保乳術(shù)聯(lián)合正念訓(xùn)練在乳腺癌患者治療中的應(yīng)用效果

龔 琴，萬(wàn)凱弋，熊小艷，陳 婷*

（1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，江西 南昌 330019；2.江西省腫瘤醫(yī)院乳腺外科，江西 南昌 330029）

乳腺癌是危害女性身體健康的常見惡性腫瘤之一，其主要發(fā)生于乳房腺上皮組織，患者主要表現(xiàn)為乳房異常腫塊、皮膚表面有橘皮樣外觀、乳房部分凹陷、皮膚潰爛。臨床上通常采用手術(shù)聯(lián)合化療、放療、靶向治療等綜合治療方案進(jìn)行治療。改良根治術(shù)可通過切除乳房并清掃腋窩淋巴結(jié)達(dá)到消除病灶的目的，并通過化療有效殺死腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤發(fā)展，但乳房切除范圍較大，可對(duì)患者產(chǎn)生生理與心理創(chuàng)傷。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，保乳術(shù)逐漸應(yīng)用于乳腺癌的治療中，該手術(shù)方式可有效保留患者乳房，不僅能夠減輕患者身心痛苦，還能夠滿足現(xiàn)代女性對(duì)美學(xué)的需求，減少工作、婚姻上的尷尬，提高術(shù)后生活質(zhì)量[1-2]。此外，由于乳腺癌術(shù)后化療患者機(jī)體免疫功能低下，生活質(zhì)量差，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，因此給予患者正念訓(xùn)練以調(diào)節(jié)患者心態(tài)，使患者保持開放和接納的態(tài)度，從而有助于減輕患者病痛壓力，提高治療積極性[3]。本研究旨在探討保乳術(shù)聯(lián)合正念訓(xùn)練對(duì)乳腺癌術(shù)后患者乳房美容效果及血清軟骨糖蛋白-39（YKL-40）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年2月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的70例乳腺癌患者的臨床資料，按照手術(shù)方法分為A組和B組，各35例。A組患者年齡44～48歲，平均（45.39±1.24）歲；左側(cè)乳腺癌17例，右側(cè)乳腺癌18例；外下象限15例，外上象限12例，內(nèi)上象限8例；原發(fā)腫瘤直徑1.42～2.94 cm，平均（2.09±0.24） cm。B組患者年齡41～49歲，平均（45.88±1.35）歲；左側(cè)乳腺癌20例，右側(cè)乳腺癌15例；外下象限14例，外上象限12例，內(nèi)上象限9例；原發(fā)腫瘤直徑1.40～2.92 cm，平均（2.03±0.26） cm。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017年版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；穿刺活檢確診為乳腺癌者；臨床資料和相關(guān)數(shù)據(jù)完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或多發(fā)病灶者；乳頭溢液，與胸肌粘連者；長(zhǎng)期服用免疫制劑或激素者；重要臟器功能損傷或無法耐受手術(shù)與化療者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 A組患者行改良根治術(shù)聯(lián)合輔助化療治療，以乳頭為中心點(diǎn)作弧梭形切口，沿病灶邊緣外3 cm處切除全部乳房、乳頭、皮膚及病灶組織，保留胸大肌和胸小肌，處理腋窩淋巴結(jié)，術(shù)后依據(jù)不同病理與分子類型予以相應(yīng)的化療方案。B組患者行保乳術(shù)聯(lián)合輔助化療治療，以乳頭為中心點(diǎn)作弧梭形切口，沿乳房邊緣1～2 cm處切除病灶皮膚和腺體組織等，切除深度至胸大筋膜，然后標(biāo)記內(nèi)外上下象限及基底部，于術(shù)后進(jìn)行快速冷凍病理檢查，擴(kuò)大切除范圍依據(jù)病理檢查結(jié)果進(jìn)行確定，腋窩淋巴結(jié)處理與化療與A組相同。兩組患者化療周期均為6個(gè)月。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均在治療期間進(jìn)行正念訓(xùn)練干預(yù)，住院期間的干預(yù)地點(diǎn)為安靜、舒適的休息室，出院后訓(xùn)練地點(diǎn)在患者家中，獲得患者同意后，干預(yù)人員進(jìn)行上門授課并指導(dǎo)。①初識(shí)正念：干預(yù)人員向患者發(fā)放知識(shí)手冊(cè)和CD，介紹正念相關(guān)知識(shí)。布置每天的家庭作業(yè)內(nèi)容，如正念刷牙、正念飲食等，并發(fā)放練習(xí)記錄卡以幫助患者學(xué)習(xí)和培養(yǎng)正念。②實(shí)操練習(xí)：干預(yù)人員演示包括身體掃描、正念瑜伽、靜坐冥想、“我是誰(shuí)”練習(xí)等正念訓(xùn)練，直至患者掌握，并通過面對(duì)面團(tuán)體交流或微信群交流，讓患者討論在正念訓(xùn)練中遇到的問題和交流訓(xùn)練的感受。③余生堅(jiān)持：幫助患者回顧正念之旅，并強(qiáng)調(diào)正念療愈的意義與價(jià)值，鞏固、強(qiáng)化正念想法和訓(xùn)練，讓患者將練習(xí)內(nèi)化，發(fā)展自己的模式。兩組患者的干預(yù)周期均為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。②比較兩組患者術(shù)后乳房美容效果。依據(jù)乳房整形者生活質(zhì)量測(cè)定量表（BREAST-Q）[5]評(píng)定：優(yōu)秀為乳房位置對(duì)稱，外觀正常，兩側(cè)高度差在2 cm以內(nèi)；良好為乳房與健側(cè)對(duì)稱，外觀基本正常，兩側(cè)高度差為2～3 cm；較差為乳房與健側(cè)位置不對(duì)稱，外觀偏小?？們?yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）例數(shù)/總例數(shù)× 100%。③比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月血清YKL-40、TGF-β水平。采集患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心5 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。④比較兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括脫發(fā)、白細(xì)胞減少、惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（乳房美容效果和并發(fā)癥）以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及血清 YKL-40、TGF-β 水平）以 (±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間 B組患者的術(shù)中出血量顯著少于A組，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d)A 組 35 440.91±40.20 220.19±35.21 18.78±2.14 B組 35 335.81±40.27 187.90±22.82 14.36±1.62 t值 10.927 4.553 9.742 P值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.2 乳房美容效果 術(shù)后6個(gè)月B組患者的乳房美容效果總優(yōu)良率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者乳房美容效果比較[例(%)]

2.3 血清YKL-40、TGF-β水平 與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者血清YKL-40、TGF-β水平均顯著降低，且B組顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表3。

表 3 兩組患者血清 YKL-40、TGF-β 水平比較 (±s, μg/L)

表 3 兩組患者血清 YKL-40、TGF-β 水平比較 (±s, μg/L)

注：與術(shù)前比，*P ＜ 0.05。YKL-40：軟骨糖蛋白-39；TGF-β：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β。

組別 例數(shù) YKL-40 TGF-β術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月A 組 35 169.68±24.19 103.65±19.30* 100.21±13.39 47.62±9.94*B 組 35 165.85±22.85 67.90±16.43* 99.50±12.85 30.89±7.38*t值 0.681 8.344 0.226 7.995 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.4 不良反應(yīng) 治療期間B組患者脫發(fā)、白細(xì)胞減少、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率均低于A組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

乳腺癌的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率均處于較高水平，乳腺腺體致密、乳腺癌家族史、月經(jīng)初潮早等均可導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)生與發(fā)展，同時(shí)反復(fù)人工流產(chǎn)、精神壓力大、抑郁、長(zhǎng)期服用避孕藥物、過量飲酒等因素均可增加乳腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)[6]。作為女性的第二生理特征，乳房具有十分重要的意義。臨床上大多采用改良根治術(shù)對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行治療，該手術(shù)方式可有效消除病灶，輔助化療方案可有效殺傷腫瘤細(xì)胞，減少腫瘤血供，對(duì)腫瘤細(xì)胞惡性生物學(xué)行為進(jìn)行抑制，但是手術(shù)操作需切除整個(gè)乳房，且手術(shù)結(jié)束后患側(cè)胸壁可遺留較長(zhǎng)的手術(shù)瘢痕，部分患者還需進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)的清掃，導(dǎo)致其出現(xiàn)患肢水腫、抬舉困難等功能性障礙，易給患者心理和生理造成創(chuàng)傷，且乳腺癌患者化療周期較長(zhǎng)，患者體質(zhì)較差，會(huì)給患者帶來負(fù)性情緒，從而影響患者治療積極性[7]。

保乳術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕等優(yōu)勢(shì)，并且該手術(shù)可保留乳房外形完整，從而盡可能滿足患者的心理和生理需求，使患者重獲信心[8]。另一方面，如果患者的患側(cè)乳房出現(xiàn)再次復(fù)發(fā)的情況，進(jìn)行二次手術(shù)切除仍可達(dá)到與傳統(tǒng)改良根治術(shù)相近的生存率，但并非所有患者均適用保乳術(shù)。腫瘤大小屬于T1、T2分期，且乳房有適當(dāng)體積，腫瘤與乳房體積比例適當(dāng)，術(shù)后可保持良好的乳房外形的臨床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌患者，以及經(jīng)術(shù)前化療或術(shù)前內(nèi)分泌治療降期后達(dá)到保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的Ⅲ期患者，均可以行保乳術(shù)。

正念訓(xùn)練中的“正念”源于禪修，其主要指有意識(shí)的、不加評(píng)判的對(duì)當(dāng)下進(jìn)行察覺，有意識(shí)地關(guān)注自身的感受，深入到自我思維方面，盡量做好有效認(rèn)知與自我認(rèn)知，接納與改變自我，有助于提高患者對(duì)自我生理狀態(tài)的真實(shí)感知，增強(qiáng)自我控制感和負(fù)性應(yīng)激的忍耐性，從而改善患者的情緒、生活質(zhì)量[9]。保乳術(shù)后良好的美學(xué)效果是醫(yī)生和患者關(guān)心的問題，也是衡量手術(shù)成功的指標(biāo)之一。本研究中，B組患者的術(shù)中出血量顯著少于A組，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于A組，且B組患者的乳房美容效果總優(yōu)良率顯著高于A組，表明保乳術(shù)聯(lián)合正念訓(xùn)練能夠減少乳腺癌患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，促進(jìn)病情恢復(fù)，同時(shí)可提高乳房美觀度，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。

乳腺癌的治愈率較高，多數(shù)患者在早期積極接受治療后可完全康復(fù)，中晚期患者極易出現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散等，進(jìn)而加重患者病情。YKL-40、TGF-β在乳腺癌的發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用，兩者參與上皮間皮質(zhì)轉(zhuǎn)化和腫瘤微環(huán)境調(diào)控，并促進(jìn)血管生成，調(diào)控基質(zhì)金屬蛋白酶及其抑制劑的活性，且均在腫瘤患者機(jī)體中呈現(xiàn)高表達(dá)水平。保乳術(shù)在手術(shù)過程中行快速病理性檢查，在腫塊周圍作擴(kuò)大切除，可保證每個(gè)切面無殘留的癌細(xì)胞，并且可通過局部腫瘤整形技術(shù)，保留患側(cè)乳房大部分腺體組織與身體的完整性，有效改善患側(cè)的上肢功能，從而有助于術(shù)后功能的恢復(fù)，減少手術(shù)并發(fā)癥。有研究表明，應(yīng)激、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒可對(duì)免疫功能產(chǎn)生顯著影響[10]。正念訓(xùn)練能夠使患者在科學(xué)的引導(dǎo)下積極調(diào)解反復(fù)出現(xiàn)的抑郁癥、焦慮癥等健康隱患，促使患者保持積極、樂觀的良好心態(tài)，從而改變患者大腦對(duì)自身心理情緒的應(yīng)激反應(yīng)，改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月B組患者血清YKL-40、TGF-β水平均顯著低于A組，且B組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明保乳術(shù)聯(lián)合正念訓(xùn)練可有效改善乳腺癌術(shù)后患者微環(huán)境狀態(tài)，控制腫瘤生長(zhǎng)，進(jìn)而促進(jìn)康復(fù)，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生，安全性良好。

綜上，保乳術(shù)聯(lián)合正念訓(xùn)練可減少乳腺癌患者的術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，提高乳房美觀度，同時(shí)降低患者血清YKL-40、TGF-β水平，改善患者微環(huán)境狀態(tài)，控制疾病發(fā)展，促進(jìn)康復(fù)，且安全性良好，值得臨床進(jìn)一步研究。