單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)對腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄癥患者腰椎功能的改善作用

張 騰

（徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221011）

腰椎間盤突出癥是指機(jī)體椎間盤向后突出而壓迫神經(jīng)；腰椎管狹窄癥是由于腰椎管組織異常，使腰椎管的容量降低，導(dǎo)致椎管神經(jīng)受擠壓或刺激而引起的腰椎退行性疾病，其臨床癥狀為腰部疼痛、下肢乏力、麻木、行走困難等[1]。腰椎間盤突出癥與腰椎管狹窄癥常合并出現(xiàn)，兩種疾病之間相互作用、相互影響，增加疾病的復(fù)雜程度，增加臨床治療難度。傳統(tǒng)全椎板切除術(shù)雖可以減輕患者的臨床并發(fā)癥狀，但對患者的傷害較大，易出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)的并發(fā)癥。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)（UBE）是目前臨床新興的治療手段，具有操作方便、手術(shù)視野廣闊等優(yōu)點(diǎn)，可經(jīng)椎板間入路或椎間孔入路實(shí)施，成功應(yīng)用于多種脊柱外科疾病的治療[2]。本文旨在探討UBE對腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄癥患者腰椎功能與炎癥反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年8月徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院收治的50例腰椎間盤突出合并腰椎椎管狹窄癥患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組，各25例。對照組患者中男性14例，女性11例；年齡54～72歲，平均（63.47±3.25）歲。研究組患者中男性13例，女性12例；年齡53～73歲，平均（63.27±3.26）歲。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰椎間盤突出癥符合《腰椎間盤突出癥》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，腰椎管狹窄癥符合《實(shí)用骨科學(xué)》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；存在不同程度的腰痛或下肢放射性疼痛癥狀者；手術(shù)前3個(gè)月經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療無效者；能耐受手術(shù)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有椎體滑脫或椎體骨折等其他腰椎疾病者；并發(fā)脊柱結(jié)核或腰椎腫瘤者；存在意識障礙或精神疾病者等。本研究經(jīng)徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者或家屬對本研究知情同意。

1.2 方法 給予對照組患者傳統(tǒng)全椎板切除術(shù)，患者取俯臥位，麻醉消毒后，在C型臂下透視，沿著棘突后正中線作一個(gè)長度為5～7 cm的切口，充分暴露椎板后依次清理外部組織、椎板、髓核病變組織等，摘除側(cè)隱窩和神經(jīng)根管狹窄部位，最后在C型臂下觀察患者的神經(jīng)根情況，若發(fā)現(xiàn)有松弛癥狀，需要壓迫解除硬膜囊，完成上述操作后，留置引流管，縫合手術(shù)切口，結(jié)束手術(shù)。給予研究組患者UBE治療，患者取俯臥位，雙側(cè)上肢向外伸展和向上舉，并將雙臂放在支壁板上，在腋下放入腋墊，做好全身麻醉后，C型臂透視，以責(zé)任椎間隙為中心，在左側(cè)距中線1 cm、上下距中線10～15 cm處各作一個(gè)切口標(biāo)記，在頭端作一個(gè)長度為8 mm的切口作為觀察通道，在尾端作一個(gè)長度為12 mm的切口作為工作通道，并且在兩個(gè)通道分別置入關(guān)節(jié)鏡和減壓器械；沿著標(biāo)記處依次切開皮膚組織，鈍性分離椎板表面的軟組織，置入關(guān)節(jié)鏡，并調(diào)整關(guān)節(jié)鏡的方向，暴露病灶部位，然后采用等離子射頻刀鈍性分離骨性椎板和黃韌帶表面的組織，暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣；在內(nèi)鏡下，打開硬膜囊，暴露椎間盤，切除髓核組織，必要時(shí)可進(jìn)行椎管加壓處理，之后留置引流管，縫合切口。兩組患者均于術(shù)后隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)。記錄并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和出院時(shí)間。②腰椎功能與疼痛程度。依據(jù)Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[5]評價(jià)兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的腰椎功能，內(nèi)容包括疼痛強(qiáng)度、坐位、步行、站立以及社會生活等項(xiàng)目，總分50分，分?jǐn)?shù)越高，提示患者功能障礙越嚴(yán)重；依據(jù)腰痛評分量表（JOA）[6]評價(jià)兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的腰痛程度，包括主觀癥狀（下腰痛、腿痛、步態(tài)）、臨床體征（直腿抬高、感覺障礙、運(yùn)動障礙）、日常活動受限度和膀胱功能4個(gè)部分，總分29分，分?jǐn)?shù)越高，提示患者腰椎功能越良好；依據(jù)視覺模擬疼痛量表（VAS）[7]評價(jià)兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的疼痛程度，總分10分，分?jǐn)?shù)越高，提示患者疼痛越劇烈。③炎性因子指標(biāo)。分別采集兩組患者術(shù)后即刻、 48 h的空腹靜脈血約5 mL，3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白介素-4（IL-4）、白介素-17（IL-17）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 經(jīng)比較研究組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較對照組縮短，術(shù)中出血量較對照組減少，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL) 住院時(shí)間(d)對照組 25 82.79±12.37 62.58±8.39 14.58±3.26研究組 25 65.24±11.23 23.14±4.03 6.54±1.03 t值 5.252 21.187 11.758 P值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.2 腰椎功能與疼痛程度 與術(shù)前相比，術(shù)后3個(gè)月兩組患者的ODI、VAS評分均下降，且研究組低于對照組；但兩組患者的JOA評分均上升，且研究組高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者腰椎功能與疼痛程度比較(±s, 分)

表2 兩組患者腰椎功能與疼痛程度比較(±s, 分)

注：與術(shù)前比，*P ＜ 0.05。ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)；JOA：腰痛評分量表；VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù)ODI JOA VAS術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月對照組 25 44.36±3.62 16.89±1.74* 17.26±4.15 21.11±5.02* 5.72±1.36 2.89±0.57*研究組 25 44.24±3.58 12.33±1.25* 17.58±4.22 23.63±4.82* 5.63±1.24 2.03±0.11*t值 0.118 10.642 0.270 2.529 0.245 7.407 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.3 炎癥反應(yīng) 與術(shù)后即刻相比，術(shù)后48 h兩組患者血清IL-17、TNF-α均下降，且研究組低于對照組；但兩組患者的血清IL-4水平均上升，且研究組高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子指標(biāo)比較(±s, pg/mL)

表3 兩組患者炎癥因子指標(biāo)比較(±s, pg/mL)

注：與術(shù)后即刻比，#P ＜ 0.05。IL-4：白介素-4；IL-17：白介素-17；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別 例數(shù)IL-4 IL-17 TNF-α術(shù)后即刻 術(shù)后48 h 術(shù)后即刻 術(shù)后48 h 術(shù)后即刻 術(shù)后48 h對照組 25 29.37±3.11 40.33±1.58# 110.38±15.36 67.45±6.23# 84.39±8.52 51.47±3.50#研究組 25 29.34±3.15 49.85±1.26# 110.34±15.33 40.11±5.24# 84.36±8.57 30.12±2.65#t值 0.034 23.554 0.009 16.792 0.012 24.316 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

3 討論

腰椎間盤突出癥主要是由損傷、腰椎間盤退行性變等所致，好發(fā)于中老年人群，在臨床上表現(xiàn)為腰背痛、坐骨神經(jīng)痛等癥狀，多與腰椎管狹窄合并出現(xiàn)，給患者的日常生活帶來不良影響?；颊甙l(fā)生合并癥后，其治療難度大，風(fēng)險(xiǎn)較高，因此選擇合適的手術(shù)方法對于保障患者生命安全具有重大的臨床意義。傳統(tǒng)全椎板切除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥合并腰椎椎管狹窄癥的常規(guī)術(shù)式，能夠清除病變組織，降低椎管內(nèi)壓，改善患者的預(yù)后，但是給患者造成的傷害較大，且手術(shù)操作比較復(fù)雜，手術(shù)耗時(shí)長，影響患者的術(shù)后恢復(fù)。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與完善，UBE已逐漸被用于腰椎間盤突出癥和腰椎椎管狹窄癥的治療中，對患者的預(yù)后起著重要的作用。田大勝等[8]研究表明，UBE可以提高腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄癥患者的臨床療效，改善患者的腰椎功能，減少患者的腰痛、下肢痛的疼痛程度，減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生。本次研究中，術(shù)后3個(gè)月研究組患者ODI、VAS評分均較對照組下降，但研究組患者JOA評分較對照組升高；研究組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較對照組縮短，且術(shù)中出血量較對照組降低，提示UBE可以縮短腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄癥患者的手術(shù)和住院時(shí)間，減少患者術(shù)中出血量，改善患者的腰椎功能，降低患者的疼痛程度。

研究證實(shí)，血清炎性因子在腰椎間盤退變的發(fā)生發(fā)展中具有至關(guān)重要的作用，TNF-α可以促使患者機(jī)體內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子、神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)生長因子及腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)，促進(jìn)椎間盤血管的生成及神經(jīng)支配，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，促使病情加重；IL-17為促炎因子，其水平升高，提示患者炎癥反應(yīng)加重，患者病情進(jìn)展；IL-4為抗炎因子，其水平降低，提示患者炎癥反應(yīng)加重，患者病情進(jìn)展[9]。UBE可以通過摘除腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄癥患者病變的腰間盤突出組織，切除患者狹窄區(qū)域組織，降低患者體內(nèi)的炎性因子水平，減輕患者機(jī)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)。本次研究中，術(shù)后48 h研究組患者血清IL-17、TNF-α低于對照組，但研究組患者的血清IL-4水平高于對照組，提示UBE可以降低腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄癥患者體內(nèi)的炎性因子水平，減輕炎癥反應(yīng)。

綜上，UBE可以縮短腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄癥患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少患者術(shù)中出血量，改善患者的腰椎功能，降低患者的疼痛程度，減輕患者的炎癥反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用和推廣。