和8周；傷口門診隨訪頻率為每周3次，之后根據(jù)創(chuàng)面進(jìn)展情況調(diào)整為每周1次。潰瘍?nèi)竺吭逻M(jìn)行電話隨訪，1個(gè)月的隨訪結(jié)果：病人復(fù)查血小板為400×109/L，潰瘍未復(fù)發(fā)，全身其他皮膚癥狀改善，已正常上班。

4 小結(jié)

羥基脲所致皮膚潰瘍較少見，病情進(jìn)展呈慢性進(jìn)行性，經(jīng)久難愈，治療方案機(jī)動(dòng)性強(qiáng)，使醫(yī)療護(hù)理工作面臨一定的挑戰(zhàn)性。而本例治療屬個(gè)案報(bào)告，因此在今后的臨床工作中我們將增加病例研究數(shù)量，更好地證實(shí)中藥制劑黃蝎膏對于羥基脲所致頑固型皮膚潰瘍的臨床療效，并不斷地從臨床實(shí)踐中汲取經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)組方配制和診療方式，減少潰瘍面滲液，以期真正從護(hù)理專業(yè)角度為病人的治療與康復(fù)提供保障。