腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石患者免疫功能的影響與安全性分析

謝可可

（昭通市第一人民醫(yī)院普二科，云南 昭通 657000）

膽囊結(jié)石是最為常見的肝膽系統(tǒng)疾病，結(jié)石體積較小時(shí)患者大多無(wú)癥狀，結(jié)石較大時(shí)患者可表現(xiàn)為膽絞痛、右上腹隱痛等。目前臨床中針對(duì)結(jié)石較小的患者常采取內(nèi)科保守治療，對(duì)于結(jié)石較大，且保守治療無(wú)效或有阻塞的患者，則采取外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)開腹手術(shù)能夠?qū)⒛懩仪谐?，從而徹底根治疾病，但手術(shù)創(chuàng)傷大，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，術(shù)后易發(fā)生多種并發(fā)癥。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐步應(yīng)用于臨床治療中，該手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[1-2]?；诖耍疚闹荚谔接懜骨荤R膽囊切除術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石患者免疫功能的影響與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年8月昭通市第一人民醫(yī)院收治的104例膽囊結(jié)石患者的臨床資料，按照治療方法分為開腹組和腹腔鏡組，各52例。開腹組患者中男性22例，女性30例；年齡30～77歲，平均（47.16±10.72）歲；膽總管擴(kuò)張直徑1.2～2.5 cm，平均（1.63±0.35） cm。腹腔鏡組患者中男性22例，女性30例；年齡32～75歲，平均（46.87±10.34）歲；膽總管擴(kuò)張直徑1.3～2.5 cm，平均（1.71±0.39） cm。兩組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腹部外科診斷和鑒別診斷學(xué)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；術(shù)前行B超檢查確診者；經(jīng)保守治療效果不佳，擬行手術(shù)治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肝膽系統(tǒng)疾病者；急性胰腺炎者；合并嚴(yán)重凝血功能障礙者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 開腹組患者行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，患者取平臥位，全身麻醉，于右上腹肋緣作一斜切口，長(zhǎng)約10 cm，逐層分離，暴露膽囊，解剖膽囊三角、膽囊管及動(dòng)脈等，將膽囊管與動(dòng)脈結(jié)扎后切斷，自膽囊底部逆行切除膽囊，嚴(yán)格止血，反復(fù)沖洗腹腔，視情況決定是否在膽囊窩放置引流管，然后逐層縫合，結(jié)束手術(shù)。腹腔鏡組患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，患者取頭高腳低仰臥位，向左側(cè)傾斜15°～30°，氣管插管復(fù)合靜脈全麻，行常規(guī)三孔法，臍孔作一切口作為主操作孔，建立氣腹，維持壓力在13 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）左右，置入腹腔鏡，腹部正中劍突下側(cè)2～3 cm處和右肋下進(jìn)行穿刺，作為副操作孔，置入套管針，在腹腔鏡下解剖Calot三角區(qū)，分離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，明確膽總管與膽囊管解剖關(guān)系，鈦夾夾閉膽囊動(dòng)脈后離斷，在膽囊床上電灼切除膽囊，電凝止血后沖洗創(chuàng)面，從腹壁操作孔取出膽囊，膽囊過(guò)大者先將膽囊切開抽吸膽汁、夾出結(jié)石，再?gòu)母贡诖┐炭谌〕觥山M患者術(shù)后均給予止痛、抗炎等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間。②免疫功能。分別于術(shù)前與術(shù)后1 d采集兩組患者空腹外周血5 mL，使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血CD3+、CD4+、CD8+百分比，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。③應(yīng)激指標(biāo)水平。血液采集方法同②，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清，血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法進(jìn)行檢測(cè)，血清皮質(zhì)醇（Cor）水平采用放射免疫法進(jìn)行檢測(cè)。④并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、膽漏、膽管損傷、黃疸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于開腹組，且腹腔鏡組患者術(shù)中出血量少于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后排氣時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)開腹組 52 60.75±5.64 51.27±7.13 36.97±5.79 7.36±1.65腹腔鏡組 52 45.36±4.53 38.46±4.89 22.63±4.82 3.24±1.01 t值 15.341 10.684 13.726 15.357 P值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.2 免疫功能 與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者外周血CD3+百分比、CD4+百分比、CD4+/CD8+比值水平均降低，腹腔鏡組高于開腹組；而兩組患者外周血CD8+百分比水平均升高，腹腔鏡組低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P ＜ 0.05。

組別 例數(shù)CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d開腹組 52 60.22±1.73 52.31±3.24* 36.11±1.28 25.74±2.92* 27.59±2.51 33.49±3.03* 1.31±0.46 0.77±0.11*腹腔鏡組 52 60.24±1.78 56.72±2.15* 36.13±1.24 33.39±2.23* 27.52±2.67 28.98±3.16* 1.31±0.43 1.15±0.17*t值 0.058 8.178 0.081 15.014 0.138 7.429 0.000 13.533 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.3 應(yīng)激指標(biāo)水平 與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清CRP、IL-6、ACTH、Cor水平均升高，腹腔鏡組低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平比較(±s)

表3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P ＜ 0.05。CRP：C-反應(yīng)蛋白；IL-6：白介素-6；ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素；Cor：皮質(zhì)醇。

組別 例數(shù)CRP(mg/L) IL-6(ng/L) ACTH(ng/mL) Cor(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d開腹組 52 12.09±1.60 18.29±1.76* 11.94±4.36 15.68±4.31* 15.90±2.13 25.36±3.02* 180.97±12.39 289.78±12.43*腹腔鏡組 52 12.05±1.56 14.18±1.52* 11.90±4.57 13.82±4.79* 16.19±2.04 20.25±2.23* 180.45±12.73 257.06±10.42*t值 0.129 12.745 0.046 2.082 0.709 9.816 0.211 14.547 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.4 并發(fā)癥 腹腔鏡組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

膽囊結(jié)石發(fā)病原因復(fù)雜，任何原因?qū)е履懩夜δ苁д{(diào)、膽固醇及膽汁濃度比例失調(diào)等都能導(dǎo)致結(jié)石形成。膽囊結(jié)石易導(dǎo)致膽囊炎、膽汁淤積，嚴(yán)重者可發(fā)生膽囊化膿、胰腺炎等，甚至發(fā)生敗血癥、休克、死亡，嚴(yán)重影響患者的身心健康[4-5]。手術(shù)是目前治療膽囊結(jié)石的主要方法，傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)是臨床的經(jīng)典術(shù)式，但手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)瘢痕影響美觀，且術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，造成體液免疫、細(xì)胞免疫功能受抑，易并發(fā)膽管損傷、膽漏等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[6]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)近年來(lái)在臨床中發(fā)展迅速，具有微創(chuàng)、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大，該手術(shù)方式可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的耐受性[7]。本研究中，腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于開腹組，術(shù)中出血量少于開腹組，且術(shù)后1 d腹腔鏡組患者外周血CD3+百分比、CD4+百分比、CD4+/CD8+比值水平均高于開腹組，外周血CD8+百分比水平低于開腹組，表明相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，且能夠減少對(duì)免疫功能的影響。外科手術(shù)屬于創(chuàng)傷性操作，不可避免對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷，引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，抑制機(jī)體免疫功能，從而影響患者術(shù)后康復(fù)。CRP常作為機(jī)體創(chuàng)傷后的非特異性炎癥標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)，其水平急劇升高；IL-6可引起急性期反應(yīng)蛋白增高，誘導(dǎo)發(fā)熱，參與機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)程；此外，創(chuàng)傷可導(dǎo)致下丘腦-?垂體-?腎上腺皮質(zhì)軸興奮，導(dǎo)致應(yīng)激激素因子ACTH、Cor升高，從而使機(jī)體免疫功能受損，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡手術(shù)視野清晰，并能夠多方位對(duì)患者腹部臟器情況進(jìn)行觀察，從而避免手術(shù)過(guò)程傷及膽囊周圍重要血管，且該手術(shù)一般在腹腔中進(jìn)行，具有封閉性，可降低感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究中，術(shù)后1 d腹腔鏡組患者血清CRP、IL-6、ACTH、Cor水平低于開腹組，且術(shù)后隨訪期間，腹腔鏡組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于開腹組，表明相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠減少對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷，從而降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，對(duì)膽囊結(jié)石患者的免疫功能影響小，且能夠降低患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床進(jìn)一步研究。